弥漫性间质性肺病诊断思路董文

弥漫性间质性肺病的诊治思路,海南省人民医院董 文,内容,弥漫性间质性肺病概述,弥漫性间质性肺病是一大类疾病，病因超过200余种。临床症状、胸部影像学、肺功能和肺部病理生理改变非常类似。,肺间质由位于肺泡之间的组织所组成。这些组织结构包括：肺泡壁、网状和弹性纤维(结缔组织)、毛细血管网及淋巴管等。肺实质主要是指肺泡上皮和肺泡腔。,基本概念,基本概念,基本概念,Interstitial Lung Disease,Interstitial Lung Disease,内容,ILD的原因-已知原因,环境职业相关的ILD 无机粉尘(矽肺、石棉肺等) 有机粉尘(外源性过敏性肺泡炎) 气体烟雾(二氧化硫等)药物治疗相关的ILD 抗生素及化学药物(呋喃妥因等) 非甾体类抗炎制剂 心血管药物(胺碘酮等) 抗肿瘤药物(博莱霉素等) 违禁药物(海格因等),肺感染相关的ILD 血型播散性肺结核 病毒性肺炎 卡氏肺囊虫感染慢性心脏疾病相关的ILD 左心室衰竭 左至右分流ARDS恢复期癌性淋巴管炎慢性肾功能不全相关的ILD移植物排宿主反应相关的ILD 氧中毒放射线照射,特发性间质性肺炎(IIP)特发性肺间质纤维化(IPF)/寻常型间质性肺炎（UIP）急性间质性肺炎（AIP）脱屑型间质性肺炎（DIP）呼吸性细支气管炎伴间质性肺病（RBILD）非特异性间质性肺炎(NSIP)淋巴细胞性间质性肺炎(LIP)隐原性机化性肺炎(COP)结节病淋巴管平滑肌瘤病(LAM),胶原血管病相关的ILD 类风湿性关节炎(RA) 进行性系统性硬化症(PSS) 系统性红斑狼疮(SLE) 多肌炎和皮肌炎(PMDM) 干燥综合征 混合性结缔组织病(MCTD) 强直性脊椎炎(AS)肺泡充填性疾病 Goodpasture综合征 弥漫性肺泡出血综合征 肺泡蛋白沉积症(PAP) 慢性嗜酸细胞性肺炎(CEP),ILD的原因-原因不明,肺血管炎相关的ILD Wegener肉芽肿 Churg-Strauss综合征 显微镜下多血管炎(MPA) 坏死性结节样肉芽肿病(NSG)淋巴增殖性疾病肺受累 淋巴细胞性间质性肺炎 血管中心性淋巴瘤(淋巴瘤样肉芽肿)遗传性疾病 家族性肺纤维化 结节状硬化病 神经纤维瘤病,肝病相关的ILD 慢性活动性肝炎 原发性胆汁性肝硬化肠道病相关的ILD Whipple病 溃疡性结肠炎 克隆(Crohn)病其他ILD 免疫母细胞性淋巴结病 淀粉样变性 支气管中心性肉芽肿 Langerhans组织细胞增生症(LCH),ILD的原因-原因不明,DPLD/ILD,肉芽肿疾病 结节病、PLCH,胶原血管疾病 (包括血管炎）,吸入因素职业（有机无机）环境（包括家居）气体蒸汽气溶胶爱好鸟宠物,遗传因素家族性IPF结节性硬化神经纤维瘤病代谢储存病,某些特异性疾病肺泡蛋白沉积症（PAP）肺淋巴管平滑肌瘤病慢性嗜酸细胞性肺炎医源性（药物放射）,特发性间质性肺炎（IIP）,感染 *病毒非典型病原体PCP,继发于其他系统疾病 消化、肾脏、循环等,Diffuse Parenchymal Lung Diseases / Interstitial Lung Disease(DPLD / ILD),已知原因：药物、CTD、粉尘、放射 等,肉芽肿性疾病：结节病、外源性过敏性肺炎 等,其他：LAM、PLCH、EP等,特发性间质性肺炎 (IIP),ATS/ERS statement: AJRCCM 2002;165:277,特发性肺纤维化（IPF/UIP）,非特异性间质性肺炎（NSIP）,隐原性机化性肺炎（COP）,淋巴细胞间质性肺炎（LIP）,脱屑型间质性肺炎（DIP）,急性间质性肺炎（AIP）,呼吸性细支气管炎伴间质性肺病（RBILD）,内容,入院情况,女性，83岁主诉：咳嗽、咳痰4月，再发1周既往史： 无特殊体温36.5，脉搏78次/分，呼吸20次/分钟，血压128mmHg/67mmHg，双肺未闻及干湿性罗音。,Case Report 1,血气分析：PH 7.52、二氧化碳分压 30.00 mmHg、氧分压 70.20 mmHg、标准碳酸氢盐 27.30 mmol/L、剩余碱 3.30 mmol/L，C-反应蛋白：58.42 mg/L血常规五分类：白细胞 7.30 10E9/L、N 69 %、血红蛋白 93 g/L、血小板计数 453 10E9/L。血沉：70 mm/h肿瘤标志物正常,Case Report 1,辅助检查,2016-05-09CT,2016-05-09CT,2016-05-18肺穿刺活检结果回报：（左肺）慢性肉芽肿性炎症，考虑结核病。,2016-05-13 CT指引下经皮肺穿刺,入院情况,男性，46岁主诉：咳嗽1个月余既往史： 无特殊查体：无特殊,Case Report 2,血气分析：二氧化碳分压 29.30 mmHg、氧分压 86.70 mmHg，血常规五分类：白细胞 7.29 10E9/L、中性粒细胞百分率 54.4 %纤支镜刷检：见较多纤毛柱状上皮细胞，少量鳞状上皮细胞及少许炎症细胞，未见核异质细胞。抗核双链组合：抗核抗体(IIF法) 弱阳性：核颗粒1:100，ENA多肽12项：抗SSB抗体 阳性，多肿瘤标志物蛋白芯片检测(男12项)：糖链抗原 125 46.66 U/ml,Case Report 2,辅助检查,2015-12-18CT,2015-12-18CT,肺活检病理结果：送检两份标本均见肺组织纤维组织增生，局部可见干酪样坏死，周边可见上皮样细胞及多核巨细胞，伴慢性炎症细胞浸润，抗酸染色阴性。病理诊断：慢性肉芽肿性炎，倾向结核。,入院情况,男性，54岁主诉：咳嗽、气促2个月现病史： 2个月前开始出现咳嗽，干咳为主，伴活动后气促，无畏寒、光过敏，无关节痛、肌肉，门诊查胸部CT示“双肺弥漫间质性病变”，肺功能“肺通气功能大致正常”，给予止咳对症处理，症状无减轻。于2016-12-7日入院,Case Report 3,入院情况,既往史： 20余年前因肠梗阻在琼海市人民医院做手术治疗；对头孢曲松过敏史。吸烟史40余年，每天1包查体：双肺呼吸音粗，双下肺可闻及少量湿啰音,Case Report 3,2016-12-03CT,2016-12-03CT,12-7日血常规：白细胞 3.30 10E9/L、中性粒细胞百分率 67.2 %12-7日血气分析：酸碱度 7.46、二氧化碳分压 28.40 mmHg、氧分压 62.10 mmHg12-8日输血四项：HIV抗体初筛试验 阳性12-8日C-反应蛋白 23.62 mg/L12-9日TBNK淋巴细胞亚群（流式法）：T辅助/诱导细胞百分比 1.1 %、T抑制/毒性细胞百分比 55.5 %、T辅助/T抑制 0.02,Case Report 3,辅助检查,2016-12-12CT,2016-12-12CT,入院情况,女性，61岁主诉：咳嗽、气促2月余，加重1周现病史：患者2月前无明显诱因出现阵发性干咳，伴气促，上三层楼即气促明显，无流涕、咽痛，无发热、胸痛、咯血等不适。近1周来阵发性干咳、气促加重，无发热、胸痛等不适。,Case Report 4,入院情况,既往史：“关节炎”病史10余年，不规律治疗查体：体温36.4，脉搏109次/分，呼吸22次/分，血压105/61mmHg；双肺叩诊清音，双肺可闻及Velcro啰音,Case Report 4,2016-3-17CT,2016-3-17CT,血常规五分类：白细胞 6.17 10E9/L、中性粒细胞百分率 77.3 % 血气分析：酸碱度 7.48、二氧化碳分压 30.00 mmHg、氧分压 90.90 mmHg类风湿因子 113.0 IU/ml类风湿因子三联抗体阳性ENA多肽12项：抗SSA抗体60kD 阳性,Case Report 4,辅助检查,2016-4-25CT,2016-4-25CT,入院情况,男性，59岁主诉：反复气促6月余，加重伴发热、咳痰2天现病史：患者6月余前因“食管癌”行放化疗后出现气促，静息状态下仍感气促，偶有咳嗽，咳少许白色粘痰，气促明显时感胸闷、心悸，曾在中国人民解放军总医院海南分院住院，诊断为“放射性肺炎”，给予甲泼尼龙抗炎、免疫球蛋白及抗感染治疗，患者气促好转，出院后可平地慢步1000米，出院后长期口服甲泼尼龙治疗,Case Report 5,入院情况,既往史： “食管癌”病史11月，曾多次在广州中山大学肿瘤医院住院进行放化疗。6月前“带状疱疹”病史，有输血史。查体：双肺呼吸音粗，双肺可闻及散在干湿性啰音，心率120次/分，心律齐，未闻及杂音,Case Report 5,2016-8-15CT,2016-8-15CT,2016-8-15CT,入院情况,Case Report 6,男性，59岁；务农主诉：干嗽伴活动后气促1年，加重2个月现病史：1年前无明显诱因出现咳嗽，咳少量白色粘液样痰，伴有活动后气促。2个月前患者出现咳嗽加剧，活动后气促较前加重，上2楼觉气促既往史： 无特殊,入院情况,Case Report 6,生命征：T: 36.9，P:21次/分，HR: 87 次/分，BP: 118 / 69 mmHg，意识清。阳性体征：双肺呼吸音粗，双肺可闻及Velcro啰音，右侧明显。心界不大，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹部、四肢（-）。ENA、ANA、ANCA、RF检查无异常,2014-12-24CT,支气管粘膜上皮样化生，其周围平滑肌杂乱生长，其间穿插纤维化，肺实质可见斑片状纤维化，并伴有炎性细胞浸润及纤维母细胞灶，符合普通型间质性肺炎的病理改变。,男性，73岁，东北人，已退休，长期居住于海口,主诉：发热、活动后气促20天，咳嗽3天,2011年9月23日（入院前20天）出现发热，体温最高达39，次日在社区医院查胸片，报告为双肺渗出性病变,先后给予哌拉西林舒巴坦、左氧氟沙星、头孢曲松、头孢替安、亚胺培南等抗感染治疗无好转,我省某三甲医院住院治疗，诊断为社区获得性肺炎,9月29日（1周）：查胸部CT,Case Report 7,2011-9-29 双肺渗出性病变，倾向肺结核,次日（30号）转入传染科，四联抗结核治疗10天仍发热,复查双肺CT提示双肺渗出增加,10-8 双肺渗出性病变较治疗前增多,咳嗽, 气促无好转，且进行性加重，平静状态下亦觉气促,无咳痰，无胸痛、心悸，无夜间阵发性呼吸困难,2011年10月11日就诊于我院呼吸内科,既往有2型糖尿病病史数年，自诉血糖控制可；“小脑萎缩”病史1年。嗜烟史，80包年。,入院查体：体温37.7 脉搏90次/分 呼吸24次/分 血压140/80mmHg，神清，浅表淋巴结未触及肿大，桶状胸，肋间隙增宽，双侧肺呼吸音粗，双肺闻及大量细湿性罗音。,影像学的改变,（10-12床边胸片：双肺渗出，右中上肺实变:结核？）,（10-17床边胸片：双肺渗出较12日明显增多）,头孢吡肟（2.0g, ivgtt q8h）联合多西环素（0.2, ivgtt qd ）,10月19日,10月20日,10月22日,10月27日,治疗经过二有创通气阶段一 （2011年10月19日10月28日）,泰能,两性霉素B脂质体,昏睡状态,利奈唑胺,免疫治疗,昏迷,左心衰,APACHE评分：30，死亡风险：81.24%,嗜麦芽窄食单孢菌,舒普深,磺胺,呼之可挣眼,( 11-7双肺CT：较入院前渗出吸收，右上肺明显，双侧少量胸腔积液),11-19胸片,甲泼尼龙40mg ivgtt q8h,未见明显脓性分泌物及抗感染治疗疗效差停用哌拉西林他唑巴坦,支气管镜检查（2011-11-21）,隆突,左主支气管,右主支气管,右上支气管,右中间支气管,右下支气管,右下肺后基底段行刷检及TBLB活检,我院病理描述为：肺间质纤维增生，慢性炎症细胞浸润，符合间质性肺炎北京协和医院病理科远程会诊: 肺泡管及肺泡内可疏松纤维组织呈肉芽状延伸，考虑为隐源性机化性肺炎。,病理结果,2月27日,出院1月后复诊（1月14日）：甲泼尼龙减至16mg/d，活动耐量较发病前稍下降，平素活动不受影响,入院情况,Case Report 8,男性，24岁；务农主诉：反复咳嗽、咳痰、气促2年既往史：肾结石病史3年，自诉已行体外碎石术查体: 双肺听诊呼吸音粗，双下肺可闻及少许细湿罗音,2016-10-27CT,2016-10-27CT,女性，34岁，书报售货员,主诉：活动后气促伴间断咯血1年,1年前无明显诱因开始出现气促，干重体力活及上3楼后觉气促，休息5分钟左右缓解，偶咳嗽、咳痰及痰中带血丝，未正规诊治。,外院先后用阿米卡星、头孢美唑、左氧、头孢唑肟抗炎治疗无好转，,2010-6-4查查胸部CT,近1月气促伴咯血加重，步行200米气促明显,既往体健，无尘肺接触史，无关节疼痛史，无皮疹及光过敏等病史,Case Report 9,2010-6-4双肺弥漫分布斑点、斑片及絮索状阴影，边缘欠清，右下肺为著，其内见支气管气像，双肺门结构正常，纵膈淋巴结无肿大。,收住入院,入院查体：右肺呼吸音较左侧减弱，下肺明显，余未见特殊。,辅助检查,血常规:WBC9.610E9/L; 中性粒细胞及嗜酸性粒细胞比例正常；HCT0.45; HB149 g/L。肿瘤标志物正常；dsDNA 、ANA、ENA多肽抗体、pANCA 、cANCA、MPO、anti-PR3、anti-GB均正常；RF-IgG正常， RF-IgA140RU/mL; RF-IgG200RU/mL;血气分析：氧分压53mmHg; 二氧化碳分压34 mmHg; 饱和度85.9%;(未吸氧状态)结核抗体阴性；ESR3mm/h;PPD(-); 血ANA9U/L；肝肾功能及免疫球蛋白正常；痰病原学未见异常,支气管炎性改变，TBLB病理考虑炎症性病变，未见肿瘤细胞,纤维支气管镜检查,隆突,左主支气管,左上支气管,右主支气管,右中下叶支气管,右下肺基底段,肺活检病理肺淋巴管平滑肌瘤病，囊泡型,HE染色10,SMA10（+）,肺活检病理异常增生的平滑肌,内容,病史体格检查血清化验（自身免疫学指标）HRCT支气管镜 BALF和TBLB肺功能有创肺活检,诊断方法,病史、体格检查、胸部 X 线检查和肺功能测定,不是 I