糖尿病酮症酸中毒的护理要求

糖尿病性酮症酸中毒护理（Diabetic Keto acidosis，DKA）,广东省中医院大院内分泌科,教学目标,【掌握】,2,3,【熟悉】低血糖、高血糖的处 理和胰岛素笔的使用,【了解】胰岛素使用注意事项,糖尿病酮症酸中毒的护理,一、诊断,起病特点病因发病机理临床表现实验室检查主要诊断依据,1、起病特点,起病急，病情重、变化快多发于I型糖尿病2型糖尿病多在各种感染、急性心梗等应激状态时发生,2、病因,感染：最常见呼吸道、消化道和泌尿道感染治疗不当: 胰岛素使用中断或不适当减量饮食不当其它： 应激、创伤、手术、妊娠、分娩、 急性心梗、脑血管意外等,3、发病机制,主要由于胰岛素明显缺乏及作用不足1)糖利用障碍: 显著升高的血糖、尿糖2)脂肪动员加强: 乙酰乙酸、 羟丁酸和丙酮升高， 超过利用，不断堆积 酮体升高3)蛋白质分解加速:酸性代谢产物增加， PH下降,4、临床表现,早期： 原有的DM症状加重病情进展：明显的乏力、口渴多饮、多尿、体重减轻； 食欲下降，恶心呕吐，少数可有腹痛进一步加重：头晕头痛、反应迟钝， 意识模糊或昏迷严重时：脱水明显，皮肤干燥、眼窝深陷， 呼吸深大、加快，有酮味（似烂苹果味） 休克、血压下降（相对的低体温、面色潮红）,请特别关注：DKA时的脑组织损害,脑功能紊乱和脑水肿 机制糖利用障碍：脑细胞依靠酮氧化，但供能不足酸中毒：对脑细胞功能有抑制作用脱水较重：血容量不足，血压下降影响脑功能DKA时常伴有感染、心梗、心律失常、心衰等循环障碍：引起脑供血、供氧不足,5、实验室检查,尿糖、尿酮体高：强阳性，严重肾功能下降时可减少血糖高：达16-28mmol/l，有时可达55mmol/l；血酮高：强阳性，血清-羟丁酸定量0.5mmol/l以上血PH低：7.27.35；或CO2CP在15-20mmol/l（轻度酸中毒） 7.1-7.2； 或CO2CP在10-15mmol/l （中度酸中毒） 7.1 ； 或CO2CP10mmol/l （重度酸中毒）,其他相关实验室检查,血浆渗透压高：一般可轻度升高， 多在300-330mosm/l， 少数可达350mosm/l，可同时伴有高渗性失水血肌酐和尿素氮高：可轻度升高，多为肾前性血清淀粉酶升高血白细胞升高,11 的成年人DKA合并急性胰腺炎（AP）甘油三酯（TG)l13 mmolL时，可发生高脂血症(HL)性AP,6、主要诊断依据,二、DKA的治疗,（一）补液： 补充失水量， 补充电解质 量和速度： 视失水程度和心功能状态确定,静脉输液治疗要点,目的：扩容，纠正失水，降低血渗透压， 恢复有效血容量。要求：快速建立23条静脉通道。 其中必须用一条静脉通道专门输入 胰岛素，以便于控制剂量。,另一条给予补液：,1、一般先输等渗氯化钠液： 开始时补液速度应较快：在2h内输入10002000ml 补充血容量，改善周围循环和肾功能， 以后根据血压、心率、每小时尿量，必要时根据中心静脉压决定输液量和速度。 第2至第6h输入10002000ml，第一天补液量40005000ml，甚至达8000ml。2、低血压或休克者：可输胶体溶液3、血糖降至14mmolL以下：可开始输入5% GNS或5 GS 防止低血糖发生；利于尽快消除酮体,鼓励病人多饮水,必要时留置胃管；记录每1h尿量, 观察肾功能及出入液量是否平衡。,（二）胰岛素治疗 治疗的关键环节,目的：用胰岛素尽快纠正糖和脂肪代谢紊乱 即降糖、消酮，改善能量代谢。 “三阶段疗法”,胰岛素治疗的三阶段疗法（一）,第一阶段：目前采取小剂量胰岛素静脉法静脉泵 短效胰岛素加入NS 速度： 5u/h滴注 目标：血糖下降速度为4mmol/h左右 要求：1-2H查一次血糖； 2-4h要查一次血K+、Na、CL；血、尿酮体 1）如下降幅度达标，则按此速度和用量继续滴注； 2）如2h后血糖下降幅度小于滴注前的20-30%, 则胰岛素用量可加倍 胰岛素抵抗,三阶段疗法（二）,第二阶段： 起点：血糖降至14mmol/l以下时， 将INS+NS改用INS+5GS或GNS中继续静滴： GS（g）与INS(u)比例为2-4 ：1 目标： 血糖控制在10mmol/l左右 一般在10-12h以内，控制DKA,三阶段疗法（三）,第三阶段：过渡到常规胰岛素治疗条件 1）当病人血糖稳定 2）正常规律进食 3）酮体消失时 疗法： 1)胰岛素改为4次，iH 2)胰岛素泵(皮下),纠正酸中毒： 补碱慎重！1）轻中度DKA：无需补碱2）当PH7.1； 或HCO3-5mmol/l 即CO2CP在4.5-6.7mmol/l（使外周血管扩张和降低心肌收缩力，导致低体温和低血压，并降低胰岛素敏感性） 给予少量 碳酸氢钠（2.5%5： 500ml/24h或3040ml/h，稀释液：以等渗盐水为宜浓度: 可先高后低，不得大于500ml内加氯化钾1.5g； 总量： 每日不宜超过23mmol/kg体重速度：点滴速度不宜过快 一般不超过9.65mmol/h，相当于氯化钾 0.75g/h (1.5g/2h） 切忌静推，不得渗出血管外使用微量注射泵：经中心静脉输注速度： 515 ml/h(6.6520 mmol/h) 如病情需要，可达2040mmol/h，最好有心电监护。,三、良好的护理至关重要,对于糖尿病酮症酸中毒患者，良好护理是治疗的一个重要环节。,要求医护人员： 敏锐的观察能力 娴熟的护理技术操作,严密观察病情,1) 观察体温、脉搏、呼吸、血压等生命体征2) 准确记录每小时出入量，防止严重失水或补液不当（Q2h记录）3) 定时测定血钾、钠、钙、氯，防止电解质紊乱加重4) 观察血糖、尿糖的变化，严防低血糖。 0.5h/次 2h/次5) 观察二氧化碳结合力的变化6) 观察神志、意识等中枢神经功能,有条件者应予心电监护 血钾异常可引起心律失常， 合并急性心梗或冠心病， 易出现心衰等 及时监测并纠正,重症病人护理,置单人房间内，保持病室安静；空气新鲜，必要时给氧；定期病室消毒，防止呼吸道感染及泌尿感染注意保持呼吸道通畅： 痰涎壅盛者或呕吐患者，取侧卧位或平卧位头偏向一侧，以利痰涎和呕吐物流出，并将舌向前拉出勿使后坠阻塞气道，预防肺部感染（吸入性肺炎）基础护理严格无菌操作；备齐急救药品和设备等便于及时抢救,皮肤护理，预防褥疮,勤翻身，勤擦洗，勤换衣 保持皮肤清洁，预防褥疮及皮肤化脓性感染。 年老体胖及炎热季节要注意翻身，擦浴后局部敷爽身粉 。建立床头翻身卡 杜绝褥疮的发生 因一旦发生将加重病情，延长病程，严重者甚至继发感染引起败血症而危及生命。 注意保暖，避免烫伤 用温水泡足，促进足部血液循环，预防足部溃疡或坏疽，且水温不可过高，糖尿病由于周围神经病变，温度感觉减退，易发生烫伤或继发感染。,口腔护理,由于患者机体内糖、脂肪、蛋白质代谢紊乱，抵抗力降低，暂未进食，因而细菌可在口腔内迅速繁殖，易致口腔气味重，进而产生炎症，溃疡等口腔护理保持口腔清洁、湿润，预防口腔呼吸道感染。 勤漱口：中成药,导尿及会阴护理,留置导尿： 重症感染 卧床 神志改变会阴擦洗膀胱冲洗 积极防治感染，控制加重因素,尿失禁，易污湿床单,胰岛素护理治疗,准确执行小剂量胰岛素治疗：使血糖稳步下降 DKA病人末梢循环差，肌注或皮下注射胰岛素效果均不能保证，且剂量不宜随时调整 在病程的第一个24h，均采用持续静滴胰岛素治疗。及时监测血糖：依血糖水平随时调整胰岛素剂量。 当班者应警惕低血糖的发生：心慌、大汗、手抖、饥饿、眩晕、嗜睡，甚至昏迷等症状 应及时报告医生并立即测血糖， 必要时推注高渗糖 低血糖处理流程,对停输液的病人，睡觉前应皮下注射 胰岛素48U，以防止次日清晨出现酮体注射胰岛素时： 观察局部皮肤有无结节及皮肤弹性降低 经常更换注射部位： 防止皮下组织变性萎缩至坏死 胰岛素的吸收,胰岛素注射部位的选择,不同胰岛素注射部位皮下组织厚度、吸收速度、吸收率,14 mm90分钟70%,23 mm60分钟100%,15 mm75分钟85%,手臂 9 mm 75 分钟85%,腹部 14 mm 60分钟 100%,大腿 7 mm 90分钟 70%,胰岛素注射部位的轮换,同一注射部位内的区域轮换每次的注射点应距离3 cm，尽量避免在一个月内重复使用同一个注射点,胰岛素注射的方法,.注射部位皮肤应无感染、损伤、脂肪增生.用酒精消毒注射部位后，待皮肤上的酒精 完全挥发后再进行注射.捏起皮肤，使针头与皮肤呈90度或45度角快速进针,5mm,8mm,12mm,胰岛素注射的方法,捏起皮肤注射,保证皮下注射，避免误入肌肉层,正确捏起皮肤的方法：用拇指和食指捏起皮肤,不正确捏起皮肤的方法：用多个手指捏起皮肤可能会捏起肌肉层,ii,胰岛素使用注意事项,波动性屈光不正,原因：渗透压改变引起血糖急剧升高：近视，患者常有明显视力下降的感觉，血糖越高、病情越急，屈光改变越明显。如不合并晶状体病变时，近视一般多持续10 天到数月。经过治疗血糖显著下降时：远视，表现为看远、看近的视力都下降。由于常常同时存在眼球的调节障碍，视力下降更明显，患者常诉有类似“花眼”的症状，远视的持续时间一般约10天至3周。 患者的近视与远视均可与散光同时存在，且都是可逆性改变，但完全恢复的速度远较其发生时缓慢。注意向患者做好解释工作。,饮食治疗,基本原则： 遵循糖尿病的饮食治疗原则 据患者标准体重及劳动强度 计算每天所需的总热量， 按比例3餐或4餐分配制定食谱。,由于酸中毒病情较重，有厌食、恶心、食欲不振等，为保证患者每天所需的热量，应指导营养师改变进食形式。 昏迷患者：可经胃管内注入流质饮食，流质饮食中应加菜泥或菜汁。当胃管注入不能完成每日总热量时，应增加静脉注中的液体量。 神志清楚者：有咀嚼功能者，应给予高纤维饮食，防止便秘； 肥胖和有高血压的患者：摄入食盐应控制在3g/日 胰岛素注射后，适当时间内进食。 详细观察并记录用药后