20150908PLA2R在特发性膜性肾病诊断中的作用

抗PLA2R抗体在原发性肾小球肾炎的诊断作用,原发性肾小球肾炎简介流行病学致病机制诊断方法血清学检测指标：抗PLA2R抗体,主要内容,膜性肾小球肾炎 分类,原发性MN,抗PLA2R抗体,特发性（查无自身抗体或已知的继发病因）,继发性MN（可参见KDIGO列表）,病原体感染（例如HBV、HCV、梅毒和疟疾）,自身免疫性疾病（例如类风湿性关节炎、干燥综合征和类天疱疮）,癌症,其他疾病（例如镰状细胞贫血、格林-巴利综合征）,药物诱导（例如非甾体类抗炎药，黄金，水银和青霉胺）,原发性膜性肾小球肾炎（primary membranous glomerulonephritis; pMGN），也被称为特发性膜性肾病（idiopathic membranous nephropathy; IMN）是最常见的以肾病综合征（nephritic syndrome；NS）为特点的肾脏疾病。可见于几乎所有的种族和性别，更易出现在40岁以上的男性和白种人患者。,疾病介绍,pMGN是原发性膜性肾病，与继发性膜性肾病不同。继发性膜性肾病是一种感染、药物治疗、滥用、吸毒、胶原病或其他自身免疫病以及肿瘤的继发病（并发症），并可随着潜在疾病的治疗而改善。pMGN是作为一种独立疾病治疗的，尤其是对伴有肾病综合征和高渗性的pMGN。,疾病介绍,约80%的pMGN患者具有肾病综合征；有时胳膊和眼皮出现严重水肿，体重减轻，排尿减少；约20%的pMGN患者具有蛋白尿，但是无其他任何症状。尿沉渣检查常见脂肪粒、滴、管；约50% pMGN患者具有显微镜血尿，蛋白尿与糖尿；约70% pMGN患者在发病初期血压与肾功能正常。,pMGN的临床表现,肾病综合征：由多种病因引起，以肾小球基底膜通透性增加为特征，表现为大量蛋白尿、低蛋白血症、高度水肿、高脂血症的一组临床症候群。,流行病学,国内pMGN发病率约占原发性肾小球疾病的9.9%13.5%，居IgA肾病、系膜增生性肾小球肾炎之后，列第三位。pMGN患者随着蛋白尿的增加肾衰竭发病率及死亡率风险也在不断升高，这种长期风险尤其与血栓和心血管并发症相关。,致病机制,自身免疫反应导致肾小球免疫球蛋白和补体复合物沉积，导致这种反应的抗原主要为M型磷脂酶A2受体（M-type phospholipase A2 receptor, PLA2R），是在成年特发性膜性肾病患者中发现的第一个抗原。,pMGN临床诊断的困惑,如何辨别原发还是继发？如何进行鉴别诊断？,SLE相关肾炎乙肝相关肾炎非膜性肾小球肾炎紫癜性肾小球肾炎,诊断方法,诊断: 肾穿刺 组织学检查 肾脏组织电镜检测 新方法学: 血清学检测 (anti-PLA2R)血清学检测特点：减轻病人痛苦节约时间和成本可定量化,Anti-PLA2R 阳性,pMGN诊断,诊断方法,诊断方法,肾脏穿刺活检是诊断金标准，但也是高风险的创伤性检查手段！,活检确定为膜性肾病,pMN,sMN,排查继发病因,询问病史体格检查实验室检测：血清学、影像学肾脏活检：光镜、免疫荧光、电镜,-,+,激素+烷化剂治疗,治疗原发疾病,治疗方案不同,KDIGO Clinical Practice Guideline for Glomerulonephritis. 2012. ,pMN诊断主要依赖“排除法诊断(exclusion of diagnosis)”,PLA2R结构模式图：N-terminal cysteinerich domain (CysR)， fibronectin type II domain (FNII), 8个 CTLDs, 一个跨膜结构 (TM) intracellular C terminal tail (IC).,N Engl J Med 2009;361:11-21.,PLA2R,PLA2R是在人肾小球足细胞表面表达，参与调节细胞中磷脂酶的结合过程。目前PLA2R主要分为两型（M型与N型），M型PLA2R是自身抗体的主要靶抗原。,抗PLA2R抗体血清学检测,抗PLA2R IgG抗体检测有助于：原发性与继发性膜性肾小球肾炎的鉴别诊断疾病活动性评估制定治疗方案治疗监测,标准化ELISA:- 试剂通用性,- 温育时间短- 30 / 30 / 15 min- 半定量检测 （ratio or index） 或- 定量检测 （5 个标准品, 2 1500 RU/ml）,Anti-PLA2R RC-IIFT（FA 1254-xxxx-50）,Anti-PLA2R ELISA（EA 1254-9601 G）,抗PLA2R抗体检测产品,使用间接免疫荧光法检测抗PLA2R抗体PLA2R 转染细胞,目前，间接免疫荧光（IIFT）是血清学诊断的唯一方法(金标准），该方法适于抗PLA2R抗体的定性与定量分析。,转染细胞,间接免疫荧光法检测抗体,基于重组细胞的间接免疫荧光法（RC-IFT）,含两个基质的生物薄片马赛克:,生物薄片:PLA2R转染HEK细胞对照质粒转染HEK 细胞,抗PLA2R抗体的RC-IFT,基于抗原特异转染细胞的间接免疫荧光法,HEK293 cells,PLA2R-transfected,Anti-PLA2R Recombinant Cell IFT- BIOCHIP Technology -,敏感度: 52%特异性: 100%,Hoxha, Fechner, Stahl et al., Nephrology Dialysis Transplantation: 26(8);2526-32, 2011,Anti-PLA2R Ab - 敏感性和特异性-,PLA2R-Ab,J Am Soc Nephrol 22: 11371143, 2011,检测anti-PLA2R 抗体对IMN鉴别诊断有很重要的意义（国内数据）,敏感度：81.7%； 特异性：89.1%,灵敏度和特异性,Dhnrich, Stahl, Schlumberger et al., Clin Chim Acta 421, 213-218 (2013),Dhnrich, Stahl, Schlumberger et al., Clin Chim Acta 421, 213-218 （2013）,抗PLA2R抗体的疾病特异性,Hoxha, Fechner, Stahl et al., Nephrology Dialysis Transplantation: 26(8);2526-32, 2011,IIFT检测性能,Hoxha, Stahl et al; Kidney Int 2012,对88例膜性肾病患者进行检测采用欧蒙 RC-IFT产品结果:灵敏度：82 % 82%的 MN患者确认为原发性MN 所有的继发性MN患者均未检出抗PLA2R抗体特异性：100%,几乎所有阳性检出率数据均来自于回顾性研究!抗体滴度会随着疾病活动性而发生波动，甚至可能因取样时发生以下事件而检测不出： 自发性缓解 免疫抑制治疗原发性/特发性膜性肾病并非单一的疾病，可能存在多种靶抗原一些患者可能被误判为原发性膜性肾病（实际为继发性）,为什么并非所有的pMN患者均能检出抗PLA2R抗体?,Hoxha, Fechner, Stahl et al., N Engl J Med 363, 496-498 (2010),Anti-PLA2R Ab- 预测疾病预后-,患者