张宏玉国际正常分娩理念

国际正常分娩助产理念,海南医学院 助产学教授张宏玉,主要内容,一、助产基本理念框架： 健康生成论，分娩是生理现象，妊娠不是生病 以产妇及家人为中心（women centered care) 以满足产妇及家人生理及心理需要为服务宗旨二、正常分娩的实践方式的演变(evidence based midwifery 循证的助产实践)：产程的变化，自由体位，等待娩肩，晚断脐，早接触早吸吮,助产学是为正常妇女提供孕期、产时和产后连续性专业健康服务的一门学科，它的核心理念是“以妇女为中心”助产士将正常妇女的妊娠和分娩作为一种自然的生活事件助产服务是在助产士的陪伴下，帮助妇女顺利度过这个特殊时期,一、助产基本理念框架,1.与妇女建立伙伴关系（partnership）2.尊重妇女的个人尊严3. 作妇女的代言人-作胎儿和新生儿的保护者4.关注文化差异性。5.健康促进和预防6.循证医学的能力(EVIDENCE BASED ),助产士的角色与作用,助产士是妇女妊娠、分娩、产后过程中的合作伙伴，负责为孕产妇接产、并为新生儿和婴儿提供服务。这些服务包括预防性的措施、促进生理性自然分娩的措施要及时发现母亲与新生儿的并发症和异常情况、在紧急情况下提供急救服务措施。助产士在健康咨询和健康教育中担任着重要的任务，不仅应当为妇女本人，也应为她的家庭和社区提供服务。这些服务应包括孕期、产前产时、为人父母的准备等方面，并延伸到妇女一般健康、性生活健康及儿科护理。自然分娩，母乳喂养,助产士的核心能力,.中国助产史简介：国立第一助产学校与杨崇瑞校长 2000 年3月卫生部基层卫生和妇幼保健司与 WHO 的合作项目产科服务模式，以“支持、保护和促进自然分娩”为主题正式启动中国妇幼保健协会助产士分会 本科助产教育 母婴友好医院创建,助产发展史,德国是开展助产最古老的欧洲国家之一，助产在19世纪成为独立专业，强调助产士负责正常分娩，产科医生不能单独作正常分娩荷兰被认为是欧洲助产发展的典范。那些处于正常条件的孕产妇，只有接受助产士的服务才能获得免费医疗，从而赋予了助产士独特的专业地位和促进了正常分娩。助产服务作为社区基层卫生服务的重要组成，突出了社区家庭分娩的助产特色服务模式。这种助产管理体系使荷兰的婴儿死亡率和患病率在世界上处于最低水平，,外国助产史,2017-11-11,Kyllike Christensson,100%,50%,20%,% deliveries assisted by a midwife 由助产士协助的分娩比例,Midwives trained with “life saving skills” 接受过专业训练的助产士,MMR 产妇死亡率,1890,1850,100,200,300,400,500,The relationship between maternal mortality and the assistance of professionally trained midwives at birth, Sweden 1850 90产妇死亡率与专业助产士协助的分娩的关系，瑞典 185090,Death per100 000live births每10万活产的死亡数,世界卫生组织的研究报告：助产士是服务于低危产妇正常分娩最适宜人员,新西兰助产士,家庭式的分娩过程,德国助产士Monika发明坐式分娩椅,香港助产士诊所服务,著名助产护理家及其理论思想,Louise Bourgeois（ 15631636）是法国最早从事助产服务的注册助产士。在长达三十多年的助产服务中，她强调耐心、爱心、观察的重要性，要尊重妇女的意愿，不要伤害妇女。Nature should beallowed to work unaided. Nothing should be done to hastenlabour. Repeated manual examination of progress and effortsto widen and moisten the birth canal were to be avoided andthe membranes were not to be broken.,Gail Hart 是美国传统助产士艺术的继承者。于1976年获得美国注册助产士资格。致力于自然没有干涉的家庭分娩研究。对预防肩难产有独特的见解与实践经验,今日助产杂志早期的搌稿人之五。她的著名论文“waiting for shoulders”中，详细分析了“等待至少一次宫缩waiting for a contraction”在预防肩难产中的意义，并强调了手膝俯卧位在处理肩难产中的重要作用。,waiting for a contraction,Gaskin手法,Ina May Gaskin, MA, CPM, PhD(Hon.) 是美国助产士分娩中心的发起人和领导者。自1971年开始，至2011年，她的农村助产分娩中心已经完成了近3000例分娩，获得了令人惊奇的良好母儿结局。她本人亲自完成接产超过1200例。她在全国各地宣传讲课，宣传自然分娩，减少人为干涉。她的一个突出的贡献是发明了处理肩难产的简单实用的方法手膝俯卧位（Gaskin手法，on your four position，四肢着地法）。这是历史上第一个以助产士的名字命名的助产方法。因为她在促进自然分娩，保护母儿健康方面突出的工作业绩，她获得了著名的“ The Right Livelihood Award”奖,“I see my role as being there to help the woman help herself. I dont want her to feel helpless or dependent on me.”The least intervention, the best outcomes,助产格言,To be with women, rather than do.Time is a friend,rather an enemy They treat the women as the key to the solution ,not the key to the problem.,陪伴 耐心爱,中国妇幼保健协会（母婴友好示范医院标准 ）,1、制定并有书面的促进母婴友好服务的政策。2、对医务人员进行母婴友好服务的培训。3、有助产士门诊，孕妇学校，对孕妇及家属进行自然分娩和母乳喂养好处的健康教育。4.促进自然分娩，降低非医疗指证剖宫产率。5. 减少不必要的医疗干预。6尊重产妇隐私，允许产妇自愿选择分娩陪伴者，获得情感支持。7实施分娩陪伴，允许产妇第一产程中走动、自由体位，并可适当饮食。 8使用非药物镇痛。9鼓励对NICU的新生儿实施母乳喂养。10符合爱婴医院要求。参照爱婴医院十条以及相关的指标。,母婴友好分娩机构标准,产程分娩中允许产妇自己选择舒适的体位，提供食物和饮料对HIV，FP等没有歧视对待保护隐私允许产妇自己选择分娩陪伴者没有物理的，语言的，精神的和经济上的歧视和暴力价格适宜可负担的医疗费用，免费的母婴服务部分没有常规的（不恰当的）干预措施非药物的和药物的镇痛服务产后母子皮肤与皮肤直接接触,二、正常分娩实践方式的演变,母婴状况良好,胎儿以枕先露分娩,产程自发开始至分娩全程低危,妊娠37-41+6周,WHO正常分娩的定义,(一)临产诊断新标准,目前应用的临产诊断标准,妇产科学第8版,产妇感觉疼痛的规律的子宫收缩至少10min一次或更频繁,宫颈完全消退宫颈未消退之前不能诊断临产程开始,临产诊断新标准,宫口开大3CM或更大（潜伏期 =未临产）,胎膜破裂（不管是否有宫缩）一个常见的问题：破水后算正常临产？还是异常胎膜早破？,诊断产程开始的“金标准”是宫颈容受和扩张的进行性变化宫颈容受之前，不应该诊断产程开始只有当宫颈容受良好后才开始进一步扩张,临产之前：宫颈要经历成熟/退缩/移位三个阶段,(产科手术学 2009 人民卫生出版社）,临产诊断新标准,宫颈完全容受是临产标准之一,临产诊断新标准,ALSO课程产程处理,第一产程进展缓慢不应作为剖宫产指征,产程时限研究新进展,专家共识中华妇产科杂志2014第7期,(二) 活跃期的判断标准变化,诊断第二产程标准宫颈完全扩张自发用力,2014年第7期,专家共识,产程时限研究新进展,关注和采纳正常产程和产程异常的新标准,以宫口扩张6cm作为活跃期标志,产程时限研究新进展,专家共识中华妇产科杂志2014第7期,WHO的产程图-4cm开始画,警戒线后4小时-行动线（人工破膜，如果宫缩乏力，排除头盆不称用缩宫素, 6小时内宫口没有开全-警戒线,评估指标：活跃期后12小时内分娩比例-,三、产程中应用自由体位,产程管理新观点,平卧位有害的应当避免的体位,半坐后仰体位和平卧位（腿放在支架上或不放在支架上）均可能造成母体大血管受压减少子宫血运增加胎儿宫内缺氧并使子宫收缩无力妨碍胎儿正常旋转下降,自由采取卧、走、坐、立、跪趴、蹲、曼舞等姿势，选择自己感到舒适，并能缓解疼痛的体位，而不是静卧在床,自由体位=非平卧位（no supine position,自由体位应用,推荐自由体位在产程的应用,不活动增加难产-走动和缩宫素一样有效,LDR病房,四、人性化家庭化氛围的营造,有厕所和卫生间的产房,4. The health facility practises and enables rooming-in for all women to allow mothers and babies to remain together 24 h a day. (86.57) 有足够的母婴同室房间保证母婴24小时在一起5. The health facility has a labour and childbirth area or room with a functional, clean and accessible bathroom or shower room and toilet for use only by women in labour. (88.94) 60 待产和分娩房间内有专供产妇分娩过程中使用的厕所和卫生间，满足沐浴和入厕需要6. A facility offering surgical services has an adequately equipped operating theatre located close to and easily accessible from the labour and childbirth areas. (88.84) 有手术室临近产房7. The facility has a dedicated recovery room or area for care of women with complications. (86.54)有并发症的产妇有专门的产后恢复房间 8. The health facility has a dedicated ward for admitting sick and unstable small babies. (86.37)有专门的房间收治患病的和小婴儿,人性化家庭化氛围的营造,导乐陪伴分娩已经成为全球分娩标准,产程管理新观点,导乐陪伴分娩成为国际共识,导乐陪伴分娩成为服务标准,导乐的基本要素：有爱心的人员，给予关爱,五、倡导产程中应用非药物镇痛方法,产程管理新观点,非药物镇痛方法,非药物性镇痛的方法,不限制饮食自由体位音乐冥想自我催眠黄豆袋应用分娩球、分娩凳的应用拉马泽呼吸减痛香薰、按摩水疗,生物物理方法,1经皮电神经刺激：导乐仪2穴位注水方法 3.耳穴贴压法方法，针灸，按摩4.水中待产与水中分娩,六、第二产程用力方式,产程管理新观点,温柔的呼吸，宫缩来了先吸气！-,不要在产妇不想用力的时候就强行指导产妇用力,倡导/支持自发用力,晚用力：二程的主动期用力科学有效,第四,第二产程用力新观点,晚点用力,（）用力时机晚点用力，阴道口摸到胎头，忍不住的时候再用力第二产程的被动期：宫口开全后产妇不想用力（不要在这个时候指导产妇用力）第二产程的主动期： 宫口开全，胎头下降到盆底，产妇自主用力，胎头可见,放松的呼吸第二产程的温柔用力方式,宫缩初起时，先不要用力，而是吸气鼻子吸气嘴吐气，发出FF， 越长越好（相当于吹蜡烛）在吐气的时候你会感觉到膈肌在下降（这相当于开始用力了）发现不由自主的沉闷的声音（不自主用力，象狗在低声咆哮一样）开大嘴巴，由高到低发哈,练习,宫缩要来了， 妈妈，不要急着用力，先吸气产道在打开， 在伸展， 宝 宝会沿着产道滑下来， 妈妈， 开始用鼻子吸气， 腹部隆起， 然后慢慢的嘴巴吐气，发FF的声音， 越长越好,七、保护会阴的技术无伤害原则,坚决拒绝任何人任何时候任何方式 腹部加压娩出胎儿,routine enemas （常规的灌肠）and pubic or perineal shaving before vaginal birth(剃毛）; fundal pressure to facilitate the second stage of labour(第二产程利用腹部加压娩出胎儿）; augmentation of labour with oxytocin before confirmation of delayed labour（没有指征就用缩宫素加速产程）; 没有指征的会阴切开episiotomy (unless indicated); 子宫填塞uterine packing to control bleeding (unless indicated); instrumental vaginal childbirth (unless indicated)没有指征的阴道助产;没有指征的剖宫产 caesarean section (unless indicated) and常规的进行新生儿气管内吸引suctioning of a newborn (unless indicated); immediate bathing of the baby产后立即进行的新生儿沐浴, keeping well babies in the nursery away from the mother母婴分离, advertising and promotion of breastfeeding substitutes and bottle-feeding鼓励和倡导奶瓶喂养, and applying substances to the cord在脐带上涂任何物品（包裹和涂用任何药品或其它物品,避免应用有害的措施,保护会阴的技术,控制胎头（不是压迫会阴组织）不管在什么体位用柔软的手掌轻轻的扶持胎头（不是手指，不要用手指挤压揉捏胎头）配合产妇（与产妇良好主动的配合不要让产妇配合你）不要人为扩张宫颈、阴道、会阴（一次也不要，转一圈就水肿明显）蹲位、坐位容易会阴水肿，俯卧和侧卧有利于血液循环,坚决拒绝加腹压！要有记录！,无保护接产（hand off),侧卧位接产,产妇双腿自然位置并拢，也可抬高给予支持-不妨碍胎儿娩出弯腰驼背-弯成C型，容易用力（自然本能不要后仰）,俯卧位接产,跪趴在床上，垫子上，站地上趴在 支持物上面铺巾不是必须的，清洁接产（ clean delivery),接产操作：着冠了哈气，长哈-,配合产妇，让产妇放松_ -手松开，脸部放松，身体放松-张大嘴巴！,接产：慢慢的娩肩,娩肩时更容易裂伤：自然的娩肩而不是牵拉娩肩，让宫缩推动肩娩出！注意胎肩可向不同的方向旋转头娩出后评估：脸色，囟门有搏动，颈动脉的搏动一般头到肩的时间在分左右，有少数会超过分钟（次宫缩），甚至有超过8分！必要时启动肩难产但不能过急过快的牵拉！手托枕后骨与脊柱方向一致慢慢托出胎体（手不要抓握环绕胎体和腹部肢体骨折，肝脾损伤）有的臀部也很大，顺势慢慢娩出（不要拉太快！）,等待娩肩:基本助产原则,Indeed, waiting for a contraction after the head in all vaginal deliveries has been shown to markedly reduce shoulder dystocia incidence, as well be clinically beneficial for the fetus.252927. Hart G. Waiting for shoulders. Midwifery Today. 1997:3234.