流感赵连三华西医院

流行性感冒Influenza,四川大学华西医院感染病中心 赵连三,雅安市人民医院 李民,流行性感冒（influenza）简称流感，是一种由流感病毒所致的急性发热性呼吸道传染病；通过飞沫传播，具有高度传染性，几乎每年都会在世界某个地区爆发流行。 临床特点为起病急，病程短，有高热、头痛、乏力等显著的全身中毒症状，但呼吸道症状相对较轻。,流感是一种古老的呼吸道传染病。早在公元前412年，希波克拉底就在医学典籍中记述了与流感临床特点颇为类似的呼吸道疫病流行。,流感病毒（influenza virus）属于正粘病毒科（Orthomyxoviridae）。 1933年，Smith等人从雪貂体内分离出甲型流感病毒，确定了流感的病原体。,流感的病原学,1982年，我国学者郭元吉等分离出猪的丙型流感病毒。,流感病毒是RNA病毒,由包膜和核壳体构成。 病毒颗粒的包膜表面有两种形态不一的糖蛋白突起: HA、NA； 即血凝素和神经氨酸酶。,它们在流感病毒的感染、复制、及扩散、传播、变异机制中，发挥重要的作用。,根据病毒核蛋白和膜基质蛋白抗原性不同，将流感病毒分为甲（A）、乙（B）、丙（C）三型。 按照HA和NA抗原的不同，又将同型病毒分为若干亚型。 以甲型流感病毒威胁性最大，可感染人类及不同种类的动物，包括鸟、马、猪及海洋哺乳动物；而乙型及丙型流感病毒则主要是人类流感的致病原。,流感病毒的分型,流感病毒对干燥、紫外线照射、乙醚、甲醛等常用消毒剂都很敏感，对高温抵抗力弱，加热到56数分钟后即丧失致病性，1001分钟即被灭活。 在温度低的环境下，病毒较为稳定，在4能存活1个多月。,流感病毒的抵抗力,通过其表面的HA，甲、乙型流感病毒与细胞表面包含唾液酸的受体相互作用，从而附着并穿入易感细胞。 病毒基因的转录和复制发生在宿主细胞核内。子代病毒RNA转移到细胞质后，与新合成的病毒蛋白共同装配成核壳体，以出芽方式从细胞膜释放出子代病毒颗粒。,流感病毒的复制,流感病毒很容易变异，基因组自发的点突变聚集到一定程度时，即引起HA和NA抗原漂移（Antigenic drift）。这种在较小程度上发生的基因变异，每年或每几年频繁发生。 若两种不同亚型毒株感染细胞，使其基因组发生重组，则可引起抗原位移（Antigenic shift），导致新血清型的出现。,流感病毒的变异,HA及NA的各自变异不断组合成新的变异株，足够大的变异使人群中对原有流行株所建立的免疫屏障不再能发挥有效的保护作用。 当人群充分易感时，变异株的攻击就引起疫情爆发，这是导致流感大流行反复发生的重要原因。 显著的变异主要发生于甲型流感病毒，乙型流感病毒则少见得多，而丙型流感病毒一般不发生。,流行特征： 突然发病、传播迅速、流行广泛、发病率高、流行过程短，大都出现于冬季。 乙型流感常引起中等流行，或局部地区和群体的小流行。 丙型流感一般不引起流行，主要为散发，侵犯婴幼儿。,流感的流行病学,1918年大流行时的临时医院,流感病毒对人类威胁的严重性主要取决于其流行的规模。 甲型流感病毒常常造成暴发流行或大流行，故危害更大，流感的世界性大流行已经发生多次，均是甲型流感病毒感染引起。,20世纪发生的人类流感大流行,传染源 主要为急性期病人、及隐性感染者。 自潜伏期末到发病后3天，从患者口鼻排出大量病毒，排毒时间可长达病后7天；以病初23天传染性最强。 在流行期间，隐性感染和轻型患者人数众多，体内虽有病毒增殖，但无明显症状而不易发现，是对公共卫生威胁最大的传染源。,以飞沫传播为主。 病毒存在于病人或隐性感染者的呼吸道分泌物中，通过谈话、咳嗽或打喷嚏等，以飞沫或气溶胶形式散播于空气中，易感者吸入后即受染。 因此，流感传播速度极快，流行状况与人口密集程度相关。 病毒污染饮食、餐具、毛巾等间接传播的可能性也存在。,传播途径,流感病毒极易变异，感染后免疫保护维持的时间不长； 而且，流感病毒的三个型别之间、以及同型病毒的亚型之间均无交叉免疫； 所以，人群对流感病毒普遍易感。,流感的易感人群,流感病毒致病的主要机理是病毒复制引起的细胞损伤及死亡。 此外，甲、乙型流感病毒还可以诱导受感染的细胞发生凋亡。,发病机制与病理解剖,流感病毒可感染呼吸道的所有各类细胞，并能在内复制。呼吸道分泌物中的病毒量与疾病严重程度有关。 外周血白细胞亦可感染流感病毒，导致趋化性、吞噬作用、及增殖能力的缺陷，使流感患者继发细菌感染；继发感染的细菌又进一步增强病毒的复制。,单纯型急性流感病人的喉、气管、支气管存在广泛的炎症病变、粘膜损伤和水肿、纤毛细胞脱落。甚至支气管粘膜上皮广泛脱落，深及基底层细胞。病变累及气道越远端，组织的病理反应就越显著。 通过上呼吸道感染播散或经直接吸入到达肺泡，流感病毒可引起原发性病毒性肺炎。,流感病毒感染后可以激发机体的免疫保护反应。 感染2周内即可产生针对HA的IgM、IgA、IgG抗体。 它们可以阻断流感病毒对宿主细胞的吸附和穿入，故有中和病毒、阻止感染的作用。,流感的潜伏期约13天，最短仅数小时。起病急骤，可分为不同的临床类型： 单纯型 肺炎型 胃肠型 中毒型,流感的临床表现,最常见，以发热、全身中毒症状为主。高热3940，持续3天；伴畏寒或寒战、头痛、关节痛、肌痛、全身不适、及纳差等。中毒症状的严重程度与体温高低有关。轻症者类似普通感冒而易被忽视。 也可有畏光、流泪、及动眼时疼痛、及鼻塞、流涕、咽痛、口腔粘膜疱疹，声嘶等，咳嗽可并不显著。 患者呈急性热病容、眼结膜轻度充血、咽部充血，肺部听诊多为（）。 退热后全身症状逐渐好转，但病后感软弱倦怠，往往2周后才能完全康复。,单纯型流感,婴幼儿患流感时，炎症易波及整个呼吸道和肺部，病情较严重；可因严重的喉、气管、支气管炎伴粘稠痰液，而发生哮喘性细支气管炎，甚至呼吸道梗阻征象。 老年流感患者出现肌痛及头痛较少，但肺部并发症发病率更高。,可由单纯型转为肺炎型，或直接表现为肺炎型，系因流感病毒感染自上呼吸道向下呼吸道蔓延引起。病程长达34周。病死率高，50。 流感肺炎型容易发生于有潜在的肺部及心脏疾病患者、孕妇、婴幼儿及老年人、或免疫缺陷者。 患者高热持续不退，迅速出现呼吸困难、紫绀、剧咳、有少量泡沫痰或泡沫粘液痰、或痰中带血。 胸片见肺部双侧呈散在性絮状阴影，由肺门向四周扩散。,流感肺炎型,胃肠型 患者多为儿童，以恶心、呕吐、腹泻、腹痛为主要症状，一般2-3日即可恢复。 中毒型 极少见。 病毒侵入神经系统，引起病毒性脑炎的表现，如高热、昏迷，谵妄，抽搐等，并出现脑膜刺激征，脑脊液细胞数可轻度增加。,外周血象 急性期外周血白细胞总数减少，淋巴细胞数相对增加。 合并细菌感染时，白细胞总数和中性粒细胞比例增高。,实验室检查,病原学检查 主要用于流行病学研究，包括：取患者鼻咽部拭子，涂片检测流感病毒抗原、PCR技术检测病毒基因，及培养分离病毒； 或取急性期及病后3-4周的双份血清测定特异性抗体，若滴度有4倍以上增长，则有诊断意义。,继发细菌感染性肺炎，或病毒/细菌混合感染性肺炎。 表现为以流感起病，2-3天后病情加重。 患者体温较前更高，可伴寒战，全身中毒症状更著，咳嗽加剧，咯脓痰，肺部满布罗音，白细胞数和中性粒细胞比例显著增高。 痰培养可检出病原菌。,流感的并发症,Reye综合征 病因不明，主要发生于2-16岁的患儿，是流感的肝脏及中枢神经系统并发症，出现脑水肿和缺氧性神经细胞退行性变，肝细胞脂肪变性。 患者在流感热退数日后出现恶心、呕吐，继而出现嗜睡、昏迷、惊厥等神经系统症状。 脑脊液压力升高、细胞数正常、肝脏肿大而无明显黄疸、肝功能轻度损害、血氨增高。,在流行期间，流感诊断较易。若在短期内大批出现有发热伴上呼吸道感染症状的患者，尤其是发生在同一群体内，且并无明显的年龄分布限制，则应考虑流感的可能。诊断可依据： 流感接触史； 典型的临床症状和体征； 实验室检查。,流感的诊断,普通感冒或上呼吸道感染 症状一般较轻，发热程度不高或不发热，无明显中毒症状。 不过，“重症感冒”患者临床表现颇重，高热伴全身中毒症状；但重感病例多孤立出现，可与流感流行相鉴别。,流感的鉴别诊断,非典型性肺炎 由病毒、支原体、或衣原体等感染所引起的肺间质炎症；通常传染性弱，起病缓，病程较迁延，约2-6周。 咳嗽等呼吸道刺激症状较著，而全身症状则一般不重。 胸片检查可见肺部斑片状或网状阴影，白细胞总数不增高。,传染性非典型肺炎（ SARS， sudden acute respiratory syndrome）,由冠状病毒感染所致，传染性强，易流行；有高热、显著的全身中毒症状。 SARS患者存在明显的呼吸困难，重者可死于呼吸衰竭，确诊有赖于病原学检查。,流行性脑脊髓膜炎（流脑） 由脑膜炎球菌引起的化脓性脑膜炎。冬春季多见，好发于儿童；其早期症状与流感相似，例如突然高热及头身痛等。 但流脑患者头痛剧烈得多，有项强等脑膜刺激症状，血象显示中性白细胞数升高；脑脊液混浊，压力增高，细胞数增多，以中性白细胞为主。,单纯型流感一般预后良好；但老幼体弱患者，尤其有并发症者，仍有可能导致严重后果。在1918年的世界性大流行期间，死亡人数超过二千万以上。,流感的预后,【治疗】流感的治疗原则以对症支持为主，对甲型流感可以早期试用抗病毒药物。,一般治疗 呼吸道隔离1周，或至主要症状消失。 宜卧床休息，饮食易消化，保持鼻咽及口腔清洁，预防并发症。一般不用抗生素。 对发热头痛者应对症治疗；但不宜使用含有阿斯匹林的退热药，尤其16岁以下患者。因为阿斯匹林可能与Reye综合征的发生有关。,抗病毒治疗 金刚烷胺和金刚乙胺对甲型流感有效（但约有30毒株耐药 ）；对乙、丙型流感无效。 剂量为每日100mg口服b.i.d.x 5天；可在12天内减轻发热等全身中毒症状，缓解呼吸道症状。,老年人剂量应减半。肾功能不全患者的剂量须调整：金刚脘胺的剂量在肌酐清除率50 mlmin时酌量减少，并密切观察其不良反应，必要时应停药。肌酐清除率10 ml/min时，减为l00 mgd。 副作用一般较轻，有神经质、焦虑、注意力不集中和轻微头痛等，也可有恶心和呕吐胃肠道反应。停药后大多可迅速消失。,奥司他韦（达菲） 对甲、乙型流感病毒均有很好作用，耐药发生率低。 成人75 mg，每天2次，连服5天，应在症状出现2天内开始用药。儿童减量，1岁以下儿童不推荐使用。 奥司他韦不良反应少，一般为恶心、呕吐等，也有报道腹痛、头痛、头晕、失眠、咳嗽、乏力者。 对肌酐清除率 30mlmin的病例，应将奥司他韦减量至75 mg，每天1次。,继发性细菌感染的治疗 根据送检标本（如痰液）细菌培养和药敏试验结果，选择有效的抗菌药物。,急性期患者应予呼吸道隔离，以控制传染源。 流行期间应避免到人群密集的公共场合；发生大流行时，应控制大型集会活动，以切断传播途径。 由于人群普遍易感，所以，疫苗接种是预防流感的有效措施。分为减毒活疫苗及灭活疫苗两种。,流感的预防,流感病毒易于变异。 必须在全面掌握流感疫情的基础上，每年对可能流行的病毒株及时进行预测，然后针对可能流行的病毒株型别研制生产出相应的流感疫苗。,WHO在全球设立110个流感监测哨点，形成全球性监控网，每周公开发布流感疫情通报。,每年，WHO根据当年和历年的全球流感流行监测报告，预测来年全球各地区流感流行的可能优势株，建议流感疫苗的毒株选择。 生产的流感疫苗涵盖两个甲型株、一个乙型株的抗原成分。鉴于丙型流感临床表现轻微，故目前研制的流感疫苗并不包括针对丙型流感的成分。 当疫苗与流行中的病毒抗原性相似时，预防效果达7090。,年龄在6个月以上者 都可以考虑接种流感疫苗,年龄在6个月以上者都可以考虑接种流感疫苗。重点推荐对象是： 60岁以上老人、小学生和托幼机构儿童、医务工作者（特别是一线人员）、慢性病患者和体弱多病者。 旅游、服务行业人员，公交司乘人员和经常出差人员也建议接种。以下人群禁止接种流感疫苗： 怀孕3个月以内的孕妇、急性发热性疾病患者、慢性病发作期、格林巴利综合症患者、严重过敏体质者。,目前在我国使用的流感疫苗有三种：全病毒灭活疫苗、裂解疫苗和亚单位疫苗。每