围手术期血压控制

围手术期血压控制,一、围手术期定义,围手术期是围绕手术的一个全过程，从病人决定接受手术治疗开始，到手术治疗直至基本康复 ，包含手术前、手术中及手术后的一段时间，具体是指从确定手术治疗时起，直到与这次手术有关的治疗基本结束为止，时间约在术前57天至术后712天。,高血压的诊断和分级,理想血压：收缩压（SBP）120 mmHg,舒张压(DBP)80 mmHg；正常血压：SBP130 mmHg,DBP85 mmHg;正常高限：SBP130-139 mmHg,DBP85-89 mmHg;1级高血压：SBP140-159 mmHg,DBP90-99 mmHg(亚组：临界高血压SBP140-149 mmHg,DBP 90-94 mmHg);2级高血压：SBP160-179 mmHg,DBP100-109 mmHg;3级高血压：SBP180,DBP110 mmHg;单纯收缩期高血压SBP140 mmHg,DBP90 mmHg(亚组：临界收缩期高血压SBP140-149 mmHg,DBP90 mmHg)。当SBP和DBP分属于不同分级时，以较高的级别作为标准。,二、术前控制,7版外科学P128高血压者应继续服用降压药物，避免戒断综合征。血压在160/100mmHg以下，可不必作特殊准备。血压过高者（180/100mmHg），术前应选用合适的降血压药物，使血压平稳在一定水平，但不要求降至正常后才做手术。对原有高血压病史，进入手术室血压急骤升高者，应与麻醉师共同处理，根据病情和手术性质，抉择实施或延期手术。,血压多高考虑推迟或取消手术,尚无统一指南Dix与Howell的调查：大多数医师认为血压160/90100mmHg应推迟或取消麻醉与择期手术，尤其伴并存临床情况者择期手术血压180/100110mmHg术晨到手术室血压180/110mmHg者，如血压200/100mmHg无脑、心血管症状，可用药使血压降至允许水平再诱导；如血压200/110mmHg，应推迟手术急诊手术血压180/110mmHg，如推迟手术给病人带来的风险超过高血压，可在严密监测下维持血压140/90mmHg左右为宜,降压目标,对病人情绪和病情稳定血压仍高于正常符合WHO/ISH原发性高血压诊断标准和既往有高血压病史的病人，术前给予适当的降压处理对预防手术过程中的血压剧烈波动及心肺血管意外十分重要，其降压目标为降至正常或“理想”水平。即对于中、青年患者或合并糖尿病的患者，血压降至135/85mmHg或正常范围内；对60岁的老年患者将血压降至140/90mmHg以下。其降压的速度和方法应该依据病人的基本情况、心、脑、肾等主要器官功能情况、手术的急缓选择合理的降压措施，但切忌造成血压剧烈下降，除非合并高血压危象、高血压脑病、急进性高血压、急性左心衰竭等高血压急症或术中出现严重的高血压一般不主张静脉应用降压药物。,高血压药物治疗的原则,目前WHO和ISH推荐的抗高血压药有6大类，即 利尿剂、受体阻断剂、钙拮抗剂、血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）、血管紧张素受体拮抗剂（ARB）和1受体阻断剂，应依据病人和合并症不同情况选择相应的药物。目前抗高血压药的应用原则如下：对1、2级高血压，任何药物开始治疗时应从小剂量开始，以减少副作用。尽量应用每日一次，作用持续24小时的长效药物。合理选择联合用药以达到最大的降压效应、最少的副作用，一般情况下宁可联合应用非同类的第二个药物，而不增加第一药物的剂量。对手术需要空腹即必须停用口服药物的病人尽量避免选择受体阻断剂，因此类药物易引起停药综合征。,二、术中控制,主要由麻醉师负责。,三、术后,高血压低血压,血压剧烈升高的常见原因,病人情绪紧张拔管后、全麻苏醒后躁动术后疼痛高碳酸血症、低温寒战、输液过量及缺氧处理首先是去除病因,围手术期高血压的常见治疗药物,硝普钠,是高血压危象早期的首选药物，为短效静脉降压药物。其亚硝基基团分解产生NO，引起血管扩张，可同时扩张动脉及静脉。立即起效，停止滴注后，作用仅维持3-5分钟，不良反应轻微。用法：泵注：25/50mg硝普钠+50ml5%GS，起始速度1ml/h，后可调整为3-5ml/h。静脉滴注：25mg硝普钠+250ml5%GS静滴，速度：8-12滴/分。需注意的是不管泵注还是静脉滴注，均需精密控制用药速度，注意避光。颅内高压慎用。,硝酸甘油,对于原有心力衰竭基础或者出现急性心梗的高血压危象患者最为适用。可同时扩张冠脉、静脉及大动脉，对小动脉扩张作用不及硝普钠。硝酸甘油短期应用效果好，长时间使用会产生耐药，对于难控制的高血压危象，可以采用硝酸甘油和硝普纳交替泵注。用法：泵注：10mg硝酸甘油+50ml5%GS，起始速度1ml/h，后可调整至3-5ml/h。,呋塞咪（速尿）,适用于体液过多的高血压性急性左心功能不全的高血压危象，降压作用快而强，减轻心脏前、后负荷，过量使用导致低血钾及低血压。需注意的是早期除存在充血性心衰或体液容量负荷过量的患者，不使用强力利尿剂。高血压急症的患者存在交感神经兴奋及RAS系统过度激活。外周血管阻力增高明显，体内容量循环不足，使用利尿剂存在低血压及灌注不足风险。用法：40-120mg速尿+5%GS10ml静推。,乌拉地尔（亚宁定）,用于治疗高血压危象（如血压急剧升高），重度和极重度高血压以及难治性高血压； 用于控制围手术期高血压。用法：先缓慢静注10-50mg，监测血压变化。效果在5分钟内显示后维持降压效果：100mg稀释成50ml（NS，5-10%GS，5%果糖均可），最大药物浓度为4mg/ml，初始输入速度为2mg/min，维持给药9mg/h，若将250mg乌拉地尔溶解在500ml液体里则1mg乌拉地尔相当于44滴或2.2ml输入液。250mg（50ml）泵入1.2ml/h(100ug/min)，100mg+500ml液体泵入1ml/min(200ug/min)。,地尔硫卓（合贝爽）,室上性心动过速；手术时异常高血压的急救处置；高血压急症；不稳定性心绞痛。将10mg或50mg用5ml以上的NS或GS溶解，高血压急症:5-15ug/kg/min静脉点滴，当血压降至目标值后，边监测边调整速度。,拉贝洛尔,用于高血压危象合并妊娠或肾功能不全患者。因其降低RAS系统活性，可改善肾功能。5%以原型经肾脏排出，适用于肾功能减退者。且具有及双重阻抗作用，在降低外周血管阻力的同时没有反射性心动过速的缺点。用法：静推：拉贝洛尔25-50mg+10%GS20ml，5-10分钟推完。静滴：10%GS100ml+拉贝洛尔100mg，0.5-1.5小时滴完，可根据血压调整。,酚妥拉明,为非选择性受体阻滞剂，适用于嗜铬细胞瘤引起的高血压危象以及肾上腺素等拟交感药物过量所致高血压危象。具有血管舒张作用，作用温和，维持时间短暂。用法：20mg酚妥拉明+5%GS250ml滴速起始25滴/分，根据血压调整。,可乐定,中枢交感神经抑制剂，激动外周交感神经2受体，减少末梢神经去甲肾上腺素的释放，可降低外周血管和肾血管阻力，减慢心率，降低血压。该药2分钟起效，对中重度高血压患者有效率高。具有中枢抑制作用，可致患者嗜睡，急性脑脑卒中患者慎用。用法：口服首剂0.2mg，继以每小时0.1mg，直到舒张压控制或总量达0.7mg，然后用维持剂量。,尼卡地平,为双氢吡啶类钙通道阻滞剂，具有扩张外周血管、冠状动脉、肾小动脉及脑动脉的作用，对心脏抑制作用弱。主要用于合并脑血管疾病的高血压急症。扩张血管的同时，减轻脑血管痉挛，有效改善脑血流，避免颅内出血。急性期脑水肿及颅内压升高时禁用，避免脑疝的形成。用法：静脉滴注：0.9%NS或5%GS100ml+尼卡地平12ml滴速：6-10滴/分，可根据血压调整。,血压下降的常见原因,降压药用量过大大量出血体位性低血压嗜铬细胞瘤术后（扩容不足）神经反射性低血压肾上腺皮质机能衰竭,多巴胺,适用于心肌梗死、创伤、内毒素败血症、心脏手术、肾功能衰竭、充血性心力衰竭等引起的休克综合征；补充血容量后休克仍不能纠正者，尤其有少尿及周围血管阻力正常或较低的休克。由于本品可增加心排血量，也用于洋地黄和利尿剂无效的心功能不全。(Kg3)mg加NS至50ml泵入，1ml/h相当于1ug/Kg/min，如：体重60Kg的患者，用量为：5ug/Kg/min，180mg+NS32ml泵入，5ml/h，60mg+5%GS500mlivdrip1ml/min(2ug/Kg/min)，500mg（原液）泵入1ml/hr约等于2.8ug/kg/min(60kg)。,去甲肾上腺素（正肾素）,(Kg0.3)mg加NS至50ml泵入，1ml/h相当于0.1ug/Kg/min，如：体重60Kg的患者，用量为：0.5ug/Kg/min，18mg+NS41ml泵入，5ml/h，常用剂量