产血出血指南的解读

产后出血指南的解读,马俊华,指胎儿经阴道娩出后24小时内阴道出血量超过500ml者,剖宫产达到1000ml,概念,产后出血是分娩期严重并发症，是我国目前孕产妇死亡的首常用的估计出血量的方法有：（）称重法或积法；（）监测生命体征、尿量和精神状态；（）休克指数法，休克指数心率收缩压（ ），见；（）血红蛋白水平测定，血红蛋白每下降 ，出血量为 。但是在产后出血早期，由于血液浓缩，血红蛋白值常不能准确反映实际出血量。值得注意的是，出血速度也是反映病情轻重的重要指标。重症产后出血情况包括：出血速度要原因。发生率：约占分娩总数的2%3%。预后与失血量、产妇体质、失血速度有关。,【病因】,1、子宫收缩乏力：最常见2、胎盘因素胎盘剥离不全胎盘剥离后滞留胎盘嵌顿胎盘粘连3、软产道裂伤4、凝血功能障碍,产后出血的高危因素,所有孕产妇都有发生产后出血的可能，但有一种或多种高危因素者更易发生 有些孕产妇:如妊娠期高血压疾病妊娠合并贫血脱水或身材矮小的产妇等即使未达到产后出血的诊断标准，也会出现严重的病理理改变,【临床表现及诊断】,主要表现为胎儿娩出后阴道流血过多继发贫血、失血性休克及感染。诊断时注意明确病因。,（一）子宫收缩乏力,出血特点:出现在胎盘剥离后，在未剥离前阴道不流血或仅有少量流血，胎盘剥离后因宫缩乏力使子宫出血不止。出血多为间歇性流血、出血暗红、有血凝块。有时阴道流血不多，但按压宫底有大量血液或血块自阴道涌出。产妇可出现失血性休克表现。腹部检查宫底较高或子宫软，子宫轮廓不清，按摩子宫及应用缩宫剂后子宫变硬、流血减少。,（一）子宫收缩乏力,测量失血量：应作好血液收集以准确测量失血量。1、称重法失血量=分娩后的敷料重（湿重）-分娩前的敷料重（干重）/1.05(血液比重g/ml)2、容积法用专用产后接血容器收集血液，用量杯测量失血量。3、面积法如血染沙布10cm10cm为10ml, 15cm15cm为15ml来计算，粗略估计失血量。,（二）胎盘因素,胎儿娩出后10分钟内胎盘未娩出，阴道大量流血，色暗红，应考虑胎盘因素，如胎盘部分剥离、嵌顿、胎盘部分粘连或植入。胎盘残留是引起产后出血的常见原因，胎盘娩出后应常规检查胎盘及胎膜是否完整。胎盘胎儿面有断裂血管，应想到副胎盘残留。,（三）软产道裂伤,胎儿娩出后，立即出现阴道持续不断的出血，色鲜红，能自凝，应考虑软产道裂伤，应仔细检查软产道。1、宫颈裂伤：常发生在宫颈3点、9点处，有时可上延至子宫下段。2、阴道裂伤：多在阴道侧壁、后壁和会阴部，多呈不规则裂伤。3、会阴裂伤：分为4度：,（三）软产道裂伤,3、会阴裂伤：分为4度：度裂伤：指会阴部皮肤及阴道口粘膜撕裂，出血不多。度裂伤：指裂伤已达会阴体筋膜及肌层，累及阴道后壁粘膜，甚至阴道后壁两侧沟向上撕裂，裂伤多不规则，解剖结构不易辨认，出血较多。度裂伤：指裂伤向会阴深部扩展，肛门外括约肌已断裂，直肠粘膜尚完整。度裂伤：指肛门、直肠和阴道完全贯通，直肠腔外露，组织损伤严重，出血量不一定多。,会阴裂伤,（四）凝血功能障碍,如子宫收缩良好，胎盘胎膜完整，检查软产道无损伤，而产妇出现持续性阴道流血，血液不凝固，同时可出现全身多部位出血，应考虑凝血功能障碍。根据病史、出血特点及有关凝血功能的实验室检查，可作出诊断。,不同类型产后出血的鉴别,【处理】,原则针对病因迅速止血纠正休克防治感染注意：分秒必争进行抢救,【处理】,宫缩乏力： 按摩子宫 应用缩宫剂 纱布条填塞子宫 结扎盆腔血管 髂内动脉栓塞术 切除子宫胎盘因素者：软产道裂伤者凝血功能障碍者,1、止血,2、防治休克,3、预防感染,手法按摩子宫,腹部按摩子宫法,经腹按摩子宫法,腹部-阴道双手按摩子宫法,手法按摩子宫,腹部-阴道双手按摩子宫法-5-10分钟可止血,按摩子宫,宫缩剂,盆腔血管结扎术,子宫动脉上行支缝扎术,髂内动脉结扎术,协助胎盘娩出,一手轻按宫底,另一手轻轻牵拉脐带,娩出胎盘,向一个方向旋转胎盘,使胎膜完整剥离娩,挤,子宫切除,子宫次全切除 子宫全切除,子宫次切,子宫全切,软产道损伤,及时、准确地修补、缝合裂伤 宫颈裂伤 阴道裂伤 会阴裂伤,【处理】,宫缩乏力胎盘因素软产道裂伤凝血功能障碍,1、止血,2、防治休克,3、预防感染,在止血治疗的同时应积极预防与抢救休克。,在抢救过程中应加强无菌操作，抢救后应用大剂量抗生素预防感染。积极改善一般状况，加强营养，纠正贫血，注意休息，给予支持疗法。,预防,（1）妊娠期-重视产前保健积极治疗全身性疾病，对于合并凝血功能障碍、重症肝炎等不宜继续妊娠的妇女，及时终止妊娠。加强产前检查，有产后出血危险的孕妇，督促提前到有抢救条件的医院住院分娩。,（2）分娩期正确处理产程 第一产程：密切观察产妇情况和产 程进展；安慰产妇，消除紧张情绪；合理应用镇静剂；注意饮食，防止产程延长。有产后出血可能者，应作好输血、输液准备。,第二产程：指导产妇正确使用腹压，防止胎儿 娩出过快。提高接产技术，认真保护会阴；当胎肩娩出后，立即肌注缩宫素10U。,第三产程是预防产后出血的关键。胎儿娩出后，不宜过早牵拉脐带，可等待15分钟；胎盘娩出后仔细检查是否完整，有残留应及时取出。常规检查软产道有无撕裂或血肿，有损伤及时缝合。准确收集并测量产后出血量。,产褥期加强产后观察,产后出血80%发生在产后2h内-产后2h内产妇应留在产房观察2小时，严密观察产妇一般情况、生命体征、宫缩、阴道流血等情况，无异常送回病房，继续观察宫缩及阴道出血。鼓励产妇及时排空膀胱，不能排空者应予导尿。早期哺乳可刺激子宫收缩，减少阴道流血量。,难治性产后出血(PPH),具有以下特点经按摩子宫、使用宫缩剂、静推钙剂及剖宫产术中热敷子宫等各种保守治疗方法无效出血速度快,胎儿娩出1h内出血1500ml出血已导致凝血功能障碍或MODS 符合 + 或 + 均可作出诊断,国际AFE登记诊断标准,出现急性低血压或心脏骤停：急性缺氧，表现为呼吸困难、紫绀或呼吸停止；凝血机制障碍：有血管内凝血因子消耗或纤溶增加的实验室证据,或临床上表现为无法解释的严重出血；上述症状发生在产程中（子宫肌收缩宫颈扩张期）、分娩、剖宫产时或产后30min内；对上述症状缺乏其他有意义的解释,目前国际公认肺血管内找到胎儿有形成分不再是确诊AFE的依据，只是支持诊断 诊断AFE主要根据临床症状及体征 对不典型病例，仍需通过排除其他原因后确定诊断,不典型子宫破裂原因,胎盘或胎儿覆盖破裂口 子宫后壁破裂 不完全性破裂无明显症状者 完全性破裂胎儿尚在子宫内 破裂处无大血管或出血缓慢者 不完全性破裂出血流向阔韧带内,2014中国产后出血预防与处理指南：使用宫缩剂建议,制剂建议缩宫素预防产后出血首选常规推荐卡贝缩宫素半衰期长（40-50分钟），起效快（2分钟），给药简便100ug单剂静脉推注，可减少治疗性宫缩剂的应用安全性与缩宫素相似麦角新碱当无催产素时可替代米索前列醇当无催产素时可替代欣母沛 收缩子宫下段,纤维蛋白溶解系统,D-二聚体,产后出血预防与处理指南（2014）,积极处理第三产程,预防产后出血 (胎儿娩出后) 预防性使用宫缩剂 延迟钳夹脐带和控制性牵拉脐带 预防性子宫按摩,产后出血处理原则,补充血容量,防治休克根据病因止血防治并发症,胎盘植入防治产后出血措施,血管阻断术子宫压迫缝合 (UCS) 宫腔填塞,产后出血的防治流程,产后出血的处理可分为预警期、处理期和危重期 分别启动一级、二级和三级急救方案病因治疗是产后出血的最重要的治疗团体协作十分重要,产科大量输血方案（massive transfusion protocol，MTP）,红细胞：血浆：血小板以1:1:1 的比例 如10 U 红细胞悬液+1000 m