麻醉药品使用常见问题及探讨

麻醉药品使用常见问题,兴化市人民医院 李 梅,合理用药篇,管 理 篇,常见问题,麻醉药品使用常见问题 -合理用药篇,麻醉药品使用常见问题 -麻醉药品与麻醉药（剂）区别,麻醉药品与麻醉药,麻醉药品 实行特殊管理的麻醉药品是指麻醉性镇痛药，它具有药物依赖性，所以我们说要实行特殊管理的麻醉药品都是有依赖性的药物。,麻醉药（或说麻醉剂） 是指具有麻醉作用的麻醉剂，包括全身麻醉和局部麻醉药，虽有麻醉作用但不成瘾，不产生依赖性。,麻醉药品使用常见问题 -使用注意事项,WHO癌症三阶梯止痛治疗原则,按阶梯给药（弱化二阶梯）,一阶梯 轻度疼痛,二阶梯 中度疼痛,三阶梯重度疼痛,NSAIDs药物 阿斯匹林、扑热息痛,曲马多 弱阿片药物辅助性镇痛药 奇曼丁（盐酸曲马多缓释片）可待因片,强阿片药物(无天花板效应)辅助性药物美施康定（硫酸吗啡缓释片）奥施康定（盐酸羟考酮缓释片）,2016版 NCCN成人癌痛指南 弱化二阶梯,弱化二阶梯用药，提示癌痛患者避免使用可待因、曲马多,阿片类药物转换,2016 NCCN成人癌痛指南,芬太尼贴剂剂量转换,2016 NCCN成人癌痛指南,芬太尼贴剂,2016 NCCN成人癌痛指南,三阶梯治疗原则之二,口服给药,直肠给药,舌下给药,皮肤给药,最易接受吸收影响因素少吸收完全调整剂量方便经济、方便、依从性好但有首过效应建议首选,不易接受直肠影响吸收吸收完全调整剂量容易首过效应少无法口服患者或儿童的选择,吸收受药物溶解性、口腔PH值等影响吸收较完全无首过效应建议用于爆发痛的处理，不适合慢性疼痛长期治疗,吸收影响因素多吸收不完全不易调整剂量影响生活习惯无首过效应卫生经济学劣势不能口服的选择之一,WHO三阶梯止痛原则,按时给药,即按照规定的间隔时间给药，如每隔12小时一次，无论给药当时病人是否发作疼痛，而不是按需给药，以保证疼痛连续缓解。,三阶梯治疗原则之三,WHO三阶梯止痛原则,个体化给药,三阶梯治疗原则之四,WHO三阶梯止痛原则,个体差异明显个体化选择药物个体化滴定药物剂量,对麻醉药品的敏感度个体间差异很大，所以阿片类药物并没有标准用量凡能使疼痛得到缓解并且副反应最低的剂量就是最佳剂量对每个患者均应进行剂量滴定，应从小剂量开始，逐渐增加剂量直到缓解疼痛又无明显不良反应的用药剂量，即为个体化给药。,注意细节,三阶梯治疗原则之五,WHO三阶梯止痛原则,监测用药效果和身体反应尽可能减少药物不良反应提高镇痛治疗效果,麻醉药品使用常见问题 -不良反应,阿片类镇痛药的不良反应,阿片类药不良反应常见于用药初期或过量用药时不良反应发生及严重程度个体差异大积极预防治疗可减轻或避免阿片类药不良反应防治不良反应是镇痛治疗方案重要组成部分,一、便秘,2016 NCCN成人癌痛指南,治疗 评估便秘的原因及程度； 增加刺激性泻药的剂量 重度便秘强泻药：硫酸镁，比沙可定，乳果糖， 山梨醇 必要时灌肠； 必要时减少阿片类药物的剂量，合用其他镇痛药。,一、便秘,二、恶心呕吐 发生率约30% ，用药初期发生，持续4-7天 出现恶心呕吐及严重程度个体差异明显 鉴别：其他便秘、脑转移、化疗、放疗、高钙血 症等原因所致的恶心呕吐,二、恶心呕吐 1.预防 初用阿片第一周内，同时预防性用胃复安 2.治疗 轻度：选用胃复安、氯丙嗪或氟哌啶醇 重度：按时用止吐药，必要时用HT3受体拮抗剂 持续大于一周：减少阿片用量，换药或改给药途径,2016 NCCN成人癌痛指南,三、嗜睡及过度镇静 鉴别：镇静剂、高血钙症等所致嗜睡及过度镇静 1. 预防:初次用药剂量不宜过高，慎滴定剂量 2. 治疗：减少用药量，或换药，或改用药途径 茶、咖啡兴奋剂；咖啡因；哌甲酯；右旋苯丙胺,四、尿潴留 风险因素：镇静剂、腰麻、前列腺增生症等 1.预防：停镇静剂，避免膀胱过度充盈，保障排尿环境 2.治疗：诱导排尿（流水法，或热水冲法，按摩法） 导尿换用镇痛药,五、瘙痒 1. 预防：皮肤清洁，避免不良刺激，透气松软内衣 2. 治疗：轻度 皮肤护理，不需全身用药 严重 局部用药 （凡士林、羊毛脂或尿素脂等润肤剂） 全身用药 （H1 受体拮抗剂类抗组胺药，如苯海拉明，托 普帕敏，异丙嗪）,六、眩晕 1.预防 初次用阿片类药用量不宜过高 2.治疗 轻度 数日后可能自行缓解 中重度 酌情减阿片类药剂量 抗组胺，抗胆碱能或催眠镇静药 （苯海拉明或美克洛嗪）,七、精神错乱及中枢神经毒性反应 危险因素：老年人，肾功能不全 鉴 别：高血钙症，精神类药物 治 疗：避免选用哌替啶！ 减低阿片类药用量 氟哌啶醇,八、 呼吸抑制 危险因素：用药过量，肾功能不全 临床表现：次分，潮气量减少， 潮式呼吸，紫绀，针尖样瞳孔， 嗜睡状至昏迷、骨骼肌松弛、 皮肤湿冷，心动过缓和低血压 严重时呼吸暂停、深昏迷、循 环衰竭、心脏停搏、死亡,八、 呼吸抑制 解救治疗：通畅呼吸道，辅助或控制通气 呼吸复苏 阿片拮抗剂：纳络酮 应注意阿片控释片体内持续释放问题,九、药物滥用及成瘾问题 药物滥用：具有精神作用、依赖作用、引发自杀企 图或行为的药物在非医疗情况下使用 调查显示: 合理医疗用药不增加阿片类药物滥用危险 成瘾（精神依赖）：用药失控、强迫性用药、既使带来伤害也对继续用药有强烈渴望,综上所述阿片类药不良反应除便秘外，大多是暂时可耐受的避免阿片药血药峰值浓度过高可预防严重不良反应不良反应严重时，可考虑换药或改变给药途径,麻醉药品使用常见问题 -处方书写不规范,红处方组成,前记,Diagram 2,Diagram3,Diagram 2,Diagram 3,后记,正文,处方前记中存在的问题,未写门诊、住院号诊断不明确、无诊断未写身份证号等,处方正文中存在的问题,药品名称未用通用名用法用量不规范处方无斜线,不需要使用麻方的情况,精二 如曲马多麻醉剂 如丙泊酚一般药品 如异丙嗪,医师签名存在的问题,模仿主任签字无处方权医师签名未签名,麻醉药品和精神药品管理条例“第三十八条 医疗机构应当按照国务院卫生主管部门的规定，对本单位执业医师进行有关麻醉药品和精神药品使用知识的培训、考核，经考核合格的，授予麻醉药品和第一类精神药品处方资格。”,麻醉药品使用常见问题 -处方限量,精麻药品管理-处方限量,42,盐酸二氢埃托啡处方为一次常用量，药品仅限于二级以上医院内使用盐酸哌替啶处方为一次常用量，药品仅限于医疗机构内使用哌醋甲酯用于治疗儿童多动症时，每张处方不得超过15日常用量,精麻药品管理-处方限量,麻醉药品使用常见问题 -管理篇,麻醉药品使用常见问题 -手写处方or电子处方,华中科技大学同济医学院附属同济医院药学部 采取问卷式调查方法对武汉市56家医疗机构的医师、护士和药师进行调查。,【求助】麻醉药品红处方的问题？,A：麻醉科写红处方的意义，必要性？如果没必要，希望取消B：天天开处方，累一天，有时好写错，要是能电脑打多好呀C：在英国没有见到麻醉医生开处方，可能国内对毒麻药管理更严厉，毕竟中国是吃过鸦片战争的苦的！,来自临床药师网,我院麻醉科红处方管理,极大地减少了手术室麻醉师和药师的工作量。,麻醉药品使用常见问题 -手术室剩余药液处理,A：各位老师，请教一下贵单位都是如何描述麻醉药品的残余液处理问题的？“余弃”行吗？是否符合医疗用废弃物的管理？B：我是随便倒在地上的C：由护理部下达各护士站，废弃的麻醉药品由两人共同倒入下水槽或者销毁并双签名，药剂科只按处方发药，病区的麻醉药品使用过程由护士把关。D：我们是药品返回药剂科，药师和护士共同销毁并双签字。,手术室麻醉药品剩余药液如何处理？,来自丁香园、临床药师网,麻醉药品使用常见问题 -处方编号,红处方编号问题,医疗机构麻醉药品、第一类精神药品管理规定中第二十六条规定：医疗机构应当对麻醉药品、第一类精神药品处方统一编号，计数管理，建立处方保管、领取、使用、退回、销毁管理制度。处方管理办法第三十九条规定：药师应当对麻醉药品和第一类精神药品处方，按年月日逐日编制顺序号。从这两条规定中可以看出，第一条规定中处方编号应理解为在印刷时直接印上的编号，用以防止空白麻醉处方流失，而第二条规定应是在处方开具、调配完毕后药师手工编写的处方编号，防止造假，二者不能混为一谈。,麻醉药品使用常见问题 -门诊麻药注射剂领取,是不是应该由注射室的护士凭处方领取？患者自己取？患者家属来取？药房人员带上药物和患者一起去注射室，由药房人员亲手交给护士？发卡给患者，患者交给注射室护士，护士凭卡到药房来取？ -临床药师网我院：哌替啶等麻、精一药品注射剂必须护士取，签名，打完后将空安剖送回药房，谁签名，谁负责。有专用病历的慢性、中重度疼痛患者，在领取麻醉药品注射剂如吗啡注射液时，患者自己或者患者家属取都可以。,门诊开具的麻醉药品注射剂由谁来取？,麻醉药品使用常见问题 -急诊如何做到双人双锁,58,行政规章：专人负责、专库（柜）加锁（双人双锁）、专用帐册、 专用处方、专册登记、专窗、专人发药现状：急诊值班药师只有1人，无法做到双人双锁,急诊如何做到双人双锁？,麻醉药品使用常见问题 -患者剩余药品回收,患者剩余药品的回收,医疗机构麻醉药品、第一类精神药品管理规定第三十条指出，患者不再使用麻醉药品、第一类精神药品时，医疗机构应当要求患者将剩余的麻醉药品、第一类精神药品无偿交回医疗机构，由医疗机构按照规定销毁处理。 站在患者和家属的角度来说，自己花了钱买药，没用完却要无偿交回，令人难以理解和接受。而医院对患者和家属没有约束力，他们想交回也可以，不想交回医院也没办法； 另外，不退药费可能会导致医患纠纷，降低医院的患者满意度，因此医院药房在实际操作中很难让患者做到无偿交回 。,以我院胃肠镜室麻醉药品管理为例以前，患者拿着处方去药房领药，如果不做胃镜了，需要自己去退药，药房不退，只负责无偿收回，这时就会出现费用纠纷，或者患者一看要无偿回收，自己把药拿走的情况也有，这就造成麻醉药品的外流。 现在，胃肠镜室设立基数，如若患者开了处方，但是没做胃肠镜检查，这时患者只需要退钱就可，医院只负责退费。避免了医患纠纷和麻醉药品的流弊现象。,麻醉药品使用常见问题 -空安瓿、废贴的回收,空安瓿、废贴的回收,医疗机构麻醉药品、第一类精神药品管理规定第二十七条中规定：“患者使用麻醉药品、第一类精神药品注射剂或者贴剂的， 再次调配时，应当要求患者将原批号的空安瓿或者用过的贴剂交回，并记录收回的空安瓿或者废贴数量。”但我们药师在执行过程中，经常碰到无法回收的情况，特别是只用一次注射剂或贴剂的患者，或者癌症等长期用药患者因无法耐受或者死亡等原因不再使用时，由于缺乏回收机制，患者或家属一般不会将空安瓿和废贴主动交回。,我院措施： 对于长时间未再取药的患者， 通过留取的电话联系确认患者不再使用，提醒其携带剩余药品及空安瓿或者贴剂前来医院办理手续，并前往卫生局办理押金退还手续。 如果有部分患者不愿意退回病历，或者觉得100元押金无所谓啦，这时，我们会主动与卫生局核对，注销专用病历。,麻醉药品使用常见问题 -病历代替麻醉药品专用卡,病历代替麻醉药品专用卡 处方管理办法第二十一条中规定： “门 (急)诊癌症疼痛患者和中、重度慢性疼痛患者需长期使用麻醉药品和第一类精神药品的，首诊医师应当亲自诊查患者，建立相应的病历，要求签署知情同意书。”病历中只需留存二级以上医院的诊断证明和身份证明文件的复印件。 这样与以前办理麻醉药品专用卡相比确实人性化很多，方便患者使用麻醉药品和第一类精神药品。但容易让不法分子利用这样的管理漏洞， 在不同医院建立多次病历，多次开方套购麻醉药品，存在麻醉药品流入非法渠道的隐患。因为目前各家医院使用的信息管理系统各不相同，医院之间的信息无法兼容，患者很容易在多家医院办理病历而重复开药；或者因为医院的病历管理模式存在漏洞，甚至有可能在同一间医院里找不同医生开具不同处方就能够得到。,调查研究认为应“ 对建立患者 特殊药品病历的医疗机构进行全省联网，进行网络化管理” 的占61.74 。 -华中科技大学同济医院药学部,麻醉和精神药品的计算机网络信息系统可涵盖公安部门、 卫生主管部门、指定经销企业、各医疗机构和患者各方面的信息，实现信息共享的麻醉及精神药品流通环节的闭环运行系统，从而有效避免骗购、套购的现象。,麻醉药品使用常见问题 -不经常使用的药品如何处理,问：原先病区的基数麻醉药品哌替啶一直不使用，即将过期，请教如何处理？若病区与病区之间调换，牵涉到批号问题以及空安剖的回收问题若等到过期，直接销毁，将造成浪费,我们这么做的：退回药房，登记之后，调整到其他病区使用，可做到批号追踪 到期后，和患者剩余麻醉药品一起统一销毁处理（报卫计委批准）,麻醉药品使用常见问题 -处方签名问题,各位老师，想请教这样一个问题：麻醉药品处方“医师”签名处