镇静镇痛终版

镇痛在神经外科患者的应用-病例分享,宁夏人民医院 ICU 田超,病例男性，45岁。 主诉：突发头痛伴抽搐3小时。现病史：患者3小时前开会过程中无明显诱因出现头痛，进行性加重，伴恶性、呕吐，并伴有肢体抽搐。患者意识清楚，急诊科测血压172/121mmHg，急诊查颅脑CT示：蛛网膜下腔出血；头部CTA示：前交通动脉瘤。急诊予以对症处理，在收住神经外科途中，患者突发四肢不自主抽搐，口唇紫绀，呈昏迷状态，返回急诊测血压220/130mmHg，予以镇静气管插管呼吸机辅助呼吸并降压治疗。复查颅脑CT示：蛛网膜下腔出血范围略较前增大。神外暂不手术，以“前交通动脉瘤 蛛网膜下腔出血”收住ICU。,既往史：高血压病4年，血压最190/120mmHg，口服硝苯地 平控释片及美托洛尔控制血压，血压控制欠佳。糖尿病病史1年，口服二甲双胍片控制，血糖控制不佳。辅助检查：颅脑CT：蛛网膜下腔出血。 脑CTA：前交通动脉瘤 蛛网膜下腔出血。查体：患者呈镇静状态，痛刺激可定位，双侧瞳孔等大等 圆，直径约2.0mm，对光反射灵敏。四肢肌力不配合，双侧巴氏征阴性。入院诊断：1.前交通动脉瘤 自发性蛛网膜下腔出血 2.高血压病（3级，极高危）3.2型糖尿病,蛛网膜下腔的诊治流程,患者的管理要点,1.呼吸管理2.血压管理3.容量管理4.预防脑血管痉挛5.其他：体温、电解质、感染等。,病程第一阶段术前 患者入科后予以呼吸机辅助呼吸，很快出现躁动，呼唤不能睁眼，刺痛可定位，生命体征波动。 HR150-160次/分，BP 180/120mmHg 神经外科意见:严格控制血压，避免再出血，收缩压控制在120-140mmHg。,同意,镇痛镇静方案,2017/11/7,2017/11/7,患者呈药物镇静状态，气管插管，呼吸机辅助呼吸，RASS评分0-1分，呼唤可睁眼，可遵嘱动作，血压控制达标。,ICU镇静镇痛,镇痛基础上的镇静轻度镇静,RASS评分,2017/11/7,病程第二阶段- 术后 患者于收住院第二日，在全身麻醉下行“经股动脉全脑血管造影术、前交通动脉瘤介入栓塞术”，术后因麻醉干预，患者刺痛无反应，停用镇静、镇痛药物，评估患者意识状态。,2017/11/7,出血增多,急性脑积水,脑血管痉挛,无阵挛癫痫,迟发性脑缺血,术后第四日,2017/11/7,矛盾来了,停用镇静镇痛，会影响对病情的判断，会影响意识,主任，没法停啊，生命体征糟糕的不能看啊？,用药前后对比,HR R BP,150-160次/分40余次/分200/140mmHg,90-110次/分25次/分160/80mmHg,神经重症的镇静镇痛必要性,疼痛、躁动等因素导致心动过速、血压和颅内压增高，形成脑水肿及脑出血的重要危险因素,躁动所带来的意外情况，造成伤害,各种有创治疗的刺激，导致氧耗增加，使得氧代谢失衡加剧,2,交感风暴得不到控制，器官并发症的危险得到升高,1,3,4,毋庸置疑,趋利避害,神经重症的镇静镇痛适应症,脑保护,控制癫痫持续状态,低温治疗中的辅助用药,2,降低应激反应,1,3,4,瑞芬太尼+丙泊酚-我们的选择,瑞芬太尼是人工合成的超短效阿片受体激动药，起效迅速、清除快、血脑平衡时间短、可控性好，更适用于持续静脉输注，但给药过快、过量时可产生呼吸和循环抑制。 丙泊酚是一种新型短效的静脉麻醉药物，麻醉诱导起效迅速、平稳、易控制、无积蓄，停药后患者苏醒快、恢复平稳、不良反应少。,我们选择的理由,瑞芬太尼药代动力学: 静脉给药后，1分钟可达有效浓度，作用持续时间仅510分钟。药物浓度衰减符合三室模型，其分布半衰期（t1/2）为1分钟；消除半衰期（t1/2）为6分钟；终末半衰期（t1/2）为10-20分钟；有效的生物学半衰期约3-10分钟。 瑞芬太尼代谢不受血浆胆碱酯酶及抗胆碱酯酶药物的影响，不受肝、肾功能及年龄、体重、性别的影响，主要通过血浆和组织中非特异性酯酶水解代谢，大约95%的瑞芬太尼代谢后经尿排泄，主代谢物活性仅为瑞芬太尼的1/4600。本品长时间输注给药或反复注射用药其代谢速度无变化，体内无蓄积。,2017/11/7,后记,患者术后第5日行气管切口，