肠内营养讲课-刘晓红

北京协和医院消化内科刘晓红 2004-1,肠内营养,概念:,人工营养 : 指管饲的肠内营养和胃肠外营养。 非自愿地体重减轻是人工营养的指征。 代谢营养：提供代谢所需的营养素。 免疫营养（immunutrition）：提供免疫所需 的营养素。,Immunutrition,1、 glutamine缺乏影响快速生长细胞如免疫T细胞、 肠粘膜细胞，间接影响抗氧化剂谷胱甘肽（glutathion）的合成,肠道粘膜损伤，通透性增高， 细菌移位。,谷氨酰胺和胃肠道,1、为肠道细胞提供能源2、促上皮细胞生长3、维持肠粘膜的完整性， 减少通透性4、嘌呤合成的前体，是快速分裂细胞（肠上皮细胞、免疫细胞）的限速因子,5、合成谷胱甘肽的原料，有清除自由基、抗氧化作用6、刺激B- 和T-cell 功能，促免疫球蛋白合成正氮平衡,Immunutrition,2、精氨酸(arginine): 刺激免疫 * 增加Th细胞的生成， * 促胸腺素作用， * 促IT-2的产生和释放, * 核糖核苷酸类似作用，促T细胞成熟。,Immunutrition,3、短链脂肪酸3： 抑制增生，抗肿瘤及抗炎， 减少UC的活动度、CD的复发率。 上述物质促进伤口愈合，减轻SIRS，降低感染率和死亡率，缩短住院时间。,-3脂肪酸(-亚麻酸),-6脂肪酸(亚油酸),EPA与DHA,花生四烯酸,PGI3, PGE3, TXA3 LTB5 等,PGI2, PGE2, TXA2 LTB4 等,免疫刺激,免疫抑制,增强机体免疫力,抑制机体免疫力,环氧化酶,碳链去饱和及延长,在花生酸代谢中-3脂肪酸比-6脂肪酸更多利用环氧化酶,减少有免疫抑制作用的PGE2产生.,EPA:二十碳五烯酸DHA:二十二碳六烯酸,-3脂肪酸的作用,肠内营养(Enteral Nutrition),蛋白质分类：整蛋白型、肽类、氨基酸;糖类的组成：单糖、双糖(去乳糖)、多糖（糊精和淀粉);脂肪的组成：LCT、MCT（橄榄油）；多价不饱和脂肪酸（polyunsaturated fatty acid, PUFA），源于大豆油、红花油等植物油；-3短链脂肪酸（鱼油）；单酰甘油或二酰甘油，源于玉米油、大豆油、葵花子油、椰子油等。维生素和矿物质大部分高于RDA(推荐每日需要量)标准。纤维素,脂肪乳剂与脂质过氧化：,PUFA在氧自由基（缺血/再灌注损伤、感染和炎症、高浓度氧通气，新生儿、移植、长期用脂肪乳）的作用下发生自我氧化反应，产生大量的环内过氧化物和不饱和醛，引起膜的功能障碍。抗氧化剂：谷胱苷肽、维生素E（8种，最多是-tocopherol，但是从胆汁中排泄，-tocopherol可循环被肝脏利用），抗氧化剂首先被氧化, 经Vit.C还原，再参与下一轮的抗氧化。补充200 mg/d.,Enteral Nutrition,要素饮食： 由单糖、水解蛋白多肽、甘油三酯及必需维生素、矿物质等组成，无须消化酶的作用，可直接吸收。,Enteral Nutrition的优点：,肠内营养制剂代谢压力低，感染少，直接胃肠道粘膜营养更符合人体生理，经济方便，发生并发症更少。长期肠外营养， 1）缺乏谷氨酰胺、有机酸，导致粘膜萎缩、消化酶分 泌减少、肠淤积及细菌过度生长，从而破坏肠道的屏 障作用，增加细菌移行的危险。 2）胆汁淤滞、胆石形成、肝功能受损，腹泻。,未消化淀粉+厌氧菌,未消化淀粉和鱼油的抗肿瘤生成作用,肠内营养配方,自制混合奶的配方及成份,配方制剂与自配营养剂比较,1、配方固定，成分配比均衡、完全，不需添加物。 2、低渗透压，可不含乳糖。 3、粘稠度低，不易堵管。 4、调制简单，不易污染。,液体制剂的优点,1、灭菌处理，污染最小；2、避免调制上出现差错；3、减少护理者的操作时间。,管饲途径,鼻胃管、鼻肠管、胃造瘘管、空肠造瘘管。,饲管的选择,长度：100 cm，125 cm直径：用夏利艾尺度（Ch）或法氏单位(Fr)表示， 1单位=1/3mm，一般用Ch9(2.7mm)和Ch10(3.3mm).1、 聚氨酯管：柔软、易弯曲，耐酸腐蚀，放置6-8周。2、 聚氯乙烯管：柔软性差，有刺激性，放置7天。3、 硅胶管：易弯曲，需要导丝，内径小易堵塞。,管饲方式的选择,1、持续滴注：50 ml/h, 6 hr后检查患者耐受性（胃潴留：上次喂养后2 hr, 胃内容物有100 ml或1 hr后有50%的喂养液在胃内），渐增至125 ml/h。适合空肠营养、昏迷、并发神经系统病、严重胃肠疾病、老年人、婴幼儿，建议用营养泵。优点：少胃潴留和肺误吸，少恶心呕吐，少腹泻，提供充足营养，减少护理时间。2、间歇输注：500 ml/h, tid-qid，可自由活动，但易发生腹泻、恶心呕吐、胃潴留。3、大剂量输注：注射器推入200-250 ml, 缺点多，不能用于小肠营养。,鼻饲管的插管方法,1、患者取坐位或半卧位，向患者解释插管的目的和步骤。2、测量应插管长，+耳后到鼻尖的距离（45-55 cm）。3、选择通气较好的一侧鼻腔，头稍后仰，轻插入鼻腔。4、插至咽喉部，让患者喝水或做吞咽动作，并向前屈颈。5、达正确位置后，拔除导丝。6、检查位置方法：注气，抽胃液pH100 cm2、需要有一个适应过程，1-3周的过渡期3、急性肠梗阻、急性腹泻和广泛腹膜粘连应禁用4、常见并发症是腹胀、腹泻，与营养液的高渗性 滴速过快、污染有关。5、注意体位、插管位置和输入速度，防止吸入。 可晚间进行。,肠内营养实例,讨论,急性重症胰腺炎（SAP）,SAP死亡率10-20%, 死亡存在两个高峰期, 第1周内-SIRS, 第2周后-感染(89%)。 胰腺组织感染的可能途径：体循环，经结肠壁直接迁徙，经结肠通过淋巴途径，经腹水途径，经主胰管十二指肠途径。所以肠源性感染是SAP患者胰腺感染的主要途径。 导致SAP患者肠屏障功能衰竭的原因：肠道氧供下降，肠道基本营养物质缺乏，肠道细菌过度繁殖。 TPN促使肠道功能衰竭：降低肠道动力，促使粘膜萎缩，增加肠壁通透性，降低肠道局部免疫力，诱发肠道G+细菌、霉菌繁殖。,SAP,1、早期应用可减少SIRS. 2、EN管应达到Treiz韧带远端30 cm， 避免食物反流至十二指肠刺激分泌。 3、保证能量供应，注意血糖变化。 4、予glutamine。,肝硬化 营养良好仅占20%,1、线粒体供能差，糖代谢减低。葡萄糖供能不应超过最大氧化率 （葡萄糖的氧化速率为5 mg/kgd-1，既70 kg者约为500 g/d）， 25 Kcal/kg，过量导致脂肪肝和淤胆。 2、单核-巨噬细胞功能下降，脂肪过量导致脂肪肝和淤胆。肝性脑病 者脂肪乳应1g/kgd-1，间断用 MCT/LCT。3、严重肝功能不全者蛋白质1.0/kgd-1，避免血氨过度产生。限制蛋 白不宜过久，从增0.5g/kgd-1起逐步达到耐受量。肠外给予支链 氨基酸(BCAA)可降低肝性脑病的发生率，但不能过分强调。建议 用于III-IV级（2002年ESPEN会议）同时补充维生素、补充磷酸盐。4、门体分流术后，氨主要来源于小肠代谢释放，而不是结肠细菌产 生，故从高血氨角度看，PN优于EN。5、门脉高压EV并不是插鼻胃管的禁忌症，插至十二指肠下，防误吸。,ICU 营养支持与器官支持同等重要,高糖与感染率有关，有报告血糖控制在110 mg/dl，死亡率下降34%。C:F=1:1，补充胰岛素，低供能。,肿瘤,癌根治术后短期使用生长激素。MCT/LCT，补充精氨酸，增强免疫，高脂供能，抑制肿瘤细胞增殖。 健康人 肿瘤患者 肿瘤组织,脂肪利用,碳水化合物利用,神经科,半卧位，检查胃潴留量，防误吸。胃造瘘术糖尿病EN可刺激胰岛素释放，多聚糖为主，优于TPN。