泌尿系梗阻2016

泌 尿 系 梗 阻,大纲,1、掌握泌尿系统梗阻病因及并发症。2、了解泌尿系统梗阻的病理生理改变。3、掌握影像学检查对肾积水病因的诊断。4、掌握前列腺增生的诊断及鉴别诊断。5、了解急性尿潴留的病因及治疗。,概 论,一、几个基本概念1、泌尿系统是一个管道系统。2、泌尿系统的主要功能就是分泌尿液和 保持尿液顺利排出体外。3、正常在低压情况下，尿由肾小球虑过后经 肾小管经肾乳头部、肾盏、肾盂、输尿 管、膀胱、尿道、无阻碍地经尿道外口 排出体外。,4、管道的通畅是保持泌尿系统正常功能 的重要前提。5、泌尿系统任何部位出现的梗阻， 最 后均将出现肾功能的丧失，如为双侧梗 阻，将最终导致肾功能衰竭。6、整个管道有两个缓冲部分，即肾盂和 膀胱。,正常IVU,二、梗阻的类型,根据梗阻的性质 1、机械性梗阻 2、动力性梗阻梗阻的部位 1、上尿路梗阻 2、下尿路梗阻,三、梗阻的部位和原因,部位：整个泌尿系统 从肾小管包皮外口原因：类别：机械性 and/or 动力性 先天性 and/or 后天性 年龄 and/or 性别 主要是由泌尿系统本身病变的机 械性阻塞所造成,泌尿系统梗阻的常见病因,四、尿路梗阻的病理生理,早期呈代偿性病理改变：尿路近端因腔内压力增高而扩张，同时为了克服增大的阻力而出现肌层增厚。 晚期：在不能代偿的情况下由于腔内张力的升高，导致管壁肌肉变薄，扩大管腔，减轻张力，并向近端发展，最终达到肾脏，引起肾积水，影响肾功能。 另外，扩张后易发生感染，尿道周围脓肿和尿道萎缩，感染又进一步加重梗 阻，并可导致结石发生。,上尿路梗阻的病理生理,慢性部分梗阻时，逐渐引起扩张的同时，亦使输尿管伸张，迂曲并最终导致肾积水。肾盂内压力升高肾小管、肾小球肾小球滤过功能下降停止无尿穹隆部开放尿液入肾实质静脉、淋巴管内肾盂、肾周肾小球滤过恢复尿入肾实质肾曲小管血管受压肾组织缺氧和萎缩肾功能受损。,肾盂扩张肾盂壁变薄肾乳头变平，肾实质萎缩变薄肾盂容积增大巨大水囊,下尿路梗阻的病理生理,下尿路梗阻后，改变主要在膀胱，以膀胱颈部的梗阻最常见，梗阻时膀胱壁肥厚，小梁形成 失代偿 膀胱扩张、憩窒形成、结石形成，残余尿增加（泌感）、输尿管返流 波及输尿管及肾脏。,五、尿路梗阻与结石、感染的关系,梗阻 结石 感染,六、临床表现,决定于梗阻的部位 ，严重程度、 发展快慢和原发病。 下尿路：排尿困难。 上尿路：以原发病的病症为主。 合并感染时，有全身症状。,七、诊 断,病史、体征实验室检查and/or特殊检查 血、尿常规、肾功能 B超 IVPKUB, 逆行肾盂造影 顺行肾盂尿路造影 肾盂压力测定 肾核素扫描 CT、MRI,八、治疗原则,除去病因、解除梗阻 BPH 输尿管结石 危重情况 晚期癌肿,B超,正常IVU,右肾上极占位IVU,左肾下极占位IVU,膀胱肿瘤IVU,膀胱造影,正常CT平扫,正常CT增强,右肾癌CT,右肾癌MRI,右肾下极肾癌MRI,膀胱镜下所见增生的前列腺,膀胱镜检,肾积水（Hydronephrosis),一、肾积水与肾盂扩张 早期仅有肾盂扩大称 尿液从肾盂排出受阻，造 成肾内压力增高，肾盏肾 盂扩张，肾实质萎缩称。,二、临床表现,由于梗阻原发病因、部位和程度的差异，不同病人肾积水的临床表现的过程并不一致。, 先天性病变所致 结石、肿瘤、炎症、结核所致 急性梗阻所致肾积水 间歇性肾积水 并发感染 妊娠,三、诊断,1、先确定有肾积水的存在2、查明原因、部位、梗阻程度、是否合 并感染、了解肾功能3、B超首选4、KUBIVP 、核素 、CT、 MRI5、内镜检查6、肾功能的检查及对侧肾脏的检查,四、治疗,1、病因治疗2、肾造瘘、引流3、肾切除术,尿潴留（urinary retention),是指膀胱内充满尿液而不能排出，常常由排尿困难发展到一定程度引起。尿潴留分为急性与慢性两种。,病因： 1、机械性梗阻：膀胱颈部的尿道的任何梗阻性病变，均可引起急性尿潴留。最常见的原因：BPH 尿道损伤、尿道结石。 2、动力性梗 阻：麻醉、手术后尿潴留（ esp 腰麻。肛管直肠手术） NS损伤和某些药物也可导致。 低K、昏迷病人、卧床。,治疗,原则：解除病因、恢复排尿。1、病因明确并有条件即时解除者，应 立即却除病因，恢复排尿。2、导尿3、耻骨上缘穿刺膀胱或行膀胱造瘘术。4、针炙治疗或穴位注射。,良性前列腺增生（Benign Prostatic Hyperplasia BPH),良性 Benign 前列腺 Prostatic 增生 Hyperplasia,前列腺的恶性病 变多为前列腺癌 （CaP） 好发外周带,McNeal分区 中央带 外周带 移行带,肥大 Enlargment,只有男性才有前列腺，重约20克，像胡桃大小，位于膀胱下面，包绕着连接膀胱的近端尿道。 前列腺的主要功能是分泌稀薄奶样的前列腺液，构成精液的一部分。,什么是前列腺?,一、 1、男性激素是前列腺发育所必须 2、有功能的睾丸和老龄是前列腺增 生的必要条件。 年龄 睾酮、双氢睾酮以 及雌激素失平衡,根据一项临床研究发现，在40-79岁期间，前列腺体积每年增长0.6毫升，20年后前列腺体积就增加了12毫升如果一个人原来的前列腺体积是20毫升20年后其前列腺体积就会达到32毫升,前列腺的体积与年龄有关,二、病理,1、前列腺由外周带（70%）中央带 （25%）移行带（5）组成，移行带是前列腺增生的唯一部位,男性从40岁开始在移行区内及移行带内有结节形成。,2、分两侧叶肥大和中叶肥大3、引起梗阻的三个病理因素 a、平滑肌 b、腺瘤 c、逼尿肌4、代偿失代偿后：小梁、憩窒、残 余尿、充盈性尿失禁 返流肾积水、结石、继发感染,三、临床表现,50岁后，特别是5560后出现进行性排尿困难 1、尿频：最初的症状，以夜尿增多显著,2、排尿困难：进行性排尿困难,3、尿潴留：梗阻程度的加重，残余尿， 尿潴留、尿失禁、急性尿 潴留,4、其他症状：感染、结石、 血尿 、肾积水、为克服 排尿困难致腹压增高的 症状：腹股沟疝、脱肛、 内痔等,四、诊断病史直肠指诊超声检查,1、50岁以上男性有进行性排尿困难。2、老年患者有膀胱炎、膀胱结石或肾功 能不全。,有可能患了良性前列腺增生症！,男人年过50，如果夜间排尿次数增多，尿频、尿急不能忍，尿流细弱，尿湿内裤.,常用诊断方法：,1、直肠指诊 估计前列腺体积，对于手术治疗方式的选择以及预计手术难度具有重要意义 前列腺癌 前列腺炎 神经源性膀胱,肛门指诊体位,2、残余尿量测定： 5060ml 3、B超（经腹、直肠）大小重量 残余量、结石、憩窒、鉴别 前列腺癌等，经直肠超声 （Transrectal Ultrasound） 更为精确 4、尿流动力学检查：最大尿流率、 平均尿流率、排尿时间、尿量,尿流率测定（Uroflowmetry,UF） 1、最大尿流率(Maximum flow rate,MFR) 正常男性MFR20-25ml/s，女性25-30ml/s MFR15ml/s说明排尿不畅； MRF 10ml/S则排尿梗阻严重 2、膀胱压力容积测定(Cystometry) 3、排尿时压力/尿流率测定(Pressure/Flow study of voiding P/Q) 4、尿道压力分布测定(Urethral pressure profile) 5、括约肌肌电图,5、PSA检查（prostate-specific antigen， 前列腺特异性抗原）6、泌尿系X线检查 (1)KUB+IVP (2) 膀胱造影 （3）尿道造影7、膀胱镜检查 esp. 合并血尿 etc8、其他：CT及 MRI9、肾功能（BUN+cr）等,膀胱镜下所见增生的前列腺,症状的客观评估 由美国泌尿外科协会（AUA）设立的前列腺症状评分 IPSS（international prostate symptom score）是对前列腺增生患者的症状进行客观评估的依据,国际前列腺症状评分表(IPSS),总的评分范围是0-35(无症状-非常严重的症状) 0-7=轻度：密切观察 8-19= 中度：需要积极治疗 20-35=重度：需要积极治疗,国际前列腺症状评分(I-PSS),如何了解良性前列腺增生的轻重?,五、鉴别诊断,1、膀胱颈硬化（膀胱颈挛缩）2、前列腺癌3、膀胱癌4、神经源性膀胱 功能障碍5、尿道狭窄,六、治疗：警惕性观察、保守治疗、手术治疗,1、症状比较轻者等待观察，不予治疗2、保守治疗：轻度排尿困难，无残余 尿者或者一般情况较差，心肺功能 不全，不能耐受手术者,1等待观察 （watchful waiting） 2. 药物治疗 3. 手术治疗,治疗,轻度症状IPSS7分 中度症状IPSS 8-19分 尿流率15ml/s,保守治疗,（1）生活方面: 及时排尿，忌酒忌辛（2）激素治疗，女性激素或抗雄性激素 (3）a-阻滞剂及5a还原酶抑制剂（4）植物提取物（5）留置尿管或耻骨上膀胱造瘘（6）支架（7）腔内微波（8）气囊扩张,-受体阻滞剂: 哈乐、桑塔、可多华 5-还原酶抑制剂: 保列治、爱普列特 植物类: 通尿灵、伯泌松、前列康,两大类药物治疗的作用机制？,3、手术治疗,适应证:（1）发生一次以上的尿潴留 （2