糖尿病诊断治疗进展

糖尿病诊断治疗进展,西山社区卫生服务中心 戴德伟,随着对糖尿病发病机制认识的不断进步，糖尿病的分类也在不断发展，直到20世纪90年代末，基本形成了延用至今的糖尿病分型：1型糖尿病、2型糖尿病、其他特殊类型糖尿病及妊娠期糖尿病。在这里，我们着重了解四种特殊类型的糖尿病。,暴发性1型糖尿病,暴发性1型糖尿病(Fulminant type 1 diabetes)是日本学者Imagawa等在2000年提出的T1DM的新亚型，目前对暴发性1型糖尿病的报道多集中在东亚人群，其病因和发病机制尚不十分清楚。,暴发性1型糖尿病诊断标准,1)高血糖症状1周内出现酮症或酮症酸中毒;2.)血清空腹C肽 0.1nmol/L和餐后2小时C肽 16mmol/L和HbA1c8.5%。以上三条需同时符合方可诊断为暴发性1型糖尿病。此外，出现高血糖症状到酮症酸中毒的时间很短，多在1周内，起病时有严重高血糖，但HbA1c水平近乎正常而伴胰岛功能衰竭是暴发性1型糖尿病的显著特点。,脆性糖尿病,又称“不稳定型糖尿病”，主要见于1型糖尿病以及某些胰岛功能近乎衰竭的晚期2型糖尿病患者，约占1型糖尿病病人的5%。一般认为是患者胰岛功能完全衰竭所致。由于患者完全依赖外源性胰岛素控制血糖，而后者在药代动力学特点以及调控方面均与生理性胰岛素分泌有显著区别，再加上缺乏有效的辅助调节功能，因此，很容易出现血糖忽高忽低、大幅波动的现象。临床表现：患者多消瘦，营养不良；对胰岛素异常敏感，胰岛素剂量的微小变化可以引起血糖剧烈波动；在饮食量、运动量和胰岛素剂量恒定情况下，病情也极不稳定，出现低血糖高血糖酮症酸中毒昏迷，反复变化。,脆性糖尿病诊断标准,连续数月保持恒定进食量、运动量及胰岛素用量和注射方法不变，如果患者仍同时出现以下5种情况：1）反复测定每天早上空腹血糖日差变动在5.5mmol/L以上，变动百分率呈V型曲线者；2）每日间尿糖排出量在30g以上范围内波动者；3）不能预期的低血糖发作；4）频繁地出现尿酮体阳性；5）日内血糖波动幅度达11mmol/L以上，而且无明确原因可查（但须除外somogyi效应及黎明现象）；即可诊断脆性糖尿病。脆性糖尿病根据血糖情况分为高血糖（酮症）型，低血糖型，混合型。,单基因糖尿病,一组遗传异质性单基因突变糖尿病的统称，是特殊类型糖尿病中最主要的类型，主要包括青年发病成人型糖尿病（MODY）和线粒体糖尿病（MIDD），其共同的病理学通路为胰岛细胞胰岛素分泌受损。单基因突变糖尿病的典型特征为诊断年龄轻（25岁），有糖尿病家族史，非肥胖，糖化血红蛋白值不高以及胰岛素自身抗体阴性，确诊只能靠基因检测。,成人隐匿性自身免疫性糖尿病,遗传学特征：LADA患者可同时存在1型和2型糖尿病的某些易感基因。在中国人群中，HLA-DQ易感基因型频率呈现由经典1型糖尿病、LADA向2型糖尿病的递减趋势，其中最常见的易感基因单体型为DQAl*03 -DQBl*0303及DQAl* 03-DQBl*0401，有别于高加索人群。免疫反应：LADA的体液免疫反应主要表现为血液循环中存在胰岛自身抗体，包括谷氨酸脱羧酶抗体(GADA)、蛋白酪氨酸磷酸酶2抗体(IA一2A)、胰岛素自身抗体(IAA)及锌转运体8抗体(ZnT8A)等，其中GADA阳性最常见。抗体联合检测可以提高LADA的检出率 。GADA高滴度的LADA患者常伴自身免疫甲状腺疾病。推荐在中国LADA患者中常规筛查自身免疫甲状腺疾病。,成人隐匿性自身免疫性糖尿病诊断标准,糖尿病诊断成立后，排除妊娠糖尿病或其他特殊类型糖尿病，并具备下述3项：1)胰岛自身抗体阳性(GADA)为首先推荐检测的抗体，联合IA-2A、IAA、ZnT8A可提高检出率)；2)年龄18岁如年龄18岁并具有(1)和(3)者则诊断为LADY（latent autoimmune diabetes in the young，青年人隐匿性自身免疫糖尿病）；3)诊断糖尿病后至少半年不依赖胰岛素治疗。,口服、吸入胰岛素 还难实现,口服、吸入等胰岛素剂型一直是全球各大药厂研发的目标。事实上，吸入型胰岛素2年前已经在美国上市了，但让人遗憾的是，由于存在肺癌风险，该药被美国食品和药品管理局（FDA）加了黑框警告，已于去年退出了市场。所谓吸入型胰岛素，就是把药制成极细的粉末，再使用特殊的装置吸到肺中。由于胰岛素是外来的蛋白质，容易造成气管损伤。现在，虽然一种吸入型胰岛素退出了市场，但还有新的产品在研发之中。,口服、吸入胰岛素,胰岛素能不能做成口服药片，更是患者关注的焦点。一直以来有企业在研究口服胰岛素，但目前都没有成功。其主要原因是，药物的生物利用度难过关。研究表明，口服胰岛素的利用度仅仅是注射方式的1%。这就是说，假如要口服，就要用打针剂量的100倍，这对患者来说经济负担太大了。并且，人的个体差异很大，就更无法评估。糖尿病患者用胰岛素治疗，是要一个单位一个单位精细调节的，这一点口服胰岛素根本做不到。所以，口服胰岛素现阶段难以获得突破性进展。,聪明降糖药 按需分泌胰岛素,虽然胰岛素方面的消息或多或少让人有些遗憾，但新降糖药方面的消息还是让人欢欣鼓舞。近两年来，一类名为“胰升糖素样多肽（GLP-1）相关药物”相继上市。GLP-1又叫“肠促胰素”，是由肠道分泌的。人吃饭以后，肠道就会分泌这种物质来刺激胰岛素生成，从而降低血糖。而且这种物质是根据血糖高低“按需分泌”的，因此不会导致低血糖。除此以外，GLP-1还通过促进胰岛细胞增生、抑制胰高血糖素分泌、抑制肝脏产生葡萄糖等途径来降糖，并让人产生饱腹感，减低食欲，达到减肥的目的。,聪明降糖药,由于人体自身产生的GLP-1量很少，并且稍纵即逝，因此科学家们就如何延长其作用时间、增加其生物活性进行了研究。据悉，目前有多种该类药物在研发之中，其中既有口服药，也有注射剂，已经至少有2种药物在国外上市了。我国已经有上千名患者参加了该类药物的临床试验，接受了长达半年到1年的观察。谈到GLP-1相关药物的疗效，专家的评价是：总体有效，相对安全。其降糖效果不如二甲双胍及磺脲类药物那样强，但不增加体重，并且有促进胰岛细胞增生等效果，疗效比较全面，为治疗增加了一种新的选择。不过，GLP-1相关药物由于抑制胃肠道排空，会引起腹胀、恶心等不良反应，但停药之后症状会消失。“这类药物临床观察的时间尚短，还需要随着应用时间的延长、例数的增加来进一步认识。”,糖尿病前期要不要吃药,空腹血糖正常，但餐后血糖高，被称作“糖尿病前期”或“糖耐量异常”，这样的患者如果放任自流，往往会进展成糖尿病。糖尿病前期，到底要不要吃药呢？目前的研究表明，空腹血糖高，会损害全身的微血管，引起视网膜、肾脏、下肢、神经等部位的病变，并且只要把空腹血糖降到7毫摩尔/升以下，就能有效预防。餐后血糖高则会伤害全身的大血管，特别是心血管。“但餐后血糖该降到多少、糖化血红蛋白该降到多少，才能避免大血管风险，目前还有一些争议。”,糖尿病前期要不要吃药,根据目前的研究，糖尿病前期干预以生活方式干预为主，即控制饮食、增加运动、减轻体重等。有研究表明，体重减轻1公斤，糖尿病前期进展为糖尿病的风险就能减少16%。说到药物，目前只有一种药阿卡波糖被写进了糖尿病防治指南。糖耐量异常者如果合并心血管危险因素，就要服用阿卡波糖。这里所说的“心血管危险因素”，包括高血压、高血脂、冠心病史、肥胖、吸烟、50岁以上等。很多糖耐量异常患者身上的危险因素不止一个，那就更要服药了。,2016年世界卫生日糖尿病防治核心信息：,4月7日是世界卫生日，世界卫生组织确定2016年的主题为“应对糖尿病”，而我国的主题为“糖尿病要早预防，分级诊疗帮您忙”。 一、糖尿病是由于胰岛素分泌及（或）作用缺陷引起的以血糖升高为特征的代谢病；二、糖尿病的主要症状是“三多一少”（多饮、多食、多尿）以及体重下降、皮肤瘙痒、视力模糊等急性代谢紊乱的表现；三、糖尿病常见并发症包括卒中、心肌梗死、视网膜病变、糖尿病肾病、糖尿病足等，可能进一步导致残疾或者早亡；,2016年世界卫生日糖尿病防治核心信息,四、40岁以上、超重肥胖、经常静坐、高血压、血脂异常、心脑血管疾病患者等是糖尿病的高危人群，建议接受糖尿病筛查；五、糖尿病是可以预防的。保持正常体重，从事有规律的体力活动，并注重饮食健康，可降低糖尿病患病风险；六、营养治疗、运动治疗、药物治疗、健康教育和血糖监测是糖尿病的五项综合治疗措施，自我血糖监测应在专业医生和/或护士的指导下开展；七、糖尿病患者采取措施降糖、降压、调整血脂和控制体重，纠正不良生活习惯如戒烟、限酒、控油、减盐和增加体力活动，可明显减少糖尿病并发症发生的风险。积极治疗糖尿病，平稳控制病情，延缓并发症，糖尿病患者可同正常人一样享受生活；,2016年世界卫生日糖尿病防治核心信息,八、糖尿病属中医“消渴病”范畴，中医可对糖尿病高危人群和前期人群进行调理，对患者进行中医药治疗； 九、国家开展糖尿病分级诊疗试点，由二级以上医院医师与基层医疗卫生机构的医务人员组成签约医生团队，为患者提供“家门口”的优质服务； 十、基层医疗卫生机构和二级及以上医院实施双向转诊，为患者进行体检、并发症筛查、患者随访和治疗，指导患者自我健康管理。三级医院负责疑难复杂和急危重症患者的救治。,糖尿病防治中的三级预防,2 型糖尿病防治中的三级预防概念,2型糖尿病的有效控制应该包括三级预防：一级预防旨在预防2型糖尿病的发生；二级预防是在已诊断的 2 型糖尿病患者中预防糖尿病并发症的发生；三级预防旨在延缓已发生的糖尿病并发症的进展、降低致残率和病死率，并改善患者的生存质量。2 型糖尿病防治中一级预防的策略：应采取分级管理和高危人群优先的干预策略，按照高危人群和普通人群的不同进行分级管理。对普通人群应加强宣传糖尿病知识，如糖尿病的定义、症状、体征、常见的并发症以及危险因素提倡健康的行为，如合理饮食、适量运动、戒烟限酒、心理平衡定期检查，一旦发现有糖耐量减低（IGT）或空腹血糖受损（IFG），及早地实行干预。,糖尿病防治中的三级预防,高危人群的发现主要依靠机会性筛查（如在健康体检中或在进行其他疾病的诊疗时）。糖尿病筛查有助于早期发现糖尿病，提高糖尿病及其并发症的防治水平。因此，在条件允许时，可针对高危人群进行糖尿病筛查。2型糖尿病的高危人群 在成年人（18岁）中，具有下列任何一项及以上的糖尿病危险因素者：年龄40岁；有糖调节受损史；超重（BMI24 kg/m2）或肥胖（BMI28 kg/m2）和（或）中心型肥胖（男性腰围90cm，女性腰围85cm）；静坐生活方式；一级亲属中有2型糖尿病家族史；有巨大儿（出生体重4kg）生产史或妊娠糖尿病史的女性；高血压收缩压140mmHg（或）舒张压90mmHg（1 mmHg0.133kPa），或正在接受降压治疗；血脂异常高密度脂蛋白胆固醇（HDL-C）0.91 mmol/L（35 mg/dl）、甘油三酯2.22 mmol/L（200mg/dl），或正在接受调脂治疗；动脉粥样硬化性心脑血管疾病患者；有一过性类固醇糖尿病病史者 ；?多囊卵巢综合征（PCOS）患者；?长期接受抗精神病药物和（或）抗抑郁药物治疗