温病学病因和发病

第三章 温病的病因与发病,第一部分是讲导致温病的致病因素，简称就是病因；第二部分是讲有了病因是不是就一定发病，如果发病，与哪些因素有关。,一、温病的病因,温邪是温病致病因素的总称。温邪的范围： 六淫中的风热病邪、暑热病邪、湿热病邪、燥热病邪以及伏寒化温的温热病邪等都统称为温邪。此外，如疠气、温毒病邪等也具有温热性质的特点，故仍属温邪范围。,温邪的共同特性：,温热性质显著，致病后出现发热及相关的热象；温热性从外侵袭人体，由口鼻或皮毛而入，致病迅速；外感性致病与时令季节密切相关，故又称时令温邪；季节性在一定条件下可以相互影响及转化，如热灼成燥，热蒸湿动，寒郁化热等；不同的温邪入侵部位有别。,常见的各种温邪的致病特点,1、风热病邪,Q:什么是风热病邪？A:风热病邪是发生于冬、春季节的一种致病温邪。,由春季风热病邪引起的温病风温。三时伏气外感篇：“风温者，春月受风，其气已温。”温病条辨：“风温者，初春阳气始升，厥阴行令，风夹温也。”,由冬季风热病邪引起的温病冬温。王孟英在三时伏气外感篇的按语中说：“冬月天暖，所感亦是风温。”陈平伯：“春月风邪用事，冬初气暖多风，故风温之病多见于此。”,风热病邪的致病特点：,致病特点,多从口鼻而入，首犯肺卫,传变较快，易逆传内陷,易损伤肺胃阴津。,（1）首犯肺卫,风为天之阳气，具有轻扬、升散、疏泄的特性，而人身肺位最高，由天气所主，故风热病邪入侵，肺卫首当其冲，“肺位最高，邪必先伤。”肺主气，合皮毛，肺卫相通，故肺受邪乘，卫必邪郁。叶天士：“温邪上受，首先犯肺”，吴鞠通：“凡病温者，始于上焦，在手太阴”,风热病邪致病，初起症见发热，微恶风寒，头痛，少汗，咳嗽，口微渴，苔薄白，舌边尖红，脉浮数等肺卫表热证。“审证求因”的依据治疗：辛散凉泄肺卫风热病邪“审因论治”邵新甫在临证指南医案风温案后的按语中说：“风为天之阳气，温乃化热之邪，两阳熏灼，先伤上焦，种种变幻情状，不外手三阴（按：指肺经）为病薮，头胀，汗出，身热，咳嗽，必然并见，当与辛凉轻剂，清解为先”。,（2）化燥伤阴,风与热均为阳邪，致病易劫灼津液，风、热相搏，两阳熏灼，故易劫阴。刘完素宣明论方燥门：“风能胜湿，热能耗液。”叶天士温热论第3条：“风夹温热而燥生，清窍必干，谓水主之气不能上荣，两阳相劫也。”,风热相合，燥生津伤，轻则清窍干燥，重则肺胃津伤。叶天士：“肺乏津上供，头目清窍徒为热气熏蒸，鼻干如煤，目瞑，或上窜无泪。”治禁：“大忌辛温消散，劫烁清津”（邵新甫）,（3）易退易陷风邪善行而数变 易消退 风热病邪 变化迅速 温邪热变最速 易内陷,正气强弱,正如陆子贤六因条辨风温辨论：“倘治失宜，传变最速，较诸温热，则尤险也。”,逆传心包：温邪侵犯肺卫后，不顺传于阳明气分，直接传入营分，内闭心包。即在短暂的恶寒发热表证后，旋即出现神昏等神志异常的险恶证候。一般温病的传变规律是由卫经气，营到血，如果病邪较重，发病开始就严重，变化迅速的，可不按次序传变，由卫分（肺）突然陷入营分（心包），出现高热、神昏、谵语、舌绛等症状，称为逆传心包。,主要证候有高热、神昏、谵语、甚则昏迷不醒、四肢厥逆、或见抽搐等。可见于各型脑炎、化脓性脑膜炎、大叶性肺炎、中毒性痢疾、中暑等急性热病的极期。热入心包证的治法为清心开窍，方用清宫汤及安宫牛黄丸、紫雪丹、至宝丹等。,2、暑热病邪,Q:什么是暑热病邪？A:暑热病邪是由夏季火热之气化生， 发生于夏季的一种致病温邪。说文称：“暑，热也。”又说：“暍，伤暑也。”故王孟英说：“暑也，热也，暍也，乃夏令一气之名也”。由暑热病邪引起的温病暑温。,暑热病邪的致病特点：,致病特点,伤人急速，径犯阳明,暑性酷烈，耗气伤津,易直中心包，闭窍动风,易夹湿邪，郁阻气机,（1）伤人急速，径犯阳明,叶天士说：“热地如炉，伤人最速。”其侵袭人体往往不分表里渐次，大多一病即入阳明气分，而无卫分过程，即叶天士说：“夏暑发自阳明。” 症见：壮热，大汗出，头晕，面赤，心烦口渴，脉洪大等里热炽盛证候。,伤人急速的原因：内因夏季人体腠理疏松开泄，门户大开，邪气容易直接入里；外因暑为热之极，致病力很强，很容易越过人体表层而直接入里正如温病学家邵仙根所说：“暑之伤人也，不拘表里，不以渐次，不论脏腑”。,（2）耗气伤津,暑热病邪属亢盛的火热之气，燔炎酷烈，能使草萎河涸。对于人体，既易伤津，又易耗气，症见身热，汗出，口渴，齿燥，神倦，脉虚等。津气耗伤过甚，可致津气两脱。,暑热致津伤的机理：直接原因暑热直接消耗津液，致津伤；间接原因暑热逼津外泄，汗出而致津伤。暑热致气伤的机理：直接原因暑热，“壮火食气”，“炅则气泄”；间接原因暑热致汗出，气随津泄，导致气伤，即“炅则腠理开，荣卫通，汗大泄，故气泄”。,（3）闭窍动风,暑为火热之气，火与心气相通，暑气通于心，素问六节脏象论称心为“阳中之太阳，通于夏气”，王孟英说：“暑是火邪，心为火脏，邪易入之。”由此可见，暑热与心有同气相从的关系。故暑热病邪易直中心包，闭塞机窍，引动肝风，出现痉、厥等严重症状。暑厥、暑风、暑痫,（4）兼挟湿邪,夏季炎热，天暑下迫，地湿蒸腾，暑热相搏，郁阻气分。叶天士说：“长夏湿令，暑必兼湿，暑伤气分，湿亦伤气”。暑热夹湿称为暑湿病邪。暑湿病邪的致病特点：易困阻脾胃，弥漫三焦，伤络动血，耗损元气。,需要注意的是，暑邪容易夹湿，但不等于暑必夹湿。王孟英指出：“不可误以湿热二气并作一气始为暑也”，即暑邪可以兼挾湿邪，也可以不兼挾湿邪。若夏季降雨多，暑就容易夹湿；若夏季干旱无雨，暑就不可能夹湿。不兼挾湿邪的暑热病邪引起的温病如暑温；暑热挾湿的暑湿病邪引起的温病有暑湿和伏暑。,练习题：,暑热病邪致病初起病变中心是 A.肺卫 B.脾胃 C.阳明 D.肺,3、湿热病邪,Q:什么是湿热病邪？A:湿热病邪是湿与热搏形成的一种致病因素 由湿热病邪引起的温病湿温。“丹溪有云：湿热为病，十居八九。故病之繁且苛者，莫如夏月为最。以无形之热，蒸动有形之湿，素有湿热之人，易患湿温”（薛雪）,薛雪说，“热得湿而愈炽，湿得热而愈横。湿热两分，其病轻而缓；湿热两合，其病重而速。”（温热经纬薛生白湿热病篇）王士雄说，“热得湿则郁遏而不宣，故愈炽；湿得热则蒸腾而上熏，故愈横。两邪相合，为病最多。”（温热经纬薛生白湿热病篇雄按）,湿热病邪的致病特点：,致病特点,易伤脾胃，以脾胃为病变中心,易困阻清阳，闭郁气机,湿邪粘腻淹滞，传变较慢,（1）黏腻胶滞，难于速祛,阴柔湿邪与亢盛阳热交合，如“油入面”，难分难解，不易迅速祛除。正如汪廷珍（汪瑟庵）称湿热证“半阴半阳，其反复变迁，不可穷极，而又氤氲粘腻，不似伤寒之一表即解，温热之一清即愈，施治之法，万绪千端，无容一毫执著”。故湿热致病，病程较长，传变较慢，缠绵难愈，瘥后易于复发，“炉灰复燃”。,（2）邪从外受，脾胃为中心,阳明胃为水谷之海，太阴脾为湿土之脏，脾胃同属中土，脾为阴土，胃为阳土，而湿为土之气，湿土之气同气相从，故始虽外受，终趋脾胃，使脾失升运，胃失和降。薛雪：“湿热之邪，从表伤者十之一二，由口鼻入者十之八九。阳明为水谷之海，太阴为湿土之脏，故多阳明、太阴受病。” 章虚谷：“胃为戊土属阳，脾为己土属阴。湿土之气，同类相召，始虽外受，终归脾胃。”,（3）易困阻清阳，阻滞气机,指由于湿邪停聚，使清阳之气的升降出入运动发生障碍。湿为重浊阴邪，具闭阻之性，如身热不扬就是由于湿邪阻遏气机，使人体的阳气不能运达到体表，出现表面冷，初扪不热。另外常见胸闷、脘痞、腹胀，上焦气滞不通则胸闷，中焦气机不通则脘痞，下焦气滞不通则腹胀。阻滞肠道气机而见大便溏而不爽。,湿浊蒙蔽清阳，则见头目昏重，鼻塞耳聋，神情呆钝，即叶天士所谓“浊邪害清也”；叶天士温热论第3条：“湿与温合，蒸郁而蒙蔽于上，清窍为之壅塞，浊邪害清也。”浊邪害清：湿热熏蒸，上蒙清窍，阻遏清阳，出现头昏重、耳聋鼻塞等症状。湿浊中阻，气机失于展化，则见胸闷，脘痞，腹胀等，吴鞠通称为“湿闭清阳道路也”；,病案举例,周，男，43岁，教师，2007年8月2日晚诊，1周前随团旅游，天气闷热，时而下雨，暑湿交作，动则冒暑，息则空调，生冷油腻，充实腹内。初起恶寒发热，头胀痛肢困，胸闷脘痞，服藿香正气散、黄连素、感冒清对付数日，今归来病情加重。刻诊：恶风怕热，头重身困，咽痛咳嗽，胸闷脘痞，动则有汗，静则恶风，苔腻微黄，脉细数，T38.5。此湿热交蒸所致，辨为湿温（湿热并重）。治宜清热化湿法,4、燥热病邪,燥为秋令主气，每逢久晴无雨，气候干燥之时，容易发生燥邪为患。燥邪有寒热两种不同属性，一般晚秋初凉，多为凉燥；早秋承夏，秋阳以曝，则易形成燥热病邪。由燥热病邪引起的温病为温燥。,燥热病邪的致病特点：,致病特点,病变以肺为主,易损伤津液,易从火化,（1）病变以肺经为主,四时主气内应五脏，燥为秋令主气，肺属燥金，同气相从，故燥热病邪从口鼻而入，先犯手太阴肺经。正如张石顽云：“燥在上，必乘肺经”叶天士：秋燥“证似春月风温”，“但温邪上受，燥自上伤，理亦相等，均是肺气受病”。燥热犯肺，外则卫受邪郁，内则肺失清肃。,（2）易燥伤津液,素问：“燥胜则干”。燥热病邪燥伤津液有一定规律：初起以燥伤肺津为主，症见口鼻咽喉干燥，呛咳无痰等。继则燥伤肺、胃、肠道的阴津，症见鼻、唇、咽、喉、皮肤干燥，口渴，大便干燥，咳嗽无痰或少痰、口干，舌干红少苔等。少数病邪深入下焦，燥伤肝肾阴精，出现真阴耗伤证。,（3）易从火化,燥郁化火，多上干清窍，出现耳鸣、目赤、龈肿、咽痛、咽肿等。正如叶天士说：“燥火上郁，龈胀，咽痛，当辛凉清上”临证指南医案燥,5、温热病邪,温热病邪是一种能引起在春季发病，病初即以里热炽盛为主要特点温病的病邪。即传统所说的”伏寒化温”. 由温热病邪引起的温病是春温.注意：温热病邪不等于温邪，而是温邪中的一种。,郁而化热：指寒邪郁遏了阳气，阳气与寒邪互相斗争，人体的阳气将寒邪转化为温热邪气，这种热邪伏藏在体内，称为伏邪。到春天气温升高，阳气升发，腠理开泄，体内的伏热就自内向外发而导致温病的发生。,（2）致病特点：,致病特点,病邪自里而发，病初即具里热证,病情复杂多变，易闭窍、动风、动血,易耗伤阴液，后期多肝肾阴伤,（1）温热内伏，热自里发,温热病邪从里而发，故初起就有明显的里热证。或见灼热、烦渴、尿赤、舌红苔黄等气分证；或见斑疹、神昏、舌绛等营（血）分证。如有新感引发则可兼见表证，若无外邪引发则无表证。阴虚火旺之体，里热内炽，易成燎原之势，邪热迅速充斥表里气血，证候严重。,（2）里热内迫，动风动血,郁热内蕴，里热蒸迫，既可引动肝风，又可使血络遭受损伤，出现痉厥、神昏、斑疹、出血等。动风症见：肢体急剧抽搐，频繁有力；动血则见：急性、多部位、多窍道、多脏器出血。,（3）耗损阴津，多肝肾阴伤,由于温热病邪病位深而邪热重，故极易耗伤阴液。初起即可见到烦渴、尿短赤、便秘等症；病程中阴伤见症突出；病程后期，多耗伤肝肾之阴，出现低热，颧赤，口燥咽干，脉虚，神倦，或手足蠕动，舌干绛而萎等症状。,病案举例,陈某，男，21岁。因无明显诱因于2002年3月初见高热，头痛，呕吐，外院予抗病毒药、激素、及后来予氯霉素、多种抗生素治疗20多天，病情加重人院。当时患者烦躁，高热，头痛，呕吐，不欲饮食，舌红，苔黄浊，脉细滑数。中医诊断： 病因：,6、温毒病邪,“毒”作为病因的记载，最早见于素问刺法论，认为：“避其毒气”可令五疫不相染易。说文解字：“毒，厚也。”引申意义：聚集、偏胜。邪气聚集或偏亢即为毒邪。毒有两层涵义：邪气亢极成毒（刘河间解释阳毒：毒为阳热亢极之症）“毒者，邪气蕴蓄不解之谓”（尤在泾）,温毒一般具有火热的特性，致病力强。温毒病邪是指六淫邪气蕴蓄不解而形成的属性为温热性质的一类致病因素。其致病与时令季节相关，并能引起流行，故又称为温热时毒。温毒病邪包括风热时毒（大头瘟）、暑热时毒、湿热时毒、燥热时毒、温热时毒（烂喉痧）等。清代医家邵步清还著有温毒病论一书。,温毒病邪的致病特点：,（1）蕴结壅滞温毒病邪蕴结于脉络，导致局部血脉阻滞，毒瘀互结，形成肿毒特征，局部出现红肿疼痛，甚则破溃糜烂，多见于咽喉部位。温毒结于阴器，可致睾丸肿胀疼痛。温毒病邪引起的肌肤斑疹、皮下结节等，也与其蕴结壅滞的致病特点有关。,（2）攻窜流走：温毒病邪可内攻脏腑，外窜经络肌腠，上冲头面，下注宗筋阴器。外窜经络、肌腠，皮肤可见痈脓、疮毒；内攻脏腑，可出现内痈（肺痈、肝痈、肾痈）；上冲头面，可见头颈、颜面红肿疼痛；下注宗筋、阴器，则出现阴囊、睾丸肿胀疼痛。,如温毒攻肺，可使肺失清肃，或肺气壅滞，甚则化源速绝。其证候轻则咳喘，重则呼吸急促困难。温毒攻心，闭塞机窍，则神昏谵语，甚则引动肝风，而痉厥兼臻。温毒窜扰肌腠、血络，而致丹痧、斑疹密布等。,温毒致病说的临床意义在于对具有肿毒特征的温病的治疗，除按温病的一般辨证论治外，还须注重清热解毒。,7、疠气,疠气又称戾气，是指致病暴戾，具有强烈传染性的一种致病因素。说文称“疠，恶疾也”，段玉裁注：“训疠疫，古多借厉为疠”。故又称疠气为厉气，或疫疠之气，因其致病暴戾，亦称戾气。吴又可认为温疫的发生非风、非寒、非暑、非湿所致，而是自然界别有一类物质感染为患，这类物质就是杂气，而疠气则是杂气中为病更严重一类致病因素。,疠气的致病特点：,致病力强：致病强横暴戾，常常无分老幼，众人触之即病。 传染性强：具有强烈的传染性，易引起蔓延流行。 多从口鼻而入侵袭人体有特异的病变定位：“专入某脏腑经络，专发为某病。”病情严重，病势凶险。,二、温病的发病,（一）发病因素（二）感邪途径（三）发病类型,素禀体虚，御邪力弱起居不慎，卫外失调病邪太甚，正不胜邪,人体体质因素,自然因素,气候因素地理环境因素,社会因素影响温热病传播、流行,发 病 因 素,（一）发病因素,温邪能否侵入人体，并导致发病，取决于人体的抗病能力。张景岳景岳全书杂证谟说“瘟疫乃天地之邪气，若人身正气内固，则邪不可干，自不相染。”在温疫论中吴又可也说：“本气充满，邪不易入，本气适逢亏欠，呼吸之间，外邪因而乘之。”若群体正气不足，防御力低下，温病则易发生及导致流行。,1、体内因素：,就温病而言，人们的体质与温病发病有密切的关系。如素体阴精亏损或阳热偏胜，温邪属阳，同气相感，故温热性质的病邪容易侵入，如风温、春温、暑温、秋燥、大头瘟、烂喉痧等病的内因多属此类。,肺阴素虚者则邪易上受，阴虚在营则邪易内伏，如伏暑之发于营分者。素体脾虚湿聚之人，或因饥劳、饱逸所致的脾虚失运或脾困失运，容易感受湿热性质的病邪而发病，如湿温即属此类。,气候变化异常，不仅可导致生理功能紊乱，影响人体的抗病能力，而且也会影响温邪的产生和致病。如骤冷暴热，疾风霪雨，人体不能适应，易感邪发病。如长夏季节炎热多雨，不仅极易滋生湿热病邪，还会影响人体的脾胃运化功能，所以较易感受湿热病邪而发生湿温。,2、自然因素：,如气候反常，或久旱、大涝等自然灾害之后，温邪也易猖獗而广泛传播，从而引起温病的暴发流行。古人所说的“大灾之后，必有大疫”就反映了自然灾害与温疫的关系。此外，空气中存在的放射性物质，污染尘粉，剌激性气体，或其它有毒物质，对人体防御功能可产生明显影响，降低防邪抗病能力，增加温邪的易染机会。,3、社会因素：,人们所处的社会状况，包括经济条件，营养调配，体育锻炼，卫生习惯，卫生设施，防疫制度等，都会影响到人们的健康水平和防御温病的能力，对温病的发生发展也有重要的影响。,如人民生活贫困，营养不良，人体体质差，抗病力弱，且经济文化落后，卫生及防疫设施缺少，加上战争频繁，灾荒不断，社会动荡，人口流动迁徙，可导致温病的频繁发生和流行。这就是一般所称的“大兵之后，必有大疫”和“大灾之后，必有大疫”。,（二）感邪途径,1、空气相染，从呼吸道入侵2、饮食相染，从口入侵3、接触相染，从皮毛而入,1、空气相染，从呼吸道入侵：,古代医家提出“口鼻之气，通乎天气。”并很早就认识到：“一人病气，足充一室。”人经呼吸道吸入被污染的空气就可以受邪发病。通过空气相染的温病有风温、秋燥、烂喉痧等。由于鼻气通于肺，所以从呼吸道入侵的温邪，初起病变多在上焦手太阴肺。如叶天士明确指出：“大凡吸入之邪，首先犯肺”。,口气通于胃，温邪通过饮食从口腔而入，可直犯脾胃及肠道。古代医家早就提出了病邪经口而入，多系饮食不洁所致。湿温、霍乱等湿热性质温病，其感邪途径属于这一类型。,2、饮食相染，从口入侵：,邪从皮毛而入是中医学对外邪入侵途径的最早认识。如灵枢百病始生说：“虚邪之中人也，始于皮肤，皮肤缓则腠理开，开则邪从皮毛入。”与某些具有传染性的温病患者直接接触，病邪可从皮毛而入，染易其人。,3、接触相染，从皮毛而入：,（三）发病类型,发病类型是指温病发病后在证候上所表现出的不同类型。可概括为病发于表和病发于里两种类型，即前人所谓的新感温病与伏气温病。,1、新感温病：,新感温病，指感邪后立即发病的一类温病。新感温病的证候