粒细胞减少症

白细胞减少症和粒细胞减少症,Leukopenia & Granulocytopenia,一、概述,1. 定义白细胞减少症 外周血白细胞计数持续低于4.0109/L的一组综合征（粒细胞减少症 ）；中性粒细胞减少症（neutropenia） 外周血中性粒细胞绝对值持续低于2.0109/L；粒细胞缺乏症（agranulocytosis） 低于0.5109/L。,粒细胞生成减少和成熟障碍（最常见） 生成减少-化学药物 、电离辐射、严重感染等引起骨髓损伤 成熟障碍-叶酸或vitB12缺乏、MDS、急粒等致早期粒细胞 成熟障碍而在骨髓内死亡（无效增生）粒细胞破坏或消耗过多 脾亢、抗感染及免疫性机制破坏粒细胞分布异常 假性粒细胞减少、血透、脾亢粒细胞释放障碍（罕见） 惰性白细胞综合征（粒细胞对趋化因子不敏感、粒细胞膜缺陷或肌动蛋白微丝收缩功能缺陷所致。骨髓内成熟粒细胞数量正常，但释放至周围血和组织的粒细胞减少。）,2. 病因和发病机制,下一张,粒细胞生成后体内分布情况： 循环池 进入外周血 骨髓中成熟粒细胞 边缘池 （贮备池） 进入组织 返回,可引起白细胞减少的常用药物,返回,3.分型,骨髓池,干细胞,增殖,成熟贮存,外周血液,基本原理,分型,边缘和循环,正常,正常,增生,I,（）产量,无效增生,II,（）产量,外周破坏 或 利用,III,外周枯竭,增生+,外周丢失 或,无效增生 +外周丢失,IV,（I或II和III联合）,转移边缘池 或骨髓中贮存的成熟细胞释放,V,（假性中性粒细胞减少）,Mi：增殖（分裂）MSP：成熟贮存MGP：边缘池CGP：血液循环池,二、 临床表现,非特异性表现 头晕、乏力、纳差、低热、体力减退，并有易感染倾向。 是否合并感染视粒细胞减少程度。 粒细胞缺乏时，严重感染症状 畏寒、寒战、高热、头痛等 感染部位以肺、尿路、皮肤等多见 易发生脓毒血症或败血症，死亡率可达25%,三、实验室检查,1. 外周血 特点2. 骨髓象 特点3.粒细胞分布及贮备量检查 贮备池、边缘池检查4.粒细胞破坏增多检查 血溶菌酶及溶菌酶指数 5. 中性粒细胞特异性抗体检查,白细胞减少粒细胞减少，淋巴细胞相对增多，单核细胞及浆细胞也相对增多粒细胞毒性改变红细胞、血红蛋白及血小板大致正常,返回,对确定诊断和明确病因是必要的除了解粒细胞增殖分化情况外，还可明确有无肿瘤细胞转移。一般正常，典型患者呈粒系增生不良或成熟障碍粒系明显减低，有的粒细胞有空泡、中毒颗粒及核固缩等退行性变。淋巴细胞、浆细胞、网状细胞相对增加红系及巨核系正常,返回,粒细胞贮备池的检查,方法 通过注射或口服促骨髓释放粒细胞的制品，如内毒素、肾上腺皮质激素等，测定用药前后粒细胞上升情况，以了解骨髓的储备功能。常用的方法:口服泼尼松40mg，5小时后查外周血，若中性粒细胞升高值超过2109L，或静脉注射氢化可的松200mg，34小时后外周血中性粒细胞升高值超过5109L，则提示骨髓储备功能良好。反之考虑骨髓储备功能减低。,返回,粒细胞边缘池的检查,方法：皮下注射0.1%肾上腺素0.1ml，中性粒细胞从边缘池进入循环池，持续2030min，正常时中性粒细胞升高一般不超过(1.01.5)109L，若超过或增加一倍，提示粒细胞减少可能由边缘池粒细胞增多引起。,返回,血溶菌酶及溶菌酶指数检测,是检测是否有粒细胞破坏过多的方法，但假阳性和假阴性较多，临床较少用。,返回,中性粒细胞特异性抗体测定,白细胞聚集反应免疫粒细胞抗体测定法125I葡萄球菌A蛋白结合法依赖抗体的淋巴细胞介导粒细胞毒测定,6.骨髓CFU-GM培养及粒细胞集落刺激活性（CSA）测定鉴别干细胞缺陷或体液因素异常7.氟磷酸二异丙酯（DF32P）标记中性粒细胞（或用3H-TdR标记）测定了解中性粒细胞的细胞动力学，测定各池细胞数、转换时间及粒细胞寿命，有助于粒细胞减少的机制分析及病因诊断,四、诊断和鉴别诊断,诊断 -定期反复检查 -采血部位和采血时间固定 -质控,鉴别诊断 - 粒细胞减少症和粒细胞缺乏症鉴别 - 急性粒细胞缺乏症与白细胞不增多的白血病、急性再障鉴别,五、治疗,治疗原则是针对其病因治疗原发病，防止继发感染，适当输新鲜血。升粒细胞药物 -维生素B6、利血生可用于各种粒细胞减少症 -维生素B4、鲨肝醇、肌苷、脱氧核苷酸、康力龙等对抗癌药、放疗 或 氯霉素等因素所致的白细胞减少有较好疗效。 -选择其中12种，服用46周 -肾上腺皮质激素可促进骨髓释放细胞进入外周血循环，当粒细胞减 少是因为免疫因素引起，如系统性红斑狼疮所致时，有较好且持久的 疗效。 -目前对于粒系祖细胞增生障碍的，可试用GM-CSF、G-CSF或IL-3。 -GM-CSF和G-CSF已应用于化疗药物所致的粒细胞减少，取得较好的效果。,输血 - 粒细胞急剧下降者，可输新鲜血或输分离的白细胞，以协助机体控制感染，但效果不肯定。因输入的粒细胞在48小时内约有半数破坏。此类患者多有免疫功能障碍，为了增强抵抗力，可注射球蛋白。异基因骨髓移植 - 对严重的粒细胞生成减少的应用骨髓移植，亦有较好疗效。脾切除,六、预后,在抗生素问世前，死亡率高达9095，自应用抗生素后，已下降至20，但仍需早期诊断、早期治疗。无菌层流室护理和成份输注粒细胞使一些严重患者获救，23周后可逐渐恢复。再障型预后差，常因难以控制的感染致死。,类白血病反应,Leukomoid reaction,一、概述,1. 定义 机体受某些疾病或外界因素激发后，造血组织出现的一种异常反应，其血象类似白血病，但非白血病，外周血白细胞总数显著增高（少数正常或减少）及（或）出现幼稚细胞，可伴贫血和血小板减少。,2. 特点,外周血出现幼稚细胞而白细胞值高低不一或外周血不见幼稚细胞，但白细胞显著增高（50109/L）幼稚细胞百分比常不高，NAP积分明显升高多有明显病因（感染、恶性肿瘤）原发疾病好转或解除后，可迅速自愈，预后良好,二、分类,按外周血白细胞多少分 白细胞增多型 白细胞不增多型按病情缓急分 急性型、慢性型按细胞类型分,按细胞类型分：,中性粒细胞型淋巴细胞型单核细胞型嗜酸性粒细胞型浆细胞型红白血病型,下一张,中性粒细胞型,最常见见于各种感染（急性化脓性感染）、恶性肿瘤骨髓转移、淋巴瘤、有机农药或CO中毒中毒颗粒、核固缩、玻璃样变性、空泡等 WBC显著增多，50109/L，幼稚细胞较少 WBC不同程度增多，明显核左移，类似CML， NAP积分增高 急粒样类白,Toxic Granulation,返回,淋巴细胞型,WBC增多常为（2030）109/L淋巴细胞40%，可见幼稚淋巴细胞和异淋常见于病毒感染与急淋鉴别,返回,单核细胞型,WBC 30109/L，一般不超过5109/L单核细胞30%，偶见幼单核细胞见于结核、感染性心内膜炎、菌痢、斑疹伤寒,返回,嗜酸性粒细胞型,WBC 20109/L嗜酸性粒细胞显著增多，20%，成熟型为主骨髓中嗜酸性粒细胞增多，核左移，嗜酸性中幼粒和晚幼粒增多病因：寄生虫病、变态反应性疾病,返回,浆细胞型,较少见WBC正常或增多浆细胞2%,返回,红白血病型,WBC及有核红细胞50109/L，出现幼稚粒细胞最常见于溶贫,返回,指粒细胞型、淋巴细胞型、单核细胞型类白反应中，WBC10109/L，外周血中出现较多的幼稚细胞。骨髓检查必要，以排除相应细胞类型的急性白血病,返回,三、诊断和鉴别诊断,诊断 - 有明显的病因如感染、中毒、恶性肿瘤等 - 原发病治愈或好转后，类白血病反应可迅 速消失 - 红细胞、血红蛋白、血小板计数大致正常 - 各型类白血病反应诊断标准,鉴别诊断 1. 主要鉴别要点 - 多数病例诊断并不困难 - 有淋巴结肿大、脾大、发热或出血者与白 血病区别较困难,类白血病反应与白血病的鉴别,2.与原发的白血病鉴别 3.排除其他疾病：MDS,四、治疗原则,类白血病反应本身不需要治疗，原发病因去除后，可迅速恢复。故应仔细寻找原发病，积极予以治疗。,传染性单核细胞增多症,Infectious mononucleosis, IM,一、概述,1. 定义 由EB病毒引起的一种急性或亚急性淋巴细胞良性增生的传染病。,2. 发病情况,发病年龄 - 1530岁多发，6岁以下多呈不显性感染传播途径 - 病原：EB病毒 - 传染源：病毒携带者、病人 - 主要经口的密切接触、飞沫传播，也可经性及血 液传播潜伏期 - 515天,3. 临床表现,三联症 - 不规则发热、咽炎、淋巴结肿大临床类型 - 咽炎型、发热型、淋巴结肿大型 - 肺炎型、肝炎型、胃肠型、皮疹型、脑 炎型、 心脏型、 生殖腺型、伤寒型、 疟疾型、腮腺炎型等,二、实验室检查,1. 血象 下一张2. 骨髓象 下一张3. 血清学检查（1）嗜异性凝集试验（2）鉴别吸收试验（3）单斑试验（4）EBV抗体测定,下一张,白细胞数正常或增加，多 20109/L早期中性分叶核粒细胞增多，以后则淋巴细胞增多（60%97%），伴异型淋巴细胞异淋：疾病第45天出现，710天达高峰，多超过20%。主要是T细胞。白细胞增多可持续数周或数月血象改变至少持续2周，常为12月,异型淋巴细胞（Downey氏细胞）,Downey I型：泡沫型/浆细胞型Downey II型：不规则型/单核细胞样型Downey III型：幼稚型/幼淋巴细胞样型,泡沫型/浆细胞型,不规则型/单核细胞样型,不规则型/单核细胞样型,幼稚型/幼淋巴细胞样型,异型淋巴细胞（Downey氏细胞） 返回,多无特异性改变淋巴细胞增多或异常，可见异淋原淋巴细胞不增多，组织细胞可增多为排除白血病、恶组时需做,返回,嗜异性凝集试验,原理 患者血清中常含有属于IgM的嗜异性抗体可与绵羊或马红细胞凝集。该试验在病程早期即呈阳性，第二、三周阳性率分别可达60%及80%以上，恢复期迅速下降。正常人、血清病患者、淋巴网状细胞瘤、单核细胞白血病及结核病等患者，血清中也可出现嗜异性抗体，可用豚鼠肾和牛红细胞吸收试验加以鉴别（表），一般认为经豚鼠肾吸收后的滴定效价在1：64以上者具有诊断意义。,嗜异性抗体的鉴别吸收试验,+：未被吸收， -：已被吸收， ：部分吸收,返回,单斑试验,为测定嗜异性抗体的快速玻片凝集法,返回,EBV抗体,被EB病毒感染的细胞上有以下几种病毒抗原，包括包括病毒衣壳抗原（VCA）、早期抗原（EA）及EB核抗原（EBNA）。抗EBV有对VCA、EA、EBNA的抗体及补体结合抗体、中和抗体等。其中以抗-VCAIgM、和IgG较为常用，前者出现早、消失快、灵敏性与特异性高，有早期诊断价值，后者出现时间早，滴度较高且可持续终身，宜用于流行病学调查。在感染早期80%患者可检出EA抗体、97%患者可检出特异性抗-VCAIgM抗体，均于恢期后消失，EBNA抗体在恢复期中出现者说明是新感染，如在早期已出现表示感染早已存在。,返回,4. EBV的检测 - 较为困难，且在健康人及其他疾病患者 中亦可检出病毒，故很少用于临床诊断。,5. 肝功能测定 - ALT、总胆红素、碱性磷酸酶等6. 脑脊液检查 - 蛋白质、细胞数（淋巴细胞）增加7. 尿液检查 - 蛋白尿、红细胞、白细胞、管型尿等,三、诊断及鉴别诊断,诊断 - 临床表现 - 实验室检查 - 除外传染性单核细胞增多综合征（嗜异性凝集试验一般阴性）,鉴别诊断 本病应与以咽峡炎表现为主的链球菌感染、疱疹性咽峡炎、风湿热等，以发热、淋巴结肿大为主要表现的结核病、淋巴细胞白血病、淋巴网状细胞瘤等，以黄疸、肝功异常为特征的病毒性肝炎及化验改变较类似的传染性淋巴细胞增多症、巨细胞病毒感染、血清病等进行鉴别。此外本病还需与心肌炎、风疹、病毒性脑炎等相鉴别。,四、治疗,本病无特异性治疗，以对症治疗为主，患者大多能自愈。可选用青霉素G、红霉素等抗生素肾上腺皮质激素可用于重症患者，如咽部、喉头有严重水肿，出现神经系统并发症、血小板减少性紫癜、心肌炎、心包炎等，可改善症状，消除炎症。抗病毒药物如阿糖腺苷、疱疹净等可能对本病有效。,目前尚无有效预防措施。急性期患者应进行呼吸道隔离。其呼吸道分泌物及痰杯应用漂白粉或煮沸消毒。因病毒血症可长达数月，故病后至少6个月不能参加献血。疫苗尚在研制中。,脾功能亢进,Hyperspleenism,一、概述,1. 定义 各种不同的疾病或原因导致脾脏肿大，引起周围血象一种或多种血细胞减少的综合征。临床表现为脾大、外周血一系或多系血细胞减少而骨髓造血相应增生。,脾功能亢进的主要特征 为 (1)脾大； (2)单系或多系血细胞减少,可导致贫血,白细胞减少,血小板减少或联合减少,同时在骨髓中这些减少的细胞的前体细胞增生；(3)脾脏切除可纠正血细胞减少.,2.分类 - 原发性：病因不明 - 继发性：感染性疾病、充血性脾肿大 血液系统疾病（溶贫、MPD）、 类脂质沉积病、结缔组织病、 脾脏疾病,脾功能亢进常见原因,3.发病机制 - 过分滞留吞噬学说：脾内单核-巨噬细胞系统过度活跃，脾索内异常红细胞明显增多，滞留在脾脏的血细胞数量增加 - 体液学说：脾脏产生的体液因子，抑制骨髓的造血功能及成熟血细胞的释放 - 免疫学说：产生Ig，破坏吸附抗体的血细胞作用增强 - 稀释学说：全身血浆总容量增加致血细胞减少,4.临床表现 - 大部分症状和体征都与基础疾病有关 - 早期的食后饱胀感； - 左上1/4腹部疼痛或脾脏摩擦音提示脾脏 梗死；腹部或脾脏杂音(继发于巨大脾脏 的血液过度 回流)可能是食道静脉曲张出 血的预兆； - 血细胞减少可以引起感染、紫癜或粘膜 出血(血小板数减少)和贫血症状.,二、实验室检查,1.血象红细胞、白细胞或血小板可一系、两系或三系减少血细胞减少与脾大程度不一定成比例正细胞正色素性贫血网织红细胞增多,2.骨髓象外周血全血细胞减少 骨髓全系增生某一系细胞减少 相应系统增生部分病例有成熟障碍表现,3.血细胞寿命测定51Cr标记测定红细胞平均寿命 缩短氟磷酸二异丙酯（DF32P）示踪法测白细胞、血小板