中药中毒

中药中毒,急诊科 吴国新,中草药一向被认为具有毒副作用少、使用安全的特点。近年来有关中药引起的不良反应和药源性疾病的报道日趋增多,如：1、日本的“小柴胡汤事件”2、新加坡的“小檗碱事件”3、 “中草药肾病”4、近年出现的中药注射剂不良反应等事件 中药的安全性问题成为医、患及社会甚至国际医学界普遍共同关注的焦点,中草药真的安全吗？,3,全球中药ADR的几大事件,1、美国FDA已批准麻黄、麻黄硷及其盐类做为非处方药用于感冒、哮喘及呼吸道过敏的治疗。但后来发现其有较多的副作用。如升高血压(重者可诱发中风) 、失眠、肝炎(升高转氨酶)、腹泻、皮炎、疲劳等。,1995年底在华盛顿举行专家听证会，对麻黄使用提出了三项建议：A、标签警告：标签内容包括过量使用的危害；在无专业医师推荐下不得连续服用超过七天；不得售给18岁以下患者。B、成品形式防范：主要是指含麻黄的食品补充剂，防止因食饮该类产品而误服过量麻黄硷。(2004年FDA发布最终规定，禁止含麻黄碱（麻黄）饮食补充剂的销售，因为这类补充剂含有导致人体疾病或伤害的不合理风险 )。3、推荐剂量：麻黄的摄取剂量规定，总麻黄硷为25mg/次；麻黄硷为20mg/次；每天最多服四次。按中草药麻黄之麻黄硷含量为2%计，麻黄的日最大量是4克。,5,1990至1992年间，比利时的一家减肥诊所给当地妇女用含中药防已、厚朴的减肥制剂，导致了多例肾脏中毒病例。临床呈渐进性贫血，轻度肾小管蛋白尿，最后肾功能衰竭。停药后，肾衰进程仍持续数月至数年，以至一半病人需透晰治疗，先期发现的48例中有18例做了肾移植手术。病理上发现肾小管坏死、萎缩、消失。少数可见不典型肾乳头癌。防已经验证是马兜玲科广防已(马兜玲酸中毒)，厚朴之厚朴酚亦被证实有毒性。,2、中草药肾病,6,93年首次被西方权威医学杂志“柳叶刀”(Lancet)报导。前后发现中毒病例超过80人，被命名为“中草药肾病” (ChineseHerbsNephropathyCHN)。这一减肥中药悲剧，在国际上给中草药造成了极坏的负面影响，对中药安全性的质疑被提到了前所未有的高度。现在看来，是由于无毒的木防已被毒性极大的广防已误用，以及不加辩证，不讲配伍的中西药混用，久用而致。 我国迄今已有157报告例。为此全球多国己将含此成份的中药撤出市场,7,20世纪90年代初起不断爆出小柴胡汤有副作用的新闻，1991年4月日本厚生省向医师、药剂师下达了要注意小柴胡汤导致间质性肺炎的通告。1994年1月1999年12月报道了因小柴胡汤颗粒的副作用发生了188例间质性肺炎，其中22人死亡。结果津村顺天堂1997年破产，2000年津村顺天堂社长津村昭被判刑3年。,3、日本的小柴胡汤中毒事件,8,1990年，日本厚生省宣布首先对小柴胡汤应用现代医学、药学的再评价方法确认其安全性和有效性。1994年厚生省对小柴胡汤改善肝病患者的肝功能障碍之功效予以认可，于是该方作为肝病用药被正式收入国家药典，小柴胡汤成了肝病患者治疗首选药物，且贯穿治疗全程，例如，一患者连续三年服用，累积服用了7.5公斤小柴胡汤制剂。1995年，小柴胡汤制剂的年销售额超过当年日本医疗保险范围内147种汉方制剂总销售额的25%。1996年3月，媒体披露：自厚生省认可小柴胡汤治疗肝病功效以来的两年内，有88名慢性肝炎患者因服用小柴胡汤而致间质性肺炎，更有10例死亡。厚生省立即发出紧急通知。,9,小柴胡汤或柴胡、半夏、黄芩等拆方做淋巴细胞刺激实验呈阳性反应。其中以黄芩最敏感。这种所谓“小柴胡汤药物性肺炎”三年报告出35例，引起了医学界的重视。小柴胡汤有如此毒副作用，在历史上也是首次发现。是直接毒性，还是变应性原因，尚有争论。 小柴胡汤是中医的经方之一，有地滋们宣扬慢性肝炎、肝硬化临床上不见小胡汤方证，仍可长期服用小柴胡汤，正是违反了中医辨证论治原则，使患者“精气内伤不见于外，是所独失也”。这正是造成间质性肺炎的主要原因，而不是小柴胡汤有副作用。,10,4、新加坡的黄连毒性事件,1978年10月6日，新加坡卫生部依该国“药物咨询委员会”的建议，发布“1978毒药法令”宣布“黄连及其所含小檗硷为毒物，禁止买卖及临床使用”。认为黄连能使G6PD(葡萄糖6磷酸脱氢酶)缺乏者的红细胞破坏，产生核黄疸性脑损伤。这一法令的依据是黄学文等的“新加坡之核黄疸病”等研究报告，认为母亲产前用过中草药的华人血统新生儿血胆红素高于母亲未用过中草药者，以及另一个体外试验：“黄连煎液加入新生儿脐带血清的离体系统中，发现黄连可置换出与血清白蛋白结合的胆红素，从而升高了血清中的游离胆红素”据称有“加重新生儿核黄疸的危险性”云云。,11,该研究缺乏大规模临床观察之病历统计及直接的动物实验证据。中国、台湾学者直接的人体、动物实验证实黄连对新生儿无毒，但又指不出确切剂量。 尽管新国中医药界强烈抗议，但至今还是个法令。,12,5.香港的中成药重金属超标风波,1996年，香港有因服“牛黄解毒片”后腹痛入院的病例。事后有七种品牌的中成药因重金属超标被当局下令收回。2010年发现因服灵芝粉后口唇发绀，经验证为汞含量过高。当时又随机抽查了八种热门中成药，又发现三种中成药重金属(砷、汞、铅等)不同程度超标。其中以名牌北京同仁堂之“牛黄解毒片”最甚，砷含量超标八倍，被港报指责为“愈解毒愈中毒”的“毒王”。因重金属超标而遭非难在海外已非首次，95年新加坡一次查禁了十二种(其中包括了在澳有售的兰州品牌)，加拿大也因重金属超标禁过“牛黄清心丸”。重金属主要查砷、汞、铅，中药入药部分常为植物根、茎、叶，是杀虫剂问题还是炮制问题，尚无定论。,13,国内的一些中药不良反应事件1、葛根素风波： 2005年底，因安全性问题，国家药监局停止了葛根素注射剂的注册报批工作。 葛根素注射液曾因过敏反应及溶血性贫血在2003年1月国家不良反应通报中出现，但由于使用量较大，所以不良反应的发生也较多；06年国家不良反应通报专刊对此药进行警示，再次强调要合理使用，严格对症应用。 2005年全国重点地区典型医院临床用药百位排序中，葛根素注射剂排在49位，用量比胃病常用西药泮托拉唑还大。,14,2、鱼腥草事件: 2003年9月，国家不良反应通报对其引起过敏性休克、呼吸困难。2006年6月，鱼腥草注射液因存在不良反应而被国家食品药品监督管理局紧急暂停使用的事件在全国上下引起了强烈的反响。 2006年9月，药监局发布了部分鱼腥草注射剂（肌注类）解禁的通知。并修订了说明书。3、双黄连注射液 、清开灵注射液,15,对毒性中药的运用以及如何制毒有法则 限制剂量，选择合宜剂型， 必要的炮制及合理的配伍 “十八反”、“十九畏” 、配伍禁忌,对毒性中药的运用以及如何制毒有法则,1、炮制减毒,2、配伍减毒,甘遂 + 大枣砒霜 + 防风巴豆 + 绿豆杏仁 + 麝香附子 + 干姜，甘草、人参、生姜，大黄马钱子 + 甘草、绿豆苍耳子 + 黄芪雷公藤 + 白芍、赤芍,毒性分级,目前最常用的毒性分级方法半数致死量（LD50）分级法,19,“有毒中药”的传统毒性中药和现代毒性中药之分,（1）传统有毒中药主要指：川乌、草乌、附子、马钱子、天南星、苍耳子、黄药子、半夏、砒霜、雄黄、硫磺、朱砂等本草学著中记载的毒性中药；（2）现代有毒中药主要是指：根据现代临床监测到有严重不良反应的中药材、中药复方和中成药制剂，如马兜铃类药材及其制剂(肾毒性）、鱼腥草注射液（过敏反应）、大黄蒽苷类（致癌）、小檗碱（心脏毒性）、何首乌二苯乙烯苷（肝毒性）等。,出现不良反应最多的中药及表现 摘自实用中药毒理学,川乌、附片,川乌、附片,化学成分：双酯型生物碱，如乌头碱、次乌头碱、美沙乌头碱等。具有麻辣味，毒性极强。中毒机制：乌头碱对中枢神经有强烈兴奋作用，先兴奋后抑制，还具有箭毒样作用，能阻止神经肌肉传导。对心脏毒性极大，用量稍大即可致心律失常，甚至引起室颤而死亡。临床中毒表现：口腔、四肢及全身麻木感，烦躁，流涎，恶心呕吐，腹泻，肌肉强直，呼吸困难，早期瞳孔缩小然后放大，心律失常，房室传导阻滞等。中毒严重者，可死于严重心律紊乱及循环、呼吸衰竭。,川乌、附片,中毒原因：1、用量过大。川乌常用量3-9克，附片常用量3-15克。2、煎煮不当。乌头类药物宜久煎，因其具有水解性，在水中加热，双酯型乌头碱水解为单酯型乌头次碱，再水解为无酯键的乌头原碱，毒性为乌头碱的1/20001/4000，而强心作用增强。3、配伍或制剂不当。如乌头类药物泡酒服用易导致中毒。,1、排毒：催吐、洗胃、导泻，2、静脉补液促进毒物排泄。3、解毒：阿托品4、对症治疗：吸氧，5、抗休克，6、体温过低时予以保温。,二、治疗,三 七,功效：化瘀止血，活血定痛 。应用：1、用于人体内外各种出血之证。2、用于跌打损伤，瘀滞肿痛。,用量用法：3-10克。研粉吞服，每次1-1.5克。外用适量。使用注意：性温，出血见阴虚口干者忌用 。主要有效成分：三七皂苷、黄酮苷、三七素、三七多糖等 。,药理作用：1、止血，抗血栓，促进造血。2、扩张血管，降血压，抗心肌、脑缺血，抗心律失常，抗动脉粥样硬化。3、抗炎，保肝。4、镇静，镇痛，抗肿瘤。,现代应用：1、上消化道出血。2、眼前房出血。3、脑血栓。4、高胆固醇血症。5、肝炎。,毒副作用：口服临床治疗量三七粉每次1-1.5克，一般无明显毒副作用，少数病人出现胃肠道不适及出血倾向，如痰中带血，齿龈出血，月经增多等。如剂量较大，一次口服生三七粉10克以上，可引起房室传导阻滞。个别患者可引起过敏性药疹。 解救方法：停药，可口服葡萄糖，及对症治疗。,天 麻,功效：息风止痉，平肝潜阳 。应用：1、用于肝风内动，惊痫抽搐等证。2、用于肝阳上亢所致的眩晕、头痛等证。3、用于风湿痹痛及肢体麻木、手足不遂等证。,用量用法：3-10克。天麻不宜久煎，主要成分为天麻素，遇热极易挥发。可研末吞服，每次1-1.5克。 使用注意：低血压者忌服 。主要有效成分：天麻素、天麻苷元、天麻多糖等 。,药理作用：1、镇静，抗惊厥，抗眩晕，降压，保护脑神经细胞。2、抑制血小板聚集，抗血栓，改善微循环。3、抗炎，镇痛。4、抗心肌缺血，改善记忆，延缓衰老，增强免疫功能。,现代应用：1、神经衰弱。2、眩晕。3、癫痫、惊厥。4、血管神经性头痛、三叉神经痛、坐骨神经痛。5、老年痴呆。6、高血压。,毒副作用：天麻中毒剂量是40克以上，中毒潜伏期是16小时。可出现头晕、面热、恶心、呕吐、胸闷、心跳及呼吸加快、皮肤瘙痒、紫癜、腰痛、尿少、尿蛋白等，可引起急性肾衰竭。因天麻的某些成分能阻断外周神经-肌肉的接头，减少了运动神经末梢乙酰胆碱的释放量而导致中毒。 解救方法：停药，低蛋白饮食，口服葡萄糖和维生素C、复合维生素B并对症治疗。,大 黄,功效：泻下攻积，清热泻火，解毒，活血祛瘀 。应用：1、用于肠道积滞，大便秘结。2、用于血热忘行之吐血、衄血，及火邪上炎所致的目赤、咽痛、牙龈肿痛等症。3、用于热毒疮疡及烧伤。4、用于妇女瘀血经闭，产后恶露不下，癥瘕积聚及跌打损伤等。5、用于黄疸、淋病等湿热证。,用量用法：3-12克。入汤剂应后下，久煎泻下力减弱。生大黄泻下作用较好，酒制大黄活血作用较好，大黄炭止血作用较好。使用注意：妇女怀孕、月经期、哺乳期忌用。 主要有效成分：蒽醌苷、二蒽酮苷、大黄酸、大黄素等。,药理作用：1、泻下，抗病原微生物，抗炎，清除肠道内细菌和内毒素。2、保肝利胆，保护胃黏膜，抗急性胰腺炎。3、利尿，改善肾功能。4、止血，降血脂，降低血液黏度，增加血容量，改善微循环。5、调节免疫功能，抗肿瘤。,现代应用：1、便秘及各种急腹症如急性胰腺炎、急性胆囊炎、肠梗阻。2、急慢性肾功能衰竭。3、急性感染性疾病及各种菌痢肠炎。4、各种出血性疾病。5、胃溃疡、高脂血症、病毒性肝炎、子宫内膜异位症、慢性前列腺炎。,毒副作用：大黄所含鞣质有收敛止泻的作用，停药后可引起继发性便秘。生大黄尤其是鲜大黄服用过量可引起恶心、呕吐、腹痛、黄疸、头昏、过敏性紫癜、药疹、皮炎等，长期服用可导致水盐代谢及胃肠功能紊乱，肝、肾损害，静脉瘀血，前列腺上皮肥大或增生。 解救方法：停药，服用抗过敏药物，保肝药物，对症治疗。,麻黄一、诊断麻黄碱易自消化道吸收，其毒理作用为抑制丁氨基氧化酶的活性，引起交感神经系统兴奋。误服0.5-2h出现症状：头痛、颜面潮红、出汗、恶心、烦躁不安、心动过速、血压升高、视物不清、尿潴留、心律失常，甚至惊厥。,二、治疗1、中药治疗：1.1 催吐：瓜蒂散0.6g白开水冲服，然后用手指刺激咽部催吐。1.2 导泻：大黄9g，厚朴6g，木香6g，元明粉15g，甘草6g，水煎两次，合在一起，分两次服完。每4小时一次。1.3 解毒：绿豆15g，甘草30g，加水煎取300ml，每2h服150ml，连服35剂。,2、西药治疗：2.1 用1：4000高锰酸钾溶液洗胃。2.2 立即皮下注射阿托品1mg，15min后视病情可重复注射一次。2.3 镇静剂：苯巴比妥0.1g肌肉注射，或口服氯丙嗪25-50mg，3/日，或水合氯醛20ml灌肠。2.4 补液。2.5 忌用氨茶碱，因其与麻黄碱有协同作用。,一、诊断细辛直接作用于中枢神经系统，一过性兴奋，继而中枢神经转为抑制，特别是呼吸系统抑制。先出现头痛、呼吸急迫、烦躁不安、瞳孔散大，体温、血压升高，肌肉紧张，继而出现牙关紧闭，角弓反张，意识不清，四肢抽搐，最后呼吸麻痹而死亡。,细辛（马兜铃科、细辛属多年生草本）,二、治疗1、中药治疗：排毒，立即给予催吐，洗胃及导泻，同时补液促进毒物排泄。2、西药治疗：2.1 对症治疗：戊巴比妥0.30.5g，2/日，抗惊厥。2.2 尿闭时应进行导尿，或口服双氢克尿塞50mg，3日。巴豆,一、诊断巴豆含巴豆油毒素，是一种峻泻剂，对胃肠道粘膜具有强烈的刺激、腐蚀作用，可引起出血性胃肠炎。食入后口、咽、食道有烧灼感，腹痛，恶心，呕吐，剧烈腹泻，脱水，休克，体温升高，蛋白尿。二、治疗立即以温水洗胃，但动作要轻，蛋清或冷米汤内服，以保护胃粘膜。,巴豆（大戟科巴豆属植物）,苦杏仁,一、诊断苦杏仁中毒是由氢氰酸引起，食入1-2h内出现症状，早期口苦，流涎，呕吐，腹泄伴头痛，乏力，心悸，血压升高。中毒加深呼吸急促，牙关紧闭，体温升高，血压下降呈休克状态。二、治疗解毒按氰化物中毒抢救办法，3亚硝酸钠10-20ml缓慢静脉注射。,苦杏仁,朱砂（矿物）,一、诊断朱砂内含有汞，中毒量汞对消化道粘膜有刺激、腐蚀或坏死作用。损害中枢神经系统，损害肾脏。表现：恶心，呕吐，腹泄，少尿、尿闭、尿毒症，血压下降，全身水肿，循环衰竭。二、治疗1、洗胃：洗胃后继服乳汁、蛋清，使之与汞结合延缓吸收；2、解毒：二巯基丙磺酸钠，二巯基丁二酸钠，二巯基丙醇等；3、对症治疗：心衰时可用强