BPH的诊疗指南

BPH临床诊治指南,BPH基本知识篇 对BPH的定义，流行病学，病因研究，症状与合并症，病理特点，诊断手段以及治疗方法进行概括性的阐述。,BPE前列腺增大,BOO膀胱出口梗阻,LUTS下尿路症状,BPH,BPH的定义,组织学BPH-尸检结果,雄激素及其与雌激素的相互作用、前列腺间质腺上皮细胞的相互作用、生长因子、炎症反应等。,年龄的增长,有功能的睾丸,上皮和间质细胞：细胞增殖和凋亡的平衡性破坏,BPH的发生、发展,前列腺的组织构成,分泌细胞 低增殖性基底细胞 高增殖性神经内分泌细胞 少见的细胞类型,腺上皮有三种细胞成分,间质主要有三类细胞成分,平滑肌细胞纤维芽细胞、成纤维细胞血管内皮细胞,LUTS/BPH的病理生理改变,前列腺增生导致后尿道延长、受压变形、狭窄,前列腺增生引起的膀胱和上尿路改变,LUTS的表现形式,储尿期症状（包括OAB症状）排尿期症状排尿后症状,BPH的临床进展性 研究证实: BPH是一种临床进展性疾病,1）下尿路症状加重所致生活质量下降、最大尿流率进行性下降、发生急性尿潴留、反复血尿、尿路感染以及肾功能损害等被认为是BPH临床进展的主要表现形式。2）BPH患者接受外科治疗是疾病进展的最终表现形式。,17%,BPH是缓慢进展的以下尿路症状为主的疾病 (MTOPS study),临床进展的比例,78%,临床进展的分类,症状加重,3.BPH的临床进展性 与BPH进展相关的高危因素分析： 年龄 血清PSA 前列腺体积 最大尿流率 残余尿量 症状评分 影响BPH进展的其他因素： 高血压，高血脂等,BPH的初始评估,症状评估体检相关检查,以下尿路症状为主诉就诊的50岁以上男性患者，首先应该考虑BPH的可能。,表1 BPH诊治指南中初始评价手段的推荐意见,各种手段 推荐程度病史询问 推荐症状评分 推荐包括DRE的体检 推荐 血清PSA 推荐 尿液分析 推荐尿流率 推荐超声检查（包括残余尿测定） 推荐,各种手段 推荐程度血肌酐 可选择尿动力检查 可选择膀胱尿道镜 可选择 排尿日记 可选择排泄性尿路造影 可选择尿路逆行造影 可选择CT 不推荐MRI（经直肠） 不推荐,BPH患者轻、中、重分度的原则与方法： 国际前列腺症状评分(I-PSS) 0-35分轻度症状 0-7分 中度症状 8-19分 重度症状 20-35分,BPH患者受下尿路症状困扰的程度： 生活质量评分（QOL） 0-6分,BPH的诊断,BPH的治疗治疗目的 短期目标 缓解下尿路症状 长期目标 延缓疾病的临床进展，预防合并 症的发生。 疗效与副作用的平衡各种治疗手段的简介和适应证长短期疗效的分析,BPH治疗方式的选择等待观察药物治疗外科治疗,治疗方式的选择应充分了解患者的意愿,BPH的药物治疗受体阻滞剂5还原酶抑制剂植物制剂中药,治疗手段 推荐程度等待观察 推荐 轻度患者，或中重度但不影响生活质量的患者药物治疗受体阻滞剂 坦索罗辛 推荐 多沙唑嗪 推荐 阿夫唑嗪 推荐 特拉唑嗪 推荐 萘哌地尔 可选择5还原酶抑制剂 临床起效3-6个月，前列腺体积较大者疗效更好 非那雄胺 推荐联合治疗 具有临床进展高危性的患者更加适合 受体阻滞剂+5还原酶抑制剂 推荐植物制剂 普适泰等 推荐中药 前瞻性,表2 BPH诊治指南中药物治疗手段的推荐意见,06试行版与09修订版不同之处,06年5还原酶抑制剂 非那雄胺 推荐 依立雄胺 推荐,09年5还原酶抑制剂 非那雄胺 推荐,受体阻滞剂的作用机理,-受体阻滞剂是通过阻滞分布在前列腺和膀胱颈部平滑肌表面的肾上腺素能受体，松弛平滑肌，达到缓解膀胱出口梗阻的作用。,1）与安慰剂相比，各种1-受体阻滞剂显著改善患者的症状： 症状评分平均改善30-40% 最大尿流率提高16-25% 2）各种-受体阻滞剂的临床疗效相近，副作用有一定的不同。3）连续使用1个月无明显症状改善则不应继续使用4）常见副作用包括头晕、头痛、无力、困倦、体位性低血压、逆行射精等，体位性低血压更容易发生在老年及高血压患者中。,受体阻滞剂的疗效,5还原酶抑制剂的作用机理,5-还原酶抑制剂通过抑制睾酮向双氢睾酮的转变，达到缩小前列腺体积、改善排尿困难的治疗目的。,5-reductase,5-reductase,Testosterone,Conversion of Testosterone to Dihydrotestosterone,Testosterone,Finasteride,Enzyme Inhibition,DHT,DHT,1）非那雄胺适用于治疗有前列腺体积增大伴下尿路症状的BPH患者。2）非那雄胺缩小前列腺体积达20%-30%，改善症状评分约15%，提高尿流率约1.3-1.6ml/s，降低急性尿潴留和手术干预的风险50%左右，同时降低BPH患者血尿的发生率和前列腺癌的发生率。,5还原酶抑制剂的疗效,非那雄胺的临床疗效-1,多项大规模随机临床试验的结果证实了非那雄胺的效果：缩小前列腺体积20-30%改善患者的症状评分约15%提高尿流率1.3-1.6ml/s降低AUR及手术的风险50%左右长期疗效得到证实，连续用药6年疗效持续稳定使用非那雄胺6个月后获得最大疗效,保列治长期疗效和安全性研究 -PLESS,Johan D. McConnell, M.D. , et al.(USA)1998.2.26,Johan D. McConnell, M.D. , et al. PLESS. The New England J. of Medicine.1998. 338:557-563,“保列治长期疗效和安全性研究” (PLESS)研究设计,双盲、随机、安慰剂对照、在美国进行的多中心(95年)研究受试者为3040例有中度至重度症状和前列腺增大的患者用非那雄胺 5 mg 或安慰剂治疗，共4年研究现在延长到6年,PLESS- 非那雄胺对AUR的影响,安慰剂组： 急性尿潴留发生人数 36 26 2018 急性尿潴留高危人数 1503 1454 1398 1347非那雄胺组： 急性尿潴留发生人数 14 11 7 10 急性尿潴留高危人数 1513 1487 1449 1421,PLESS- 非那雄胺对BPH相关手术的影响,0 1 2 3 4,15 10 5 0,安慰剂,非那雄胺,危险性下降55% (p0.001),手术概率 (%),年,安慰剂组： 手术人数 37 52 32 31 手术高危人数 1503 14541374 1314非那雄胺组： 手术人数 18 22 9 20 手术高危人数 1513 1483 1438 1410,PLESS- 非那雄胺对前列腺体积的影响,基 线 1 2 3 4,20 10 0-10-20,安慰剂,非那雄胺,安慰剂 n=155 136 119 98 85非那雄胺 n=157 144 130 116 102,基线前列腺体积的变化(%)(平均值标准差),相差32%(p0.001),年,PLESS- 非那雄胺对最大尿流率的影响,基线 1 2 3 4,3.02.52.01.51.00.50.0,安慰剂,非那雄胺,安慰剂 n=1127 899 720 608 496非那雄胺 n=1125 928 786 691 588,基线最大尿流率值（毫升/秒） 的变化(平均值标准差),研究年份,非那雄胺显著增加最大尿流率,PLESS- 非那雄胺对前列腺增生有关症状的影响,基 线 1 2 3 4,0-1-2-3,安慰剂,非那雄胺,安慰剂 n=1438 1296 1101 961 853非那雄胺 n=1437 1314 1153 1047 965,基线类AUA症状积分(分)的变化(平均值标准差),治疗年数,非那雄胺显著改善BPH症状,PLESS研究结论- BPH是一种进展性疾病,研究期间(4年）手术和急性尿潴留发生率增高 -研究期间安慰剂组发生BPH相关事件为13% -安慰剂组手术发生率为10% -安慰剂组急性尿潴留发生率为7%安慰剂组，大多数患者前列腺体积不断增大，第4年达到13%虽然在安慰剂组治疗开始时症状有改善，但症状积分在连续4年研究中又回复到基线水平,PLESS研究结论- 非那雄胺对BPH的影响,非那雄胺显著地降低了临床重要终点：急性尿潴留 57%手术需要55% (P0.001对比安慰剂组)非那雄胺治疗4年中有助于防止前列腺增大(P0.001对比安慰剂组) 32%非那雄胺治疗4年中，获得持续的症状明显改善，尿流率亦显著提高(P0.001对比安慰剂组),非那雄胺的临床疗效-2,可以预防Pca的发生率25%,前列腺癌预防试验,Prostate Cancer Prevention Trial: PCPT Update,PCPT：简介,由美国国立癌症研究所的癌症预防和控制部在1993年开始进行，以确定非那雄胺在预防前列腺癌的长期效用是首个建立在大规模人群基础上，验证前列腺癌化学预防措施的随机、双盲、安慰剂对照研究2003年6月24日在美国公布了PCPT研究结果,PCPT：方法,随机、双盲、安慰剂对照试验涉及18,000多名病人，9,000多病人接受了穿刺活检历时7年，用保列治5mg/日或安慰剂美国200多个试验点参与研究,PCPT 随机选择：18,882 受试者随机来自219个研究中心和地区,PCPT：入选标准,健康男性，55岁排除有前列腺癌和前列腺增生症病史直肠指检正常PSA3.0ng/ml,PCPT：方案,入选,18,882名男性，随机,非那雄胺组 9,459,安慰剂组 9,423,研究结束时活检,研究结束时活检,每3个月查PSA和DRE，共7年 PSA和DRE异常,活检,PCPT：活检,每3个月查体，行DRE，检测PSA并校正（最初3年PSA2,第4年开始PSA2.3）如果DRE阳性或PSA校正值4.0ng/ml，则进行穿刺活检其余受试者在试验结束时接受穿刺活检8997例（47.6%）完成7年试验,PCPT结果：Pca的检出,PCPT：结论,与安慰剂组相比，非那雄胺组Pca的发生率降低了24.8%第一次证明了Pca可以被口服制剂预防非那雄胺是第一种被证明能预防Pca的药物,The new England journal of medicine.2003,349(3):213-222,非那雄胺的临床疗效-3,多项研究显示能减少BPH患者血尿的发生率,非那雄胺治疗BPH伴发血尿的研究,11/95PUCHNER - MILLERCRIGINAL STUDY J.UROL5/97CARLIN, ET AL.THE PROSTATE2/98MILLER - PUCHNERLONG TERM FOLLOWUROLOGY4/98STEBER, ET AL - PETROREVIEW -1 UROL,2/00FCILEY ET AL, RANOCHZEDCONTREOLIED STUDY, J. UROLOGY,FOLEY等UK研究,55例随访1年 非那雄胺治疗组-28例只有4例出血(14%)-I级和II级24小时内停止不需手术 对照组27例17/27(63%)出血-重度出血7/27需进一步治疗，包括住院和手术,非那雄胺显著减少血尿的发生率,随访时间,病例数,14%,63%,非那雄胺的临床疗效-4,研究的资料显示经尿道前列腺电切术前应用非那雄胺（5mg/d，4周以上）能减少前列腺体积较大BPH患者手术中的出血量,术前使用非那雄胺5毫克以减少TURP手术期出血,RICHARD HARKAWAY ET, AL - PHILADELPHIA (UROLOGY)前瞻性研究25例非那雄胺5毫克2-4周后作TURP50例不用非那雄胺作为对照按前列腺大小分组 30克,术前使用非那雄胺5毫克以减少TURP手术期出血,30克者严重出血发生率： 非那雄胺组 8.3% 对照组36%提示前列腺体积30克者发生出血的危险性较高，非那雄胺减少出血的发生率,术前使用非那雄胺5毫克RICHARD HARKAWAY, MD, ET AL,结论前列腺体积大于30克患者(尤其是移行带较大者)在TURP术前用非那雄胺5毫克，可有效减少围手术期出血,副作用,植物制剂的作用机理,植物制剂的作用机制复杂，难以判断具体成分生物活性和疗效的相关性,BPH/膀胱过度活动症（OAB）的治疗1）BPH伴OAB症状的明确2）受体阻滞剂+抗胆碱能制剂3）在选择性患者，可以显著改善OAB症状 和生活质量，不增加急性尿潴留的发生风险。,必要时参照OAB临床诊治指南,1 难治性尿潴留2 反复泌尿系感染3 5还原酶抑制剂治疗无效的反复血尿4 肾功能低下5 膀胱结石,BPH诊治指南中外科治疗适应证,中、重度BPH患者，下尿路症状已明显影响患者的生活质量者可选择手术治疗，尤其是药物治疗效果不佳或拒绝接受药物治疗的患者。,BPH患者合并膀胱大憩室，腹股沟疝、严重的痔疮或脱肛，临床判断不解除下尿路梗阻难以达到治疗效果者，应当考虑外科治疗。,治疗手段 推荐程度 外科治疗 具备手术治疗的适应症 TURP 推荐 (体积 80ml ) TUIP 推荐 (体积 80ml; 合并症 ) TUVP 推荐 (凝血功能较差;体积较小) PKVP 推荐 (冲洗液为生理盐水)激光治疗 主要用于前列腺体积较小的高危患者的手术治疗 经尿道钬激光剜除术 推荐 (术后留置导尿时间短) 经尿道激光汽化术 推荐 (远期疗效有待研究) 经尿道激光凝固术 推荐 （操作简单, 出血风险低）其他治疗 主要用于不接受外科手