心脏和代谢疾病患者的康复

第四章 心脏和代谢疾病患者 的康复,目 录,一、高血压病患者的康复二、冠心病患者的康复 三、慢性充血性心力衰竭患者的康复 四、慢性阻塞性肺疾病患者的康复五、糖尿病患者的康复 六、肥胖症患者的康复,第一节 高血压病患者的康复,重点与难点,高血压病的康复评定高血压病的康复治疗方法,高血压的定义：,临床上将收缩压140mmHg和（或）舒张压90mmHg称之为高血压。,原发性高血压：,原发性高血压（占95%）：是指以原发性血压升高为主要临床表现伴或不伴有多种心血管危险因素的综合征，是多种心，脑血管疾病的重要病因和危险因素，是心血管疾病死亡的主要原因之一。发病率95%全球10亿，我国18岁以上成年人已达2亿,继发性高血压：,是指某些确定的疾病或病因引起的高血压，约占5%治疗主要针对其原发病因。例如1.肾实质性高血压病：慢性肾炎，肾病2.肾血管性高血压病：肾动脉疾病如肾动脉先天性狭窄，畸形，大动脉炎3.内分泌性高血压a原发性醛固酮增多症b嗜洛细胞瘤c肾上腺皮质增多症4.主动脉窄缩类5.其他；妊娠高症，甲亢,扩展知识常用降压药的种类,1.钙拮抗剂（二氢吡啶类：氨氯地平，硝苯地平，左旋氨氯地平，非洛地平缓释片，拉西地平，尼卡地平，尼群地平。非二氢吡啶类：维拉帕米，地尔硫卓缓释片）2.血管紧张素转换酶抑制剂 ACEI类3.血管紧张素受体拮抗剂 ARB类4.利尿药（噻嗪类：氢氯噻嗪，氯噻酮，吲哚帕胺。袢利尿剂：呋塞米。保钾利尿药：阿米洛利，氨苯蝶定。醛固酮拮抗剂：螺内酯，依普利酮）5.受体阻滞剂：比索洛尔，美托洛尔，阿替洛尔，普萘洛尔，倍他洛尔6.中枢作用药：利血平，可乐定，甲基多巴7.直接血管扩张药：米诺地尔，肼屈秦8.肾素抑制剂：阿利吉仑,康复评定,高血压诊断标准 正常血压与高血压之间没有明确的界限，通常将收缩压140mmHg和（或）舒张压90mmHg ，且必须为非药物状态下二次或二次以上非同日多次重复测得的血压，诊断为高血压。,高血压分类,康复评定,康复评定,高血压分期（2013年ESH/ESC）,康复治疗,适应证与禁忌证适应证：临界高血压，12级原发性高血压以及一部分病情稳定的3级原发性高血压患者。禁忌证：急进行高血压，重症高血压或高血压危象；病情不稳定的3级原发性高血压；合并其他严重并发症，如心率失常，心动过速，脑血管痉挛，心衰，不稳定性心绞痛；出现明显降压药的不良反应而未能控制的；运动中血压过度增高220/110mmHg,康复治疗机制,调整自主神经系统功能降低外周阻力并改善血管的顺应性 调整内分泌紊乱、改善机体糖代谢、降低血脂 血管运动中枢适应性改变 纠正高血压危险因素,康复治疗,目标其降压标准为收缩压150mmHg，如病情允许可降至140/90mmHg以下，但舒张压不宜低于60mmHg 合并糖尿病或肾病时，其降压目标值尽量逐步降至130/80mmHg以下,康复治疗,方法纠正危险因素运动疗法气功和放松训练生物反馈其他（按摩、音乐疗法等）,康复治疗,纠正危险因素规律生活，戒烟限酒减少钠盐摄入减少热量摄入，降低体重低脂饮食避免使用激素、避孕药等升压药物改善行为方式,康复治疗,运动治疗（康复治疗的主体）运动处方运动方法坚持运动 运动的安全监护,康复治疗,运动处方的制定,运动强度-自觉费力程度分级（RPE）,Brog自觉运动强度分级10级计分法的内容说明,0级没什么感觉。如休息时的感觉，完全无疲惫，呼吸完全平缓1级-很弱。在桌前工作或阅读时的感觉，丝毫不觉疲惫，呼吸平缓2级弱，穿衣服时可能出现的感觉，稍感疲惫或无疲惫感，呼吸平缓3级-温和。慢慢走过房间打开电视机时可能出现的感觉，稍感疲惫，轻微的察觉到呼吸，但气息缓慢而自然。4级-稍强。户外缓慢不行时可能产生的感觉，感到轻微疲惫，呼吸微微上扬但依然自在，在热身的初期阶段可能会有此感觉5级-强。轻快的走向商店时可能出现的感觉，轻微的疲惫，可以察觉到自己的呼吸，气息比4级还急促些，热身结束时会有的感觉,Brog自觉运动强度分级10级计分法的内容说明,6级-中强，约会迟到或急忙走路时可能出现的感觉，感到疲惫，但可以维持这样比较快的步调，呼吸急促，可以察觉得到7级-很强，激烈运动时可能出现的感觉，感到疲惫，但能够维持到运动结束，呼吸急促不太情愿说好，这是维持运动训练强度的底限强度8级-非常强，是做非常剧烈运动时可能出现的感觉，感到极度疲惫，不确定是否能维持这样的强度到运动结束，呼吸非常急促，可以与人对话，但不想说好。9级-超强，这是极度剧烈运动下所出现的感觉，极度的疲惫，自觉不能持续到运动结束，呼吸非常吃力，而且无法与人交谈，许多专业运动员达到这个级数也非常困难10级-极强，及彻底的精疲力劫，无法持久的最高运动强度。,运动强度-心率,HRmax=220-年龄（岁）健康者：（70%-85%）HRmax高血压患者：（60%-70%）HRmax,运动强度代谢当量,1MET(1运动量)=每分钟每公斤体重耗氧量3.5ml1运动量可升高收缩压8-12mmHG运动中动脉收缩压最高可达180-220mmHG常见日常活动MET 强度 生活活动 运动3代谢当量 步行5分钟 轻微的肌肉伸展运动20分钟，打排 球20分钟4代谢当量 骑车15分钟 快步走15分钟，打高尔夫15分钟 陪孩子玩15分钟 6 代谢当量 上下楼梯10分钟 慢跑10分钟，有氧跳操运动10分8 代谢当量 搬运重物8分钟 跑步，游泳7到8分钟,运动时间,70%HRmax:20-30min70%HRmax:10-15min,运动频率,中等强度：3-4次/周 70%HRmax,运动形式,原则：中小强度，较长时间，大肌群参与，具有节律性反复重复的动力性有氧运动,热身运动,时间：10-15min形式：低强度有氧运动 肌肉伸展和关节活动,运动程序,1连续型2间断型3循环型4间断循环型,整理运动（冷却运动）,低强度有氧运动调整呼吸肌肉伸展关节活动5-10min,康复治疗,运动方法医疗步行一般以80120步分为宜 每次步行3545分钟 运动强度可以达到最大心率的6070%运动后35分钟或整理运动后，心率应该恢复正常，运动后疲劳感在12小时内应消除,康复治疗,运动方法抗阻运动 做大肌群的抗阻收缩，每节运动重复1030秒，1015节为一个循环，每次训练12个循环，每周3次，812周为一个疗程 降压体操,康复治疗,气功和放松训练气功 通过意念活动调节机体功能，不仅是运动训练，而且可以调节心理，降压效果明显太极拳 低强度的持续运动，可以扩张血管，给心脏以温和的锻炼 放松训练,案例分析,请对该患者进行康复评定，并判断其分类及分期。该患者目前的康复目标。请为该患者制定一份康复治疗计划（重点为运动处方）。,小 结,掌握高血压病患者的康复评定方法和康复治疗方法 熟悉高血压病患者的康复治疗目标 了解高血压病康复治疗的机理,第二节 冠心病患者的康复,张绍岚,重点与难点,冠心病的危险因素冠心病的主要功能障碍康复分期及临床应用 冠心病的康复评定方法 冠心病的康复治疗方案及实施,案例分析,患者，男，66岁，20年前体检发现血压升高，当时血压150/90mmHg，未予重视，血压逐渐上升，6年前达190/110mmHg，开始药物治疗，但用药不规则，血压控制不良。3年前，出现活动后胸闷、气短，双下肢轻度凹陷性水肿，住院治疗，诊断为高血压病、高血压脑病、心功能级、混合型高血脂症。一年前因右侧肢体出现麻木，活动障碍住院，诊断为高血压3级、高血压性心脏病、心功能级，混合型高血脂症，慢性肾功能不全，腔隙性脑梗塞。今晨再度出现右侧肢体麻木、走路不稳，来院就诊。既往有高血压病史13年，吸烟20年，5支/天，戒烟5年，不饮酒，平时喜好高脂饮食，活动少；一年前发现肾功能减退。入院体检：血压190/110mmHg，呼吸18次/分，心率97次/分，腰围112cm，体重指数31.7kg/m2，颈静脉无怒张，心律齐，无杂音，心界轻度向左下方扩大，双肺底少量湿性杂音，肝肿大，剑突下2cm，双下肢无水肿，口角不偏，伸舌居中，右侧肢体肌力级，病理反射阴性。,概 述,基本概念 冠心病（coronary artery heart disease，CHD） 冠心病康复 危险因素 糖尿病、高血压、高胆固醇血症、代谢综合征、肥胖症、吸烟、遗传因素、性别、寒冷刺激、饮食等,概 述,概 述,冠心病临床分型 心绞痛型心肌梗死型 无症状型（隐匿型）心力衰竭和心律失常型心源性猝死,概 述,主要功能障碍 循环功能障碍呼吸功能障碍 运动功能障碍 代谢功能障碍 行为障碍,概 述,康复分期 住院期（期） 恢复期（期） 持续发展维持期（监护阶段期） 维持期（非监护期）,概 述,适应证禁忌证,康复评定,心功能分级 运动功能评定 心电运动试验：症状限制性运动试验、低水平运动试验、简易运动试验 超声心动图运动试验 代谢当量测定 行为类型评定,康复治疗,康复治疗原理 期康复期康复 期康复 康复治疗目标 期康复治疗目标 期康复治疗目标 期康复治疗目标,康复治疗方案与实施,期康复 床上活动 呼吸训练坐位训练 步行训练 大便保持通畅 上楼 心理康复与常识宣教 康复方案调整与监护 出院前评估及治疗策略发展趋势,康复治疗方案与实施,期康复 主要进行室内外散步、医疗体操（如降压舒心操、太极拳等）、气功（以静功为主）、家庭卫生、厨房活动、园艺活动或在邻近区域购物、作业治疗活动强度为40%50%Hrmax，活动时RPE不超过1315 每周需要门诊随访一次 出院后的家庭活动可以分为6个阶段,康复治疗方案与实施,期康复 康复训练的基本原则康复训练方法 康复训练与药物治疗的关系 性功能障碍及其康复,案例分析,男性，55岁，胸骨后压榨性痛，伴恶心、呕吐2小时。患者于2小时前搬重物时突然感到胸骨后疼痛，压榨性，有濒死感，休息与口含硝酸甘油均不能缓解，伴大汗、恶心，呕吐两次，为胃内容物，二便正常。既往无高血压和心绞痛病史，无药物过敏史，吸烟20余年，每天1包。查体：T36.8, P100次/分，R20次/分，BP100/60mmHg。急性痛苦病容，平卧位，无皮疹和紫绀，浅表淋巴结未触及，巩膜不黄，颈软，颈静脉无怒张，心界不大，心率100次/分，有期前收缩56次/分，心尖部有S4，肺清无罗音，腹平软，肝脾未触及，下肢不肿。心电图示：STV1-5升高，QRSV1-5呈Qr型，T波倒置和室性早搏。该患者属于康复分期的哪一期？做哪些评定?如何进行康复？,小 结,冠状动脉粥样硬化性心脏病是最常见的心血管疾病之一，其发作形式包括心绞痛、心肌梗死和心源性猝死。心绞痛是心肌缺血的形式，心肌梗死是心肌坏死的发作形式，而心源性碎死是最严重的发作形式冠心病康复的目的，就是要改善和提高心脏功能，降低残疾，评估和改善冠心病危险因素，而且改善心脏状况主要通过康复治疗组指导进行有处方的运动训练和教育程序来实现目前，积极有效的康复治疗已经成为冠心病各阶段的基本医疗组成部分,第三节 慢性充血性心力衰竭 患者的康复,刘 瑾,重点与难点,慢性充血性心力衰竭患者的分期和分级慢性充血性心力衰竭患者的康复评定方法慢性充血性心力衰竭患者的康复治疗方法,概 述,慢性心力衰竭： 是指各种心脏结构或功能性疾病导致心室充盈及（或）射血能力受损而引起的一组综合征，是大多数心血管疾病的归宿，患者常有代偿性心脏扩大或肥厚及其他代偿机制参与 发病率 我国2003年抽样统计成人患病率约为0.9%,概 述,病因：基本病因诱因 分期 A D四期分级 级,概 述,临床表现：诊断标准主要标准阵发性夜间呼吸困难颈静脉怒张肺啰音心脏扩大第三心音呈奔马律及静脉压增高（16cmH2O ）,次要标准踝部水肿夜间咳嗽活动后呼吸困难肝肿大胸腔积液肺活量降低至最大肺活量的1/3心动过速（120次/分钟）,康复评定,心电运动试验Bruce、Naughton方案。不稳定心衰是心电运动试验的绝对禁忌症，病情稳定的患者可谨慎应用。,康复评定,呼吸气分析最大摄氧量（VO2max） 无氧代谢阈值（AT） 代谢当量（METs）,康复评定,生存质量评定身体功能心理状况独立能力社会关系生活环境宗教信仰,康复治疗,目的降低安静心率改善通气功能和运动肌肉的血流量提高吸氧量提高活动能力,康复治疗,方法物理治疗（运动疗法）心理治疗其他,康复治疗,运动疗法CHF患者的康复治疗以运动治疗为主，尤其是有氧运动，已经成为CHF患者有效的二级预防措施 根据心功能分级、危险分层，选择合适的运动方式、运动强度，制定个体化的运动方案,康复治疗,运动疗法运动危险分级适应症与禁忌症运动处方的制定,运动处方制定 在康复评定基础上，根据患者心功能情况制定运动处方，包括：运动强度、运动方式、运动节奏等。,康复治疗,康复治疗,运动处方制定运动强度,康复治疗,运动处方制定训练节奏 初期控制在510分钟，且运动24分钟休息1分钟；此后运动时间可以按12分钟的节奏增加，直到3040分钟,康复治疗,康复治疗,其他呼吸肌训练饮食药物康复工程,案例分析,女患，62岁，十二年前因头晕、头痛、入睡困难就诊，诊断为高血压病，经降压药物（具体药名、剂量不详）治疗缓解后停药；5年前开始出现心悸、气喘、易疲劳，并逐渐加重至上2层楼即需要休息，未予重视。月前因心慌、气短、头晕、心律不齐再次入院，入院检查：BP160/90mmHg，心率118次/分，律不齐，第一心音强弱不等，双肺底大量湿罗音，腹软，肝脾未触及肿大，胸部x线：双肺纹理增粗，肺门充血，超声心动图：室间隔和左心室后壁厚度增加，左心房、左心室轻度增大。左室射血分数：55%（正常55%65%）给予强心、利尿治疗，现症状基本缓解，病情平稳，偶有心慌和气喘等不适。,案例分析,该患者目前心功能分级、分期情况？对该患者进行运动危险分级？请为其制定一份运动处方？,小 结,掌握慢性充血性心力衰竭患者的康复评定方法和康复治疗方法 熟悉慢性充血性心力衰竭患者的分期和分级 了解慢性充血性心力衰竭患者的康复治疗目标,第四节 慢性阻塞性肺病患者的康复,陶 萍,重点与难点,慢性阻塞性肺病的严重程度分级慢性阻塞性肺病的康复评定慢性阻塞性肺病的呼吸训练慢性阻塞性肺病的排痰训练慢性阻塞性肺病的运动训练,概 述,基本概念主要危险因素严重程度分级与病程分期COPD合并肺外表现肺康复适应证及禁忌证,康复评定,病史全身体格检查营养评价影像学检查血气分析症状评估,肺功能评估 运动能力的评定呼吸功能评估精神心理评价日常生活能力评定其他评价,康复评定,病史现病史：咳嗽、咳痰及呼吸困难等情况。既往史：特殊的心脏和呼吸疾病史、手术史等。个人史：生活环境、职业史、吸烟史等。,康复评定,全身体格检查肺气肿程度横隔活动度呼吸方式肺部啰音的分布、性质、强弱心脏的大小、心音和杂音的性质、响度肝脏的大小有无肝-颈静脉返流征下肢有无水肿等,康复评定,营养评价最常用指标：身体质量指数（BMI）BMI=体重/身高2判定标准BMI21kg/m2为低体重21BMI25kg/m2为正常体重BMI30kg/m2为超重,康复评定,影像学检查作用内容前后位胸片检查胸部CT血气分析主要评价指标：氧饱和度意义,康复评定,症状评估方法改良英国MRC呼吸困难指数（mMRC）COPD评估测试（CAT）肺功能评估 气流受限程度 最大吸气压及最大呼气压,康复评定,运动能力的评定平板或功率车运动试验 定量行走评定呼吸功能评估自觉气短、气急分级法呼吸功能改善或恶化程度,康复评定,精神心理评价情绪方面 认知方面 社会方面 行为方面,康复评定,日常生活能力评定,康复评定,其他健康相关生活质量评价上下肢肌肉力量评估合并症评估等,康复治疗,康复治疗机制和目标康复治疗机制康复治疗目标,康复治疗,康复治疗方法呼吸训练排痰训练运动训练日常生活指导健康教育,康复治疗方法呼吸训练,机制和意义建立腹式呼吸模式,康复治疗方法排痰训练,体位引流手法排痰咳嗽训练主动呼吸循环技术（ACBT）物理因子冶疗,康复治疗方法排痰训练,体位引流常用的5种基本体位及引流肺区适应证与禁忌证体位引流注意事项,康复治疗方法排痰训练,手法排痰定义方法叩击法（percussion）震颤法（vibration）挤压法（squeezing）,康复治疗方法排痰训练,咳嗽训练训练要点,康复治疗方法排痰训练,主动呼吸循环技术（ACBT）定义方法呼吸控制（BC）胸廓扩张运动（TEE）用力呼气技术（FET）,康复治疗方法排痰训练,物理因子冶疗作用常用方法超短波治疗超声雾化治疗,康复治疗方法运动训练,下肢运动训练上肢运动训练柔韧性、牵拉(伸展)运动呼吸肌训练平衡训练,康复治疗方法日常生活指导,能量节省技术营养心理行为矫正,康复治疗方法健康教育,健康教育氧气的使用戒烟感冒预防,案例分析,患者赵，女，58岁，退休工人，患有中度到重度的慢性阻塞性肺病，伴有骨质疏松。需要坐着洗澡，但是她能自己完成其他所有的日常生活活动。她的主要困难是拿着重物行走和上坡及上楼梯。她的烟龄是40包年，现在已戒烟6个月，常用的药物包括普米克和万托林。她希望能改善体能从而可以每天带着狗散步30分钟和每星期照顾她的孙子。 患者体重为56公斤，身高152厘米，体重指数是24.2。肺功能检测结果示： FEV1/ FVC为57（0.89/1.55），FEV1预计值是43。静止心率是每分钟78次，静止血氧饱和度是96%。在两次6分钟步行测试中也没有休息，她的最远步行距离是456米，步行后，血氧饱和度是94。而她感到非常严重的气促(气短指数7分)。 请问：（1）对该患者，您会设定怎样的运动方案？（2）如对该患者进行步行训练，您设定的步行时间是几分钟？步行距离为几米？,小结,COPD是一种具有气流受限特征的可以预防和治疗的疾病，气流受限不完全可逆，呈进行性发展。COPD主要累及肺脏，但也可以引起全身的不良反应。肺康复治疗可以改善COPD患者的呼吸困难症状, 提高运动耐量和健康相关生活质量( HRQL), 改善患者心理障碍及社会适应能力,具有良好的社会和经济收益。COPD的肺康复方案是以运动疗法为中心的综合治疗，改善心肺耐力与周围肌肉耐力是肺康复的直接目的。对于COPD患者来说，只要存在呼吸困难，运动耐力减退，活动受限就是肺康复的适应症。,第五节 糖尿病患者的康复,陶 萍,重点与难点,糖尿病的临床表现糖尿病的临床分型糖尿病的常见并发症糖尿病的康复评定糖尿病患者的运动处方糖尿病足的治疗与预防,概 述,基本概念糖尿病（diabetes mellitus，DM）流行病学,概 述,临床表现慢性物质代谢紊乱急性物质代谢紊乱器官功能障碍感染无糖尿病症状,概 述,临床分型1型糖尿病（胰岛素依赖型，IDDM） 2型糖尿病（非胰岛素依赖型，NIDDM）其他特殊类型糖尿病妊娠糖尿病（GDM）,概 述,病因确切病因尚未明确1型及2型糖尿病的危险因素,糖尿病的危险因素,概 述,概 述,常见并发症急性并发症 慢性并发症伴发病及感染,康复评定,生理功能评定心理状况评定运动耐力评估日常生活活动能力评定社会参与能力评定,康复评定,生理功能评定生化指标测定靶器官损害程度评定糖尿病康复疗效评定,康复评定,心理状况评定Hamilton焦虑量表(HAMA)Hamilton抑郁量表(HAMD)简明精神病评定量表(BPRS)症状自评量表(SCL-90),康复评定,运动耐力评估运动平板功率自行车上肢功量计,康复评定,日常生活活动能力评定改良Barthel指数评定表功能独立性评定量表(FIM),康复评定,社会参与能力评定生活质量评定劳动力评定职业评定,康复治疗,康复治疗目标康复治疗原则,康复治疗,康复治疗方法饮食疗法制定每日摄入的总热量营养素的热量分配制定食谱其他饮食疗法注意事项,康复治疗,康复治疗方法运动治疗作用机制适应证和禁忌证运动处方运动注意事项运动中特殊情况的处理,康复治疗,康复治疗方法药物治疗 口服降糖药注射胰岛素,康复治疗,康复治疗方法健康教育教育的对象教育的主要内容自我监测血糖,康复治疗,康复治疗方法心理治疗精神分析法生物反馈疗法音乐疗法其他手术治疗,糖尿病足的康复,糖尿病足分类和分级糖尿病足分类 分为神经性足病、缺血性足病和混合性足病糖尿病足分级Wagner分级系统、Texas分级系统、简单分级系统、糖尿病足溃疡严重程度评分（DUSS)系统,糖尿病足的康复,康复评定神经检测包括SWME检测、痛觉检查、振动觉试验足部供血评定间歇性跛行经皮氧分压（TcPO2）,糖尿病足的康复,治疗内科治疗 目的：控制血糖、控制感染，用药物改善下肢循环等外科治疗 包括动脉重建术、截肢术等康复治疗 改善下肢循环感染溃烂创口和坏疽的处理,糖尿病足的康复,预防严格控制高血糖严格控制高血脂及各种导致动脉粥样硬化的因素定期进行足部检查保持足部卫生足部有畸形或其他足病时,及时就诊,案例分析,患者张，男，65岁，新诊断为糖尿病，空腹血糖在6.57.5mmol/L，餐后血糖在13.013.5mmol/L。 查体：一般情况可，身高160cm，体重70kg，血压130/85mmHg，心肺查体阴性。既往体健，喜暴饮暴食。家族中母亲是糖尿病患者。 请问：（1）该患者属于1