支气管哮喘武付霞

支气管哮喘,支气管哮喘的定义,可逆性气流受限当接触物理、化学、生物等刺激因素时，发生广泛多变的,气道高反应性这种慢性炎症导致易感个体,气道慢性炎症性疾病炎性细胞（嗜酸性粒细胞、肥大细胞、T淋巴细胞、中性粒细胞等）、气道结构细胞（气道平滑肌细胞和上皮细胞等）共同参与,反复发作的喘息、咳嗽、气促、胸闷常在夜间和（或）清晨发作或加剧，多数患儿可经治疗缓解或自行缓解。,免疫因素神经、精神和内分泌因素遗传学背景,发病机制,哮喘的本质,上皮,肺泡隔,健康人的气道,平滑肌收缩,炎症，水肿,哮喘病人的气道,正常人,哮喘病人,支气管镜下的哮喘本质,1吸入过敏原（室内：尘螨、动物毛屑及排泄物、蟑螂、真菌等；室外：花粉、真菌等）。2食入过敏原（牛奶、鱼、虾、鸡蛋和花生等）。3呼吸道感染（尤其是病毒及支原体感染）。4强烈的情绪变化。5运动和过度通气。6冷空气。7药物（如阿司匹林等）。8职业粉尘及气体。,病因,病理生理特点,气流受阻是哮喘病理生理改变的核心，支气管痉挛、管壁炎症性肿胀、粘液栓形成和气道重塑是造成患儿气道受阻的原因,病理改变（pathological）,支气管平滑肌显著增厚；黏膜下水肿、血管扩张充血和炎症免疫细胞浸润；黏膜下分泌腺增生，杯状细胞增多，纤毛细胞减少；纤毛上皮变性、碎裂和基底膜上剥脱；气道结构重建。,气道高反应（AHR）,是哮喘的基本特征之一，指气道对多种刺激因素，如过敏原、理化因素、运动和药物等呈现高度敏感状态，在一定程度上反映了气道炎症的严重性。,症状： 咳嗽和喘息呈阵发性发作，以夜间和清晨为重；发作时呼吸困难；严重病例端坐呼吸，恐惧不安，大汗淋漓，面色青灰 体征：桶状胸、三凹征，肺部满布哮鸣音；“闭锁肺”是哮喘最危险的体征；粗湿罗音 哮喘持续状态：在合理应用常规缓解药物治疗后，仍有严重或进行性呼吸困难,临床表现,哮喘的诊断标准（1）：具备典型症状者,具备典型的临床症状或体征：反复发作喘息、咳嗽、气促、胸闷，多与接触变应原、冷空气、物理、化学性刺激、呼吸道感染及运动等有关，常在夜间和(或)清晨发作或加剧发作时在双肺可闻及散在或弥漫性，以呼气相为主的哮鸣音，呼气相延长支气管舒张剂有显著疗效除外其他疾病所引起的喘息、咳嗽、气促和胸闷,哮喘诊断标准（2）：无典型症状者,临床表现不典型者（无明显喘息或体征）：除外其他疾病所引起的喘息、气急、胸闷和咳嗽同时应至少具备以下一项：支气管激发试验或运动激发试验阳性；证实存在可逆性气流受限：支气管舒张试验阳性；吸入速效2受体激动剂后15min第一秒用力呼气量增加12抗哮喘治疗有效：使用支气管舒张剂和口服(或吸入)糖皮质激素治疗1-2周后，FEV1增加12最大呼气流量每日变异率(连续监测1-2周)20,咳嗽变异性哮喘的诊断,咳嗽变异性哮喘(CVA)是儿童慢性咳嗽最常见原因之一，以咳嗽为唯一或主要表现，不伴有明显喘息诊断依据（14项为诊断基本条件）：咳嗽持续4周，常在夜间和(或)清晨发作或加重，以干咳为主临床上无感染征象，或经较长时间抗生素治疗无效抗哮喘药物诊断性治疗有效排除其他原因引起的慢性咳嗽支气管激发试验阳性和(或)PEF每日变异率(连续监测12 周)20个人或一、二级亲属特应性疾病史，或变应原检测阳性,5岁以下儿童喘息的分类,早期一过性喘息,多见于早产和父母吸烟者主要原因是环境因素导致的肺发育延迟大多数患儿在3岁之内喘息逐渐消失,早期起病的持续性喘息,3岁前起病主要表现为与急性呼吸道病毒感染相关的反复喘息喘息症状一般持续至学龄期，部分患儿在12岁时仍然有症状无特应症表现，也无家族过敏史,迟发性喘息/哮喘,有典型的特应症，往往伴有湿疹哮喘症状常迁延持续至成人期气道有典型的哮喘病理特征,前两种类型的儿童喘息只能通过回顾性分析才能做出鉴别；儿童喘息的早期干预有利于疾病的控制，不宜对患儿进行初始治疗时即进行如此分类。,哮喘预测指数：识别持续性哮喘高危患儿,哮喘预测指数：在过去1年喘息4次，并且1项主要危险因素或2项次要危险因素如果哮喘预测指数阳性，则建议开始哮喘规范治疗,次要危险因素：(1)有食物变应原致敏的依据(2)外周血嗜酸性粒细胞4(3)与感冒无关的喘息。如哮喘 预测指数阳性，建议按哮喘 规范治疗,主要危险因素：(1)父母有哮喘病史(2)经医生诊断为特应性皮炎(3)有吸入变应原致敏的依据,儿童喘息的诊断性治疗和评估,抗哮喘药物治疗能明显减轻学龄前儿童喘息发作的严重程度和缩短喘息时间反复喘息而抗生素治疗无效的学龄前儿童建议使用抗哮喘药物诊断性治疗26周后进行再评估学龄前喘息儿童大部分预后良好，其哮喘样症状随年龄增长可能自然缓解，必须定期(36个月)重新评估以判断是否需要继续抗哮喘治疗,哮喘诊断和评估的相关检查,肺功能检测,有助于哮喘确诊，也是评估哮喘病情严重程度和控制水平的重要依据之一对于FEV1正常预计值70的疑似哮喘患儿，可选择支气管激发试验测定气道反应性对于FEV1正常预计值70的疑似哮喘患儿，选择支气管舒张试验评估气流受限的可逆性,过敏状态检测,气道无创炎症指标检测,有助于制定环境干预措施和确定变应原特异性免疫治疗方案对于所有反复喘息怀疑哮喘的儿童，尤其无法配合进行肺功能检测的学龄前儿童，均推荐进行变应原皮肤点刺试验或血清变应原特异性IgE测定,有助于评估哮喘的控制水平和制定最佳哮喘治疗方案主要有痰或诱导痰中嗜酸性粒细胞、呼出气一氧化氮(FeNO)水平,1毛细支气管炎2支气管狭窄或软化3异物吸入4、其它疾病肺结核、胃食管返流、鼻窦炎、下呼吸道反复感染、 肺支气管发育不良、先天畸形所致气道狭窄、其他等,鉴别诊断,哮喘分期,突然发生喘息、咳嗽、气促、胸闷等症状，或原有症状急剧加重,急性发作期,近3个月内不同频度和(或)不同程度地出现过喘息、咳嗽、气促、胸闷等症状,慢性持续期,经过治疗或未经治疗症状、体征消失，肺功能恢复到急性发作前水平，并维持3个月以上,临床缓解期,哮喘的分级,病情严重程度的分级：主要用于初次诊断和既往虽被诊断但尚未按哮喘规范治疗的患儿，作为制定起始治疗方案级别的依据控制水平的分级：用于评估已规范治疗的哮喘患儿是否达到哮喘治疗目标及指导治疗方案的调整以达到并维持哮喘控制哮喘急性发作严重度分级：应对哮喘急性发作病情作出正确评估，以便给予及时有效的紧急治疗,哮喘长期管理严重度分级,病人出现任何一个严重度的征象，就足够将病人归入该一级内,控制水平的分级,哮喘急性发作严重度分级,哮喘的药物治疗,短效吸入型2受体激动剂全身性皮质激素抗胆碱能药物短效茶碱短效口服2受体激动剂,快速缓解药物,吸入型糖皮质激素长效2激动剂抗白三烯药物缓释茶碱色甘酸钠口服激素,长期预防药物,糖皮质激素的种类,吸入治疗常用的糖皮质激素有3种：丙酸倍氯米松 必可酮、必酮碟丁地去炎松 普米克令舒、都保丙酸氟替卡松 辅舒酮,口服用药泼尼松(强的松)静脉用药琥珀酸氢化可地松或氢化可地松甲基氢化泼尼松(甲基强的松龙)地塞米松,其他常用药物,肥大细胞膜稳定剂 色甘酸钠白三烯受体拮抗剂 是新一代非糖皮质激素类抗炎药物，如孟鲁斯特、扎鲁斯特 茶碱 氨茶碱,2激动剂 沙丁胺醇和特布他林抗胆碱药 溴化异丙托品 其他抗过敏药物 如西替利嗪、酮替芬或氯雷他定,急性发作期治疗,1 2受体激动剂(2-AG) 2 全身性糖皮质激素 3 抗胆碱能药物 4 短效茶碱,慢性持续期治疗,吸入型糖皮质激素 白三烯调节剂 缓释茶碱 长效2受体激动剂 肥大细胞膜稳定剂 全身性糖皮质激素 联合治疗,控制药物：吸入糖皮质激素（ICS）,ICS是哮喘长期控制的首选药物，可有效控制哮喘症状、改善生命质量、改善肺功能、减轻气道炎症和气道高反应性、减少哮喘发作、降低哮喘死亡率,哮喘持续状态的处理,、给氧：40%，PaO2达7090mmHg、纠酸补液：、糖皮质激素： 4、