子宫肌瘤治疗

子宫肌瘤的规范化治疗,概述,子宫肌瘤是女性生殖器官中常见的良性肿瘤，由子宫平滑及结缔组织组成。多见于30-50岁的妇女（20%-25%）。确切病因尚不清楚。与体内雌激素的变化有关 。,分类,宫体肌瘤和宫颈肌瘤肌瘤与子宫肌壁关系 1）肌壁间肌瘤 占60%-70%。 2）浆膜下肌瘤 占20%，可形成带蒂的浆膜下肌瘤、游离性肌瘤及阔韧带肌瘤。 3）粘膜下肌瘤 占10%-15%，有时会易形成蒂，排入宫腔，娩出阴道。,诊断,育龄妇女由经量增多、经期延长、周期缩短；贫血；阴道排液，膀胱直肠压迫症状，不孕等病史。查体子宫增大，表面不规则、有结节感或在宫口内或阴道内可见肌瘤。B超是诊断子宫肌瘤的常用方法。腹腔镜和宫腔镜检查。,治疗,一、手术治疗二、介入治疗三、高强度聚焦超市（HIFU）治疗四、射频治疗五、期待治疗六、药物治疗,手术治疗,适应症：月经过多致继发贫血，药物治疗无效严重腹痛、性交痛或慢性腹痛、有蒂肌瘤扭转引起急性腹痛有膀胱、直肠压迫症状能确定肌瘤是不孕或反复流产的唯一原因肌瘤生长较快，疑有恶变,子宫肌瘤手术的“多元化”,因“瘤”施“术”1）肌瘤剔除术、子宫次全切除术、子宫全切术2）经阴道、经腹腔镜、经宫腔镜、腹腔镜辅助经阴道因“人”施“术”1）病人的全身情况，肌瘤情况和意愿2）术者的临床经验、手术技巧和偏好,子宫肌瘤手术的个体化与人性化,注重生活质量尊重个人意愿保留年轻妇女的生育功能,子宫肌瘤切除子宫,指征： 围绝经肌瘤生长迅速，可疑恶变 肌瘤恶变 无生育要求的多发肌瘤，症状明显,子宫肌瘤剔除术的观念,年轻、渴望生育者or不年轻、不想生育者、要求保留子宫都是合理的除非恶变，肌瘤剔除几乎没有禁忌没有不能完成的肌瘤剔除术切除子宫不仅是器官的丧失，还有精神心里的创伤,子宫肌瘤剔除术 -腹腔镜途径,以下情况，建议腹腔镜途径：浆膜下或阔韧带肌瘤3个中等大学（10cm的肌壁间肌瘤数量多于5个或靠近粘膜下的肌瘤宫颈肌瘤,腹腔镜下子宫肌瘤剔除术 -不足之处,复发：无触觉，壁间小肌瘤易遗漏（尤其是多发小肌瘤），复发率20%-30%。出血：深部肌层内大肌瘤，创面深，腹腔镜下缝合困难，出血多。子宫破裂：因腹腔镜下缝合技术困难，子宫创面不够严密，死腔，出血，愈合不良。,降低术后复发的方法,术前超声了解肌瘤数目、部位，严格掌握手术适应症术中超声弥补腹腔镜缺乏触觉的不足手助腹腔镜肌瘤剔除术后应用GnRH-a,减少术中出血的方法,肌瘤假包膜内注射催产素或者垂体后叶素盐水混合液子宫上切口选择切开子宫肌壁时，应深达肌瘤内部，以分清解剖层次牵拉肌瘤不可用力过猛，以免撕裂假包膜血管假包膜血管应先凝后切肌瘤剔除完毕应先缝合子宫创面,减少术中出血的方法,术前用药：GnRH-a可使子宫肌瘤体积缩小1/2，减少子宫的血术中结扎子宫动脉肌瘤大，采取小切口直接切入瘤体，在瘤体内削切，未累及假包膜，瘤体缩小，取出肌瘤，腔浅，出血少，有利于缝合。,减少子宫切口愈合不良的方法,剥离肌瘤层次正确止血完全切开子宫壁尽量使用直径较小的电针或者超声刀，以减少热损伤较远的肌瘤要另作切口，不主张在同一切口“打隧道式”切除较远的肌瘤处理肌瘤血管以双极电凝较好严密缝合子宫切口，关闭创面，较深的切口应分层缝合,子宫肌瘤剔除术 -宫腔镜途径,粘膜下肌瘤的最佳治疗方法宫腔镜适应症尚无定论决定因素-侵及肌层的深度相对禁忌症：3cm，肌瘤位于肌层部分50%。,宫腔镜下子宫肌瘤剔除术-不足之处,肌瘤大、位于较深肌层需多次宫腔镜手术方能完全切除手术时间长，容易引起水中毒造成子宫穿孔，周围脏器损伤防止子宫穿孔：腹腔镜、超声监测防止水中毒：控制手术时间，膨宫液体量,子宫肌瘤剔除术 -经阴道途径,适用于：阴道较宽松子宫活动度好，无盆腔粘连不超过2个（最好单发）直径7cm的前后壁近子宫下段的浆膜下或肌壁间子宫肌瘤、宫颈肌瘤,阴式肌瘤剔除术注意点,前路或后路进入，打开腹膜似阴式子宫切除，前路还需要T型打开阴道前壁（可扩大操作空间）术前要明确肌瘤部位，选择入路局部注射副肾盐水，减少出血阴道准备充分，减少术后盆腔脓肿,剔除术后妊娠与分娩,术后受孕时机依据术中子宫肌壁损伤情况、术中缝合情况而定未进入宫腔者术后避孕3-6个月进入宫腔者术后避孕6-12个月,二、介入治疗,子宫动脉栓塞术（UAE）肌瘤结节对子宫动脉栓塞后导致急性缺血非常蜜柑，发生坏死、瘤体缩小子宫完整性侧枝循环建立而不受影响,子宫动脉栓塞术（UAE）,适应症症状性子宫肌瘤不需要保留生育功能，但希望避免手术或手术风险大者。术前注意事项：除外生殖道恶性肿瘤及妊娠可能。术前、术后测定基础FSH及雌激素水平严重的造影剂过敏、肾功能不全及凝血异常禁用术后不良反应：疼痛、发热及恶心、呕吐。,HIFU治疗子宫肌瘤优点,无创伤性只对靶区组织产生作用定位准确可监测病灶治疗效果：治疗后组织坏死后改变。,HIFU治疗子宫肌瘤,无生育要求，由于某些原因不愿手术并希望保留子宫且瘤体10cm的肌壁间肌瘤的患者,HIFU治疗子宫肌瘤 -不足之处,治疗所需时间长治疗是灰度的变化与坏死组织不是一对一的关系如何保护直肠、周围神经组织，还需更深入的研究,射频治疗,射频治疗：即射频消融术将射频刀头定点介入刀子宫肌瘤内，依靠焦点区域高强度超声产生的高温、空化效应等机制，使子宫肌瘤组织凝固、变性、坏死，最后被机体吸收和排出。90年代出兴起的一种新技术，被用于治疗肝癌，前列腺增生症，肾癌，肾上腺癌，脑瘤，盆腔肿瘤等实体肿瘤。,四、射频治疗,适应症各种大小的粘膜下肌瘤肌壁间直径5cm肌瘤有症状无生育要求肌瘤缩小的发生率达73%，18月后症状得到明显概述并发症有阴道持续少量出血、分泌物增多、盆腔感染等，均可经抗炎、止血等对症治疗治愈。,药物治疗,主要由以下几类GnRH雄激素衍生物：孕三烯酮孕激素受体拮抗剂：米非司酮选择性雄激素受体调节剂：雷洛昔芬雄激素类药物,除GnRHa外，其余药品在说明书上均未被列入子宫肌瘤的适应症,药物治疗,主要作用及意义： 缩小瘤体，纠正贫血 GnRHa使用3-6月可使肌瘤体积缩小20-77% 纠正贫血 减少术中出血 降低手术难度，使微创成为可能缺点：肌瘤体积反弹骨钙丢失,期待治疗,并非所有的肌瘤都对人体产生危害，当肌瘤的位置、大小不构成危害时，期待是一种选择。期待疗法的适应症 适于肌瘤较小且无症状者，尤其适于围绝经期患者。 需定期随访，对症状加重、生长迅速疑恶变者应积极干预。,子宫肌瘤合并妊娠,子宫肌瘤合并妊娠，临床上发病率为0.3%-2.6%。子宫肌瘤合并妊娠时相互之间是否产生影响，决定于肌瘤大小、位置、类型、并发症等因素。,妊娠合并子宫肌瘤的处理,根据妊娠月份、肌瘤大小、临床表现等因素而定： 妊娠早期：妊娠早期对肌瘤的干预易导致流产， 故可等待妊娠中期。 妊娠中期：肌瘤直径小于6cm且无症状 者，定期产期检查，绝大多 数不需特殊处理。 肌瘤直径大于6cm，一般产科医 生不建议在妊娠期做肌瘤剔除术。 有关妊娠期子宫肌瘤的处理意见不一致。,妊娠合并子宫肌瘤的处理,妊娠晚期子宫肌瘤的处理： 小型子宫肌瘤可不予处理，如肌瘤直径8cm，可等到足月时作剖宫产，同时行肌瘤摘除。,妊娠合并子宫肌瘤的处理,剖宫产同时子宫肌瘤剔除：