麻醉辅助用药王莹恬

麻醉辅助用药,王莹恬上海交通大学附属第一人民医院年,目的, 解除焦虑，充分镇静； 减少麻醉药需求量； 降低误吸胃内容物的危险程度； 稳定血流动力内环境； 提高痛阈，加强镇痛； 抑制呼吸道腺体活动； 防止术后恶心、呕吐。,内容,一、 神经安定类药 二、 麻醉性镇痛药 三、 a-肾上腺素能激动药 四、 抗组胺药和抗酸药 五、 抗胆碱药 六、 止吐药,一、 神经安定类药,1. 苯二氮卓类 a. 作用机制,-神经安定类药,中枢神经系统特定的BZ受体作用,镇静作用GABA-A介导的抑制性神经递质的易化或增强,抗焦虑作用来自于由甘氨酸介导的对存在于脑干和大脑中的烟胺比林通路的抑制,苯二氮卓类产生遗忘的作用位点尚未知晓,1. 苯二氮卓类 b.临床麻醉作用,-神经安定类药,麻醉前用药：消除焦虑、产生遗忘、降低代谢、预防局麻药毒性反应。,麻醉辅助用药：产生镇静、催眠、遗忘、预防局麻药毒性反应。,复合全麻用药：用于全麻诱导，抗惊厥及肌肉松弛，可增强全麻药的作用，减少全麻药的用量，无恶心呕吐，并防止某些麻醉药（如氯胺酮）的不良反应。,1. 苯二氮卓类 c. 代表药物(1),-神经安定类药,安定(Diazepam)：不溶于水，溶解于有机溶剂，肌肉注射或血管注射时可能会有疼痛，用150ML的水口服比肌肉注射要好。口服后0.5-1小时发生峰值效应，小孩的峰值效应发生在5-30分钟后。,劳拉西泮(Lorazepam,氯羟安定)：效能是安定的5-10倍，产生深度遗忘、焦虑缓解和镇静，口服和肌注都吸收可靠，血管注射后30-40分钟产生最大效应，还可舌下含服，剂量为25-50ug/kg，成人剂量应当不超过4.0mg。,奥沙西泮(Oxazepam去甲羟安定)：是安定的一个药物活性代谢产物，它是经过口服给药，吸收缓慢。手术前的口服剂量为20-30mg。,1苯.二氮卓类 c. 代表药物(2),-神经安定类药,咪唑安定(Midazolam)：具有水溶性和快速代谢的生化特性，和苯二氮卓受体的亲和力高，效能是安定的2-3倍，常用肌肉注射剂量是0.05-0.1mg/kg，静脉一次性推注剂量是1.0-2.5 mg，不会产生激惹和静脉炎。 小儿麻醉，1012min予以口服咪达唑仑0.75mg/kg，或经鼻0.1mg/kg0.3mg/kg,或经直肠0.3mg/kg0.5mg/kg ，大于6岁的小儿口服剂量可以减少到0.3mg/k0.5mg/kg，,三唑仑：一种短效的苯二氮卓类药物。成人口服剂量是0.25-0.5mg。大约一小时之内达到峰值浓度。,1苯.二氮卓类 c. 代表药物(2),-神经安定类药,氟马西尼(flumazenil)：是苯二氮卓类特异性拮抗药，作用于BZ受体，用于拮抗苯二氮卓类药物导致的镇静和药物过量，起效迅速，静脉以0.2mg/min的速度缓慢滴注，常用剂量0.6-1.0mg。,临床应用：对苯二氮卓药物中毒的诊治；麻醉后拮抗残余作用；用于ICU病人。中毒时静注1mg使患者苏醒，1min起效，总量小于2mg。,2. 巴比妥类 a. 分类,-神经安定类药,2. 巴比妥类 b. 特点,这类药抑制中枢神经系统的程度随剂量不同而异：小剂量产生镇静，中剂量有催眠作用，大剂量则产生全身麻醉。有疼痛时巴比妥类不会产生镇静作用，可能会产生方向感错乱，在中枢神经系统没有特定的作用位点，比苯二氮卓类的治疗阈值小。,-神经安定类药,3.吩噻嗪类（1）,-神经安定类药,是一类具有三环结构的化合物，有不同程度的安定和镇吐作用，且可影响植物神经和内分泌系统，主要作用是阻滞中枢神经系统的多巴胺受体。,氯丙嗪：是中枢性抑制药，第一个用于治疗精神分裂症，作为麻醉前用药，可产生镇静，加强镇痛药和麻醉药的效应，已逐渐少用,3.吩噻嗪类(2),-神经安定类药,异丙嗪（非那更）：对中枢神经系统有类似氯丙嗪的抑制作用，但没有抗精神病作用，有较好的镇静和抗呕吐作用，因其有突出的抗组胺作用，被归类于H1受体阻滞药，临床主要用于治疗抗过敏。,奋乃静：有镇静、抗胆碱及止吐的特性。,4.丁酰苯类（苯丙甲酮）,-神经安定类药,作用与吩噻嗪类相似，有很强的安定和镇吐作用，可产生锥体外系反应，用于临床麻醉的有氟哌利多和氟哌啶醇。,氟哌啶醇：是一种长效安定类药物较少被用于术前给药，锥体外系反应发生率高，表现为运动障碍和静坐不能。,氟哌利多：静脉或肌注给药2.5-7.5mg可产生术前镇静，但患者经常会陈述他们觉得情绪低落和不安甚至对死亡的恐惧感，是一个多巴胺受体拮抗剂，可能会出现椎体外系的反应，还可导致轻微的阻滞效应，目前，氟哌利多多被用于止吐效应而不是镇静作用 。 麻醉前用药，与芬太尼合用，实施神经安定镇痛。,5.其他,-神经安定类药,羟嗪： 属于二苯甲烷类抗焦虑药，商品名安泰乐，是非吩噻嗪类的镇静剂，它可对阿片类产生附加作用而且不增加副作用，羟嗪有镇静和抗焦虑的特性。其镇痛作用有限，不产生催眠作用。它还是一个抗组胺和止吐药，但目前已很少应用。,二、麻醉性镇痛药,麻醉性镇痛药在临床麻醉中应用很广，可作为术前用药、复合全麻的重要组成部分、用于术后镇痛和癌痛的治疗。吗啡、哌替啶、芬太尼及其衍生物是最常用的阿片类药物。有恶心呕吐、潜在的致总胆管十二指肠括约肌痉挛、瘙痒症、面色发红、眩晕和瞳孔缩小。,麻醉性镇痛药及其拮抗药的分类,-麻醉性镇痛药,1.吗啡,主要用于各类镇痛，尤其适用于严重创伤、急性心肌梗塞等引起的急性疼痛，以及患者在复苏室苏醒时及手术后的疼痛。治疗左心衰竭所致急性肺水肿，以减轻呼吸困难，促进肺水肿消失。,可作为麻醉前用药，可以缓解局部麻醉、有创操作时患者的不舒适感，使病人镇静，减少麻醉药需要量，有利于加深麻醉。,-麻醉性镇痛药,2.芬太尼及其衍生物,芬太尼：脂溶性高,镇痛效价是为吗啡的100800倍，静注后立即生效，持续约30分钟，与氟哌利多合用作为局部麻醉辅助药，是用于全麻和术后的主要镇痛药，也可作为麻醉前用药。,瑞芬太尼：是超短效、选择性受体激动剂，效价与芬太尼相似，注射后起效迅速，药效消失快，是真正的短效阿片类药。对呼吸有抑制作用，但停药后恢复更快，停止输注后35分钟恢复自主呼吸。临床可用于监护麻醉，与咪唑安定联合剂量可减半，但病人均需吸氧。,舒芬太尼：选择性作用受体，对受体的亲和力是芬太尼的1227倍，效能是最强的药物(510)，持续时间是芬太尼的2倍。,3.沙菲,特点:镇痛活性强,是吗啡的2540倍,肌注0.3mg或舌下含服0.20.4mg的沙菲与10mg的吗啡具有同等的镇痛药效;镇痛作用可持续68小时,高剂量沙菲的呼吸抑制发作慢，持续时间比吗啡短。,试验结果表明:术后硬膜外自控镇痛应用含沙菲的镇痛配方(100ml混合液,含:芬太尼0.4mg,氟哌啶5mg,沙菲0.6mg,布比卡因150mg或利多卡因500mg),具有镇痛效果好,恶心、呕吐、尿潴留发生率低,其他并发症少,不影响病人进食及服药等优点。,-麻醉性镇痛药,4.非麻醉性镇痛药,曲马多：生物利用度高,口服有效,镇痛效价为吗啡的1/10,主要用于急、慢性疼痛,不引起括约肌痉挛,可用于急性胰腺炎,胆绞痛,对癌症病人可有效镇痛,长期服用很少产生耐受;锥管内麻醉时治疗寒颤特别有效。,酮咯酸：是一种胃肠外给药的 NSAID，通过抑制前列腺素的合成提供镇痛作用,中枢神经系统副反应极小,为吗啡的替代药物被广泛用于手术后疼痛治疗,不引起呼吸抑制、镇静和恶心呕吐,没有血脑屏障透过作用。标准剂量的镇痛效果同于612mg吗啡, 持续时间68小时。批准使用的剂量：肌肉注射60mg，静脉注射30mg；维持剂量每6小时给予1530mg。,-麻醉性镇痛药,三、a-肾上腺素能激动药（1）,可乐定：是咪唑啉衍生物，具有较强的2-肾上腺素能受体激动活性，脂溶性高，能迅速通过血脑屏障和胎盘屏障,总的效应是降低交感活性,增加副交感神经张力,减少循环中儿茶酚胺;镇痛效应在脊髓，主要是通过兴奋突触前,也可能是突触后的2-肾上腺素能受体，阻断伤害性感受的传导,临床可用于硬膜外输注，作为疼痛治疗的辅助药，对硬膜外输注阿片类药产生耐药的神经性痛患者尤为有效，以30g/kg开始输注 ；术前给予5g/kg静注以起到镇静，最大程度地降低注意力，防止气管内插管和外科手术刺激引起高血压和心动过速；能增强并延长硬膜外局麻药对感觉和运动神经的阻滞；增强催眠药、全身麻醉药和镇静药的药效。,三、 a-肾上腺素能激动药（2）,右旋美托咪啶：是一种经胃肠外给药的选择性2受体激动剂，具有镇静效果，一定程度的镇痛作用，大剂量时会激动1-肾上腺素能受体。可用于术中镇静，全麻时的辅助用药，可减弱外科手术及其他应急产生的交感反应，可减少阿片类药物的用量，麻醉过程中当外科手术刺激很小的时候可能会观察到病人一过性低血压和心动过缓。不明显抑制呼吸 ，可短期(少于24小时)用于机械通气患者的静脉镇静,推荐的初始剂量：1g/kg在10分钟内静脉注射,维持输注速率是0.20.7g/(kgh)，起效迅速,终末半衰期2小时。,-麻醉性镇痛药,四、抗组胺和抗酸药,许多进入手术室的病人都有患吸入性肺炎的风险,如需要急诊手术的剧痛饱胃病人,孕妇,肥胖病人,糖尿病病人,裂孔疝病人或者胃食管反流的病人,都面临着内容物误吸及后续的化学性肺炎的风险(25ml,ph2.5), H2受体阻滞剂,抗酸剂,抗胆碱能药物,胃动力药等可改变胃容量和提高胃液ph,从而防止误吸引起的吸入性肺炎。,1、常用H1受体拮抗剂,-抗组胺和抗酸药,2、 H1受体拮抗剂,术前用H1受体拮抗剂以占据组胺受体，从而预防组胺从细胞内释放，有助于预防过敏反应的发生或可减轻其症状。还可作为麻醉和手术前后的辅助治疗,包括镇静、催眠、镇痛、止吐；围麻醉期哮喘、支气管痉挛的防治。,3、常用H2受体拮抗剂,-抗组胺和抗酸药,3、抗酸药,抗酸剂是碱性物资,包括氢氧化物、碳酸盐、碳酸氢盐、柠檬酸盐或三硅酸盐,其含有的碱基可以和氢离子反应生成水,从而中和胃酸。在麻醉领域,主要是通过提高胃内容物pH值,以对抗吸入性肺炎的损害,与H2受体拮抗剂不同,抗酸剂起效迅速,但会增加胃内容量,非颗粒状抗酸剂对肺泡损伤小,摄入后3060分钟即失效。,-抗组胺和抗酸药,4、质子泵抑制剂,奥美拉唑、兰索拉唑、潘妥拉唑，rabeprazole，它们与胃粘膜壁细胞表面的质子泵结合，抑制H+的分泌,比H2受体拮抗剂更快的治愈消化性溃疡,全麻前用于预防误吸的作用有限,但耐受性很好,很少有胃肠道副反应。 成人推荐剂量:奥美拉唑20mg,兰索拉唑15mg,潘妥拉唑40mg,rabeprazole20mg。,-抗组胺和抗酸药,五、抗胆碱药,广泛用于吸入麻醉防止呼吸道大量分泌物以及术中心跳减慢的危险,尤其对于口腔内手术以及支气管镜检查等操作是很重要的。术前使用有止涎、镇静、遗忘作用;还有欲降低迷走神经功能或者减少胃液分泌。,抗胆碱药药效比较,新型抗胆碱药:长托宁,是一种新型的长效抗胆碱药，选择性作用于Ml和M3亚型，对M2受体的亲和力很低,具有较强而持久的腺体分泌抑制作用，持久的中枢镇静和外周肌松协同作用，双向调节心率作用，用于麻醉前给药、改善微循环、救治休克、治疗呼吸系统疾病及消化系统疾病、治疗高血压、解毒以及解除平滑肌痉挛.。,五大优势：(1)有效的抑制腺体分泌 (2) 稳定心率作用 (3) 一定的中枢镇静作用 (4)广泛的临床适应症选择范围，尤其对于阿托品禁用的甲状腺功能亢进、心功能不全、房扑、室颤、二尖瓣狭窄等 (5)毒副作用小，有利于术后安全恢复。,-抗胆碱药,六、止吐药,术后恶心和呕吐(PONV),是麻醉术后最常见也是极不愉快的两大并发症,终的发生率比较高。虽然总的发生率从乙醚时的60%降至现在的近30%,但高危患者中的发生率仍高达70%,且约有0.2%的患者出现顽固性PONV，延长了患者在恢复室的停留时间,或者日间手术患者术后要入院留观,这些都将增加医疗费用。,1.PONV病理生理,呕吐是呼吸、胃肠道和腹部肌肉协同作用的结果，受控于呕吐中枢，位于延髓外测网状结构，靠近脑干的孤束核，呕吐反射有两个主要的感受器：胃肠道（GIT）和延髓最后区的化学感受器触发区（CTZ），胃肠道的催吐刺激主要通过迷走神经传入，两种典型传入纤维是：1、机械感受器，位于消化道壁的肌层，为胃肠道收缩和舒张所激活。2、化学感受器，位于上消化道粘膜内，对有毒化学物质敏感。呕吐中枢和前庭核中均发现了胆碱能受体；最后区有着丰富的多巴胺受体（D2）、阿片受体和5-HT3受体。,-止吐药,2.PONV危险因素,患者有关：女性；不吸烟；有PONV史或眩晕史；高度焦虑和术后疼痛。 当存在0、1、2、3、4风险时,发生PONV的风险接近10、20、0、60、80。对大样本儿科患者进行PONV因素分析，归纳了四项独立因素：手术时间30分钟，年龄3岁，斜视手术，POV（术后呕吐）或PONV史。符合其中的0、1、2、3、4项，发生率分别9、10、30、55和70。 麻醉有关：挥发性麻药、氧化亚氮（易增加术后呕吐）、阿片类药、大剂量新斯的明(2.5mg)。,-止吐药,3.推荐PONV处理方法(1),氟哌利多：小剂量静脉给药用来阻止术后恶心呕吐,研究表明手术结束前5分钟静脉给予1.25mg可以减少腰麻下行剖宫产术病人术后恶心呕吐的发生率。,胃复安：在外周具有拟胆碱能药物作用，在中枢有多巴胺受体拮抗作用,促进上消化道蠕动,不促进消化液分泌,加速胃排空,减少胃液容量;通过阻断中枢神经系统化学感受器的多巴胺受体，,产生止吐作用。剂量：成人为1020mg(0.25mg/kg)口服，目前认为2550mg肌肉或静脉注射最为有效。,-麻醉性镇痛药,3.推荐PONV处理方法(2),5-HT3受体拮抗剂 ：5-羟色胺大量存在与血小板和胃肠道（肠嗜铬细胞和肠肌丛），在中枢神经系统5-羟色胺也是一种重要的神经递质，其至少有7种受体类型