我国医疗保险制度的现状及改革研究

我国医疗保险制度的现状及改革研究 组员 詹远周海磊毕思琪李剑桥穆常春 一 我国医疗保险制度的发展阶段 初步探索阶段改革框架构建阶段全面建设阶段 2005年建立城市医疗救助制度 二 我国医疗保障制度改革的主要历程 三 现行体系 目前我国已经基本形成了 三加一 的医疗保障体系 包括三大公立医疗保险 即城镇职工基本医疗保险 新型农村合作医疗 城镇居民基本医疗保险 此外加上城乡医疗救助制度 分别覆盖城镇就业人口 城镇非就业人口 农村人口和城乡困难人群 三纵三横 医疗保障体系 多层次医疗保障体系 职工基本医疗保险 城镇居民基本医疗保险 新型农村合作医疗 城乡社会医疗救助体系 主体 托底 补充保障 1 何为城镇职工基本医疗保险 城镇职工基本医疗保险是我国医疗保险的组成 城镇职工医疗保险 城镇居民医疗保险 新型农村合作医疗 之一 是为补偿劳动者因疾病风险遭受经济损失而建立一项社会保险制度 通过用人单位和个人缴费 建立医疗保险基金 参保人员患病就诊发生医疗费用后 与医疗保险经办机构给与一定的经济补偿 以避免或减轻劳动者因患病 治疗等所承受的经济风险 现行制度的确立 1998年 国务院出台 关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定 其中指出 要在全国范围内建立覆盖全体城镇职工 社会统筹和个人账户相结合的基本医疗保险制度 该文件的出台标志着我国构建新制度框架的医疗保险政策体系基本形成 随着医保制度改革的推进 我国城镇职工基本医疗保险由原先的国家与单位保障的 公费医疗 和 劳保医疗 转向由国家 单位和个人共同负担的 统账结合 保险制度 2 何为城镇居民基本医疗保险 城镇居民基本医疗保险是社会医疗保险的组成部分 采取以政府为主导 以居民个人 家庭 缴费为主 政府适度补助为辅的筹资方式 按照缴费标准和待遇水平相一致的原则 为城镇居民提供医疗需求的医疗保险制度 3 何为新型农村合作医疗保险 新型农村合作医疗 简称 新农合 是指由政府组织 引导 支持 农民自愿参加 个人 集体和政府多方筹资 以大病统筹为主的农民医疗互助共济制度 采取个人缴费 集体扶持和政府资助的方式筹集资金 2002年10月 中国明确提出各级政府要积极引导农民建立以大病统筹为主的新型农村合作医疗制度 2009年 中国作出深化医药卫生体制改革的重要战略部署 确立新农合作为农村基本医疗保障制度的地位 不久前 国家卫计委 财政部印发关于做好2015年新型农村合作医疗工作的通知提出 各级财政对新农合的人均补助标准在2014年的基础上提高60元 达到380元 参保人数 来自人社部社保中心的数据显示 截止到2015年底 我国医疗保险参保人数已经突破了13亿 其中职工基本医疗保险参保人数达到了2 8亿 城镇居民基本医疗保险参保人数达到了2 9亿 新型农村合作医疗参保人数达到8 05亿 参保人数如此之大 国家该如何管理 那么 问题来了 服务项目管理 通过制定相关标准和办法 确定基本医疗保险可以支付的医疗服务项目范围 主要包括基本医疗保险药品目录 诊疗项目 医疗服务设施标准 简称 3个目录 参保人员在 3个目录 规定范围内发生的医疗费用 由基本医疗保险基金按规定支付 就医管理 城镇基本医疗保险实行定点医疗机构和定点药店管理 医疗保险经办机构同定点机构签订协议 明确各自的责任 权利和义务 参保人员在定点医疗机构就医发生的费用 按基本医疗保险规定支付 参保人员可以选择若干包括社区 基层医疗机构在内的定点医疗机构就医 购药 也可以持处方在若干定点药店购药 医疗费用结算方式是指医疗保险费用拨付的方式和流向 不同的支付方式与标准产生不同的激励机制 目前各地实行按服务项目付费 按服务单元付费 按人头付费 总额预付制 按病种付费等多种结算方式 从医疗保险结算的发展趋势看 由单一的结算方式向复合式结算方式转变 如门诊和住院通常采取不同的结算方式 由以按服务项目付费为代表的后付制向预付制转变 越来越多的国家和地区选择按病种付费 按人头付费等 有助于调动医疗机构和医生主动控制医疗费用的积极性 四 医疗保障体系面临的问题 保障水平总体不高 人群待遇差距较大适应流动性方面不足保证可持续性方面不足医疗保险基金运行承受着越来越大的支付风险 保障水平总体不高 人群待遇差距较大一是医疗保险虽然从制度上实现了全覆盖 但仍有1亿多人没有纳入医保体系 得不到基本医疗保障 二是筹资和保障水平总体不高 部分重病患者参保后个人负担仍然较重 医疗保障范围以住院为主 常见病 多发病的门诊医疗费用统筹正在推进过程中 三是城乡之间 区域之间保障水平不均衡 城镇居民医保和新农合待遇明显低于城镇职工医保 中西部地区与东部沿海地区待遇水平落差较大 四是多层次医疗保障制度不健全 只有部分人群有补充保险 商业保险产品与基本医疗保障衔接不够 医疗救助的能力也很有限 家庭因病致贫的现象时有发生 适应流动性方面不足 一是医保关系转移接续困难 城乡基本医疗保险分属不同部门管理 参保人员在城乡之间 区域之间流动以及身份发生变化时 医保关系转移接续困难 二是异地就医问题突出 特别是部分异地安置退休人员反映就医报销不便 需要垫付医药费用 一些退休人员要求享受居住地医疗保险待遇 保证可持续性方面不足 1 统筹层次不高 目前仍然以县级统筹为主 共济性不强 基金抗风险能力较差 同时也造成了大量异地就医 2 医药费用成本控制机制未完全建立 按照医改要求 医疗保障对医疗服务的监督和制约作用需要进一步发挥 3 医保经办机构 即医保中心 经办服务能力不适应事业的快速发展 医疗保险基金运行承受着越来越大的支付风险 虽然住院