常见血液病急症处理

2017/11/3,1,常见血液病急症处理,医疗学术讲座,2,一粒细胞缺乏症,（一）概念： 当外周血中性粒细胞绝对值小于0.5109/L即为粒细胞缺乏症，当中性粒细胞绝对值小于0.2109/L时则为严重粒细胞缺乏症。,3,（二）诊断主要依据,1临床表现：多合并感染，来势凶猛，病情进展迅速，体温多高达39以上，局部体征可不明显。常见感染部位：上呼吸道、肺部、消化道、泌尿道、血液。,4,2外周血：,中性粒细胞绝对值0.5109/L，而血红蛋白及血小板多正常或减低。,5,3骨髓象：,骨髓粒系增生良好、低下、成熟障碍，前者提示粒细胞无效生成，破坏过多或分布异常，后者则说明粒细胞减少多系骨髓增生不良所致。,6,（三）主要处理措施,1积极去除病因，避免再次应用影响骨髓造血的药物。 2采取严格消毒隔离措施，加强护理，有条件进住层流室，如无层流室，进住单间病房，避免探视。 3积极防治感染,7,3积极防治感染,（1）无感染者，可不用抗生素或以口服抗生素预防感染。 （2）对有感染患者尽早应用抗生素治疗，同时积极进行血培养，口腔分泌物、痰、大便、小便培养，寻找病原菌以指导临床用药。应用抗生素的原则是：早期、联合、足量、广谱。,8,常用的药物联合方案：,头孢菌素类（第二代、第三代）加氨基糖药类。头孢菌素类（第二代、第三代）加氟喹诺酮类。单用碳烯类；头孢菌素类（第三代）加糖肽类。碳烯类加糖肽类。根据药敏试验联合用药。,9,常用的第二代头孢菌素：,头孢呋辛（伏乐欣、西力欣）。头孢替坦、头孢西丁,10,常用的第三代头孢菌素：,头孢哌酮加酶抑制剂（舒普深、铃兰欣），头孢他啶（复达欣、凯复定），头孢哌酮（先锋必、达诺欣），头孢曲松（罗氏芬、菌必治），头孢塞肟（凯福隆）。,11,常用第四代头孢：,头孢吡肟（马斯平）头孢匹罗,12,常用氨基糖甙类：,阿米卡星、异帕米星、奈替米星、西索米星（丁胺卡那、妥布霉素、奈特、悉能）,13,常用的氟喹诺酮类药物：,环丙沙星、（左旋）氧氟沙星、 加替沙星、吉米沙星、莫西沙星。,14,碳烯类、糖肽类及其它,碳烯类：亚胺培南（泰能） 美洛培南（美平、倍能）糖肽类：去甲万古霉素（万迅） 万古霉素（稳可信） 替考拉宁（他格适）其 它：夫西地酸钠（立思丁） 哌拉西林加三唑巴坦（特 治星） 利奈唑胺,15,（3）防治霉菌感染,预防用药：可采用口服药物：酮康唑、伊曲康唑或氟康唑。治疗霉菌感染：采用氟康唑、二性霉素B、脂质体二性霉素B、伊曲康唑（斯皮仁诺）、伏立康唑 （威凡）、卡泊芬净、米卡芬净,16,4应用造血因子以促进粒细胞恢复：,常用的药物有：粒细胞集落刺激因子：GCSF（格拉诺赛特、惠尔血、吉粒芬、欣粒生、特尔津）；粒单集落刺激因子：GMCSF（特尔立）。,17,通常用法：,50g-300g/天皮下注射，直至粒细胞恢复至0.5-1109/L。,18,5、增加抵抗力,丙种球旦白应用：1020g/天3天输注新鲜血浆应用免疫增强剂,19,6输注单采粒细胞,输注单采粒细胞，作为抗感染治疗的辅助治疗，但由于粒细胞半衰期短，输注数量有限，反应较多，目前已较少采用。,20,二重型特发性血小板减少性紫癜的处理,（一）概念： 又称自体免疫性血小板减少性紫癜，由于抗血小板自身抗体的产生而导致血小板寿命缩短，提前大量破坏的一种疾患，原因不明。,21,（二）诊断标准：,11986年首届中华血液学会全国血栓与止血学术会议制定的诊断标准如下：（1）多次化验血小板减少。（2）脾脏不大或轻度肿大。（3）骨髓象显示：巨核细胞增多或正常，有成熟障碍表现。（4）具备下列5项中任一项：a. 强的松治疗有效，b. 切脾治疗有效，c. 血小板相关抗体（PAIgG）阳性，d. 血小板相关补体（PAC3）阳性，e. 血小板寿命测定缩短。（5）排除继发性的血小板减少。,22,2重症特发性血小板减少性紫癜的诊断：, 符合上述诊断标准， 有三个以上的部位出血， 外周血血小板10109/L。,23,（三）治疗,1一般治疗：卧床休息，防止外伤和避免应用影响血小板功能的药物，保持大便通畅，避免因排便用力而并发颅内出血。,24,2药物治疗：,（1）首选静脉应用肾上腺皮质激素。 a. 大剂量地塞米松冲击治疗：30mg40mg/天静滴，连续应用3-5天。b. 大剂量甲基强的松龙冲击治疗：5001000mg/天，静脉点滴，连续应用3-5天。c. 大剂量氢化考的松冲击治疗：200400mg/天，静脉点滴，连续应用3-5天。上述方法应用后改用强的松0.51mg/kg/天，口服继续治疗，待病情稳定后逐渐减量停药。,25,（2）大剂量免疫球蛋白冲击治疗：,适用于有激素禁忌症；激素冲击治疗后无效；急性特发性血小板减少性紫癜因其他病情需手术治疗前或妊娠分娩前；经济状况好的可作为首选。用法：0.4g/kg/天，静脉输注，连续应用3-5天。,26,3血浆置换：,清除患者体内的抗血小板抗体。,27,4输注单采血小板：,输注1u单采血小板（CS3000分离机单采）可提高血小板2030109/L，输注血小板前可予以免疫球蛋白1020克静脉输注以减少血小板破坏。,28,三、弥散性血管内凝血（DIC）的处理,(一) 概念：弥散性血管内凝血（DIC）的概念处理是由多种病因导致血液在微血管内广泛形成微血栓，消耗大量凝血因子和血小板并继发纤维蛋白（原）溶解（纤溶）引起全身性血栓出血综合征。DIC可见于临床各科，尤见于急危重患者，如不及时诊治，可危及生命。,29,(二) 诊断标准：,1、DIC诊断一般标准：（1）存在易致DIC的基础疾病，如感染、恶性肿瘤、病理产科、大型手术及创伤等。（2）有下列二项以上临床表现：严重或多发性出血倾向；不能用原发病解释的微循环障碍或休克；广泛性皮肤、粘膜栓塞、灶性缺血性坏死、脱落及溃疡形成，或不明原因的肺、肾、脑等脏器功能衰竭；抗凝治疗有效。（3）实验检查符合下列条件,30,同时有下列三项以上实验异常,血小板计数100109/L（白血病、肝病50109/L）或是进行性下降，或下列二项以上血小板活化分子标志物血浆水平增高；(a)-血小板球蛋白（-TG），(b)血小板第4因子（PF4），(C)血栓烷B2（TXB2），(d)血小板颗粒膜蛋白-140（P-选择素，GMP-140）；血浆纤维蛋白原含量1.5g/L（肝病1.0g/L，白血病1.8g/L）或4.0g/L或呈进行性下降；,31,同时有下列三项以上实验异常,3P试验阳性，或血浆FDP20mg/L（肝病60mg/L）或血浆D-二聚体水平较正常增高4倍以上（阳性）；PT延长或缩短3s以上（肝病5s），APTT延长或缩短10s以上；AT-活性60%（不适用于肝病）或蛋白C（PC）活性降低；血浆纤溶酶原抗原（PLgAg）200mg/L；因子C50%（肝病必备）；血浆内皮素-1（ET-1）水平80ng/L或凝血酶调节蛋白（TM）较正常增高二倍以上。,32,2疑难或特殊病例应有下列二项以上异常：,血浆凝血酶原碎片1+2（F1+2）、凝血酶-抗凝血酶复合物（TAT）或纤维蛋白肽A（FPA）水平增高；血浆可溶性纤维蛋白单体（SFM）水平增高；血浆纤溶酶-纤溶酶抑制物复合物（PIC）水平升高；血浆组织因子（TF）水平增高（阳性）或组织因子途径抑制物（TFPI）水平下降。,33,3基层医疗单位DIC实验诊断参考标准,具备下列三项以上检测指标异常，可诊断DIC。(1) 血小板100109/L或进行性下降。(2) 纤维蛋白原1.5g/L或进行性下降。(3) 3P试验阳性。(4) PT延长或缩短3s以上或呈动态变化。(5) 外周血破碎红细胞10%。(6) 不明原因的血沉降低或血沉应增快的疾病但其值正常。,34,4前DIC（pre-DIC）诊断参考标准,(1) 存在易致DIC的基础疾病。(2)有下列一项以上临床表现：皮肤、粘膜栓塞、灶性缺血性坏死、脱落及溃疡形成；原发病不易解释的微循环障碍，如皮肤苍白、湿冷及发绀等；不明原因的肺、肾、脑等轻度或可逆性脏器功能障碍；抗凝治疗有效。,35,（3）有下列三项以上实验指标异常：, 正常操作条件下，采集血标本易凝固，或PT缩短3s，APTT缩短5s以上。血浆血小板活化分子标志物含量增加：-TG；PF4；TXB2；P-选择素。凝血激活分子标志物含量增高：F1+2；TAT；FPA；SFM。抗凝活性降低：AT-活性降低；PC活性降低。血管内皮细胞受损伤分子标志物增高：ET-1；TM。,36,（三）DIC治疗,由于基础疾病不一，同一病人在不同时期反映不同的病理改变，故治疗必须个体化，但总的治疗包括以下几方面：,37,1去除病因和支持疗法,去除原发病因将会终止血管内凝血，故病因治疗乃是DIC治疗成败的关键。同时积极扩充有效循环血量，改善微循环、保护脏器功能是DIC的基本治疗，可选用低分子右旋糖酐、莨菪碱类药物、舒血管药物；此外纠正电解质与酸碱失衡、营养不良等。,38,2抗凝治疗,肝素是主要的抗凝药，多数学者主张选择性地应用肝素。主要适应征有：明确的高凝状态； 血小板及凝血因子呈进行性下降、微血管栓塞表现（如器官功能衰竭）明显的患者；肿瘤引起的慢性DIC。消耗性低凝期但病因短期内不能去除者，在补充凝血因子的情况下使用。,39,下列情况慎用肝素：,严重出血倾向性疾病如肺咯血、消化道出血、 颅内出血、严重肝病、手术切口未愈等。 急性DIC伴有任何类型的中枢神经系统损害。 蛇毒所致的DIC。 DIC晚期，患者有多种凝血因子缺乏及明显纤 溶亢进。肝素应用剂量与方法无统一规定，根据病因、临床类型、病期而定。现主张小剂量普通肝素每6000IU静脉持续滴注或间歇用药即可改善出血症状，如系感染引起急性DIC，剂量可酌情加大，肝素用量可用凝血时间或APTT进行监测，以延长正常值的1.52.5倍为宜，提示此时肝素剂量合适。一般应用35天，如出血停止症状改善凝血象恢复正常可逐渐停用肝素。,40,低分子肝素应用：,近年来低分子量肝素（LMWH）已普遍用于血栓性疾病的治疗，它的抗凝血因子的作用大于抗凝血酶的作用，且较少引起血小板减少而致出血，应用时亦无需实验监测。有学者推荐LMWH治疗DIC的剂量为每日皮下注射50007500抗因子单位，亦有作者提出75100IU/kgd35天，静滴。LMWH对治疗DIC的优越性和确切疗效有待累集资料，现认为LMWH治疗慢性、亚急性DIC及预防DIC优于普通肝素。,41,尚有大剂量肝素应用：,（首次静推10000U后此量连续静脉滴；微量肝素应用25mg/d或1U/kgh。,42,3 补充凝血因子,DIC患者有活动性出血伴有凝血因子和血小板减少时，首先应在抗凝的基础上输注新鲜冷冻血浆是十分必要的，以补充凝血因子和AT-减轻出血，已有实验证明，此时输注新鲜血浆不会加重凝血，因为也同时补充凝血的抑制物，每公斤体重给予1毫升的新鲜冷冻血浆大约可使血流中凝血因子浓度升高1%2%，直至PT值接近正常、纤维蛋白原不低于1.5克/升。血小板明显减少伴出血时可输血小板浓缩液。当纤维蛋白原0.5/L时，在抗凝的同时静滴纤维蛋白原制剂2克3克，使其升高达1.0g/L。该制剂的半衰期约45天，故可维持34天的疗效；如肝素治疗有效而又无肝功障碍者，凝血因子可逐步恢复无需补充纤维蛋白原制剂，患者若仅有实验室低凝指标而无临床出血，则无需预防性输注血液制品。,43,4 纤溶抑制剂,近期不主张对DIC患者应用纤溶抑制剂，仅用于DIC晚期继发纤溶亢进而致出血者，否则抑制纤溶过程将加重脏器功能衰竭。在临床医疗中凝血分子标志物检测尚未普及时，往往很难确定患者微血栓形成是否完全终止而仅表现为纤溶亢进，故一般在抗凝治疗的基础上应用纤溶抑制剂而不单独使用。常用制剂有6氨基己酸（EACA）、止血环酸等。,44,5其他,抗血小板药物有阻断DIC抗血小板聚集作用。一般用于轻度或慢性DIC或DIC已被基本控制时，单独服用不能控制病情，若与抗凝剂合用注意加重出血，复方丹参或丹参注射液可用于轻型DIC或对肝素有禁忌者。肝素的抗凝活性需依赖AT-，补充AT-可提高肝素疗效、抑制启动凝血和改善症状，目前鉴于AT-制剂价格昂贵，只限于高危病人与肝素合用或单独应用。,45,四输血过程中出现急性溶血反应的处理,（一）概念：在临床输血过程中，因血型不合或其他因素所致供者或受血者的红细胞短期大量破坏所引起的溶血反应。仅占输血反应的0.1%，但病死率高达70%以上。溶血反应的类型有以下几种：,46,1免疫性溶血反应：,（1）ABO血型不合：主要是血管内溶血，病情严重，抗体为IgM类抗体，系天然完全抗体。 （2）Rh血型不合：主要是血管外溶血，偶有发生。抗体为IgM抗体，系不完全抗体。 （3）其他稀有血型不合：发生血管内或血管外溶血，如Lewis、MNs、Kell、Kidd血型不合。 （4）O型血：30%40%O型血具有免疫性抗A及抗B，作“万能献血者”时发生溶血。 （5）A亚型：A2型患者已经输过A1型血或怀过A1型胎儿，产生免疫性抗A1抗体，如再输A1型血，则可发生溶血反应。此外，12%A2型及25%A2B型人血清中有天然抗A1抗体，首次输血即可发生溶血反应。 （6）献血者之间血型不合：主要见于一次大量输血或短期内相继输入不同献血者的血。,47,2非免疫性溶血反应：,（1）受血者或献血者红细胞有缺损，