43期微课堂王培辉1

,医医未来微课堂,第 43 期,肩周炎的针刀精准诊治,主讲人：王培辉,延时符,1,2,3,4,讲 师 介 绍,个,人,介,简,王培辉 副主任医师，毕业于河南中医药大学（原河南中医学院）针推学院5年制本科，赴广州军区总医院进修学习，从事针刀临床教学十余年，发表论文近十篇，融南北各针刀名家经验，成自家独特经筋针及针刀镜诊疗体系，精于颈肩腰腿痛常见病及疑难病的诊治，在河南省内率先引进针刀镜经筋诊疗体系，成功开展近1000台例针刀镜手术，取得了良好社会效益。,主讲内容,肩周炎的针刀精准诊治,肩周炎的分型,肩周炎的定义,肩周炎的分期,肩周炎的分度,肩周炎的治疗,延时符,一、肩周炎的定义,医医未来,DOCTOR FUTURE,延时符,定义,医医未来,DOCTOR FUTURE,一组表现为肩痛及运动功能障碍的症候群广义 肩峰下滑囊炎、冈上肌腱炎、肩袖破裂、肱二头肌长头及其腱鞘炎、喙突炎、冻结肩、肩锁关节病等等多种疾病狭义 冻结肩（或称五十肩），是指中年以后突发性的肩关节疼痛及关节挛缩症 普遍具有患肩关节僵硬的特点 “肩凝症” “粘连性肩关节炎”,1,流行病学,好发于40岁-60岁的中老年人，发病率约为2%5%，女性较男性多见； 左右肩无明显差异，约20%在一侧发生肩周炎一段时间后对侧再次罹患肩周炎； 复发率低； 14%患者同时患双侧肩周炎。,延时符,二、肩周炎的分型,医医未来,DOCTOR FUTURE,延时符,医医未来,DOCTOR FUTURE,病因分型病位分型,肩周围的分型,延时符,医医未来,DOCTOR FUTURE,肩周炎的病因分型,外伤型退变型（五十肩）风寒型（漏肩风、冻结肩）中风型糖尿病型,延时符,医医未来,DOCTOR FUTURE,1,外伤型肩周炎,疼痛 造成肩关节的活动减少 心脏手术、胸外科手术、女性乳腺癌切除手术、肝胆外科手术术后疼痛制动 肩部、上臂、前臂、腕部骨折等外伤或手术后石膏固定，甚至胸部石膏固定,延时符,医医未来,DOCTOR FUTURE,2,退变型肩周炎（五十肩）,肩关节是人体活动范围最大的关节经常承受来自各方向的创伤性外力50岁左右多发突然发生没有明显诱因,延时符,医医未来,DOCTOR FUTURE,3,风寒型肩周炎 （漏肩风、冻结肩）,有肩部受寒病史 风扇直接吹肩部 空调直接吹肩部 休息时窗户未关严，冷风吹及肩部,延时符,医医未来,DOCTOR FUTURE,4,中风型肩周炎,偏瘫后引起上肢固定于身旁过久功能丧失（主被动活动均丧失）肩关节疼痛明显肩关节囊挛缩与肌力减退、运动减少有关,延时符,医医未来,DOCTOR FUTURE,5,糖尿病型肩周炎,糖尿病患者中肩周炎的发生率高达10%20%胰岛素依赖性糖尿病中高达36%非糖尿病患者肩周炎的发病率为3%发病年龄小，病程长，多为双侧发病控制血糖对功能恢复作用明显治疗棘手，恢复较慢最难治的一种肩周炎,延时符,医医未来,DOCTOR FUTURE,肩周炎的病位分型,肩关节腔病变型滑液囊病变型肌腱炎及腱鞘炎型其他肩周病变型,延时符,医医未来,DOCTOR FUTURE,肩关节腔病变型,冻结肩疼痛性肩挛缩症粘连性关节囊炎疼痛肩肩关节周围粘连症,延时符,医医未来,DOCTOR FUTURE,盂肱关节囊积液,延时符,医医未来,DOCTOR FUTURE,滑液囊病变型,肩峰下滑囊炎粘连性滑液囊炎钙化性滑囊炎闭塞性滑囊炎三角肌下滑囊炎,延时符,医医未来,DOCTOR FUTURE,喙突下滑囊积液,延时符,医医未来,DOCTOR FUTURE,肩峰下滑囊、三角肌下滑囊积液,延时符,医医未来,DOCTOR FUTURE,肌腱炎及腱鞘炎型,肱二头肌长头腱炎粘连性腱鞘炎冈上肌肌腱炎疼痛弧综合症钙化性肌腱炎退行性肌腱炎肩袖炎,延时符,医医未来,DOCTOR FUTURE,肱二头肌长头肌腱内移脱位并变性,延时符,医医未来,DOCTOR FUTURE,肱二头肌长头腱腱鞘积液,延时符,医医未来,DOCTOR FUTURE,冈下肌肌腱撕裂,延时符,三、肩周炎的分期,医医未来,DOCTOR FUTURE,延时符,医医未来,DOCTOR FUTURE,疼痛期僵硬期融冻期潜存期,延时符,医医未来,DOCTOR FUTURE,1,疼痛期急性期、凝结期 29月、逐渐加重的疼痛，影响睡眠。病理表现主要为急性无菌性炎症发作,渐进性的弥散性疼痛可持续数周或数月经常在夜间加重患肩侧卧位、肩关节受压时更为明显,延时符,医医未来,DOCTOR FUTURE,2,僵硬期粘连期、冻结期、412月疼痛逐渐缓解，出现渐进性的肩关节活动障碍病理特点是无菌性炎症减轻，粘连加重,日常生活中活动受限男性取钱包、女性系文胸时出现困难产生持续性钝痛（尤其在夜间）达到或接近新的活动范围极限点时出现锐痛,延时符,医医未来,DOCTOR FUTURE,3,融冻期恢复期、缓解期、 526月，疼痛逐渐减轻，关节功能改善，病理特点是无菌性炎症基本消失，肩关节粘连逐渐松解,持续数周或数月随着肩关节活动度的增加，疼痛将减轻可能永远也无法恢复到客观上正常的状态,延时符,医医未来,DOCTOR FUTURE,4,潜存期,多见于未经治疗或未经彻底治疗者急性炎症已经消退疼痛和肌力已近正常过度活动、负荷、牵拉又引发疼痛,延时符,四、肩周炎的分度,医医未来,DOCTOR FUTURE,延时符,医医未来,DOCTOR FUTURE,轻度 上举135以上，外展70以上，后挽摸棘第3腰椎棘突以上，生活基本自理，疼痛，压痛，夜痛均(+)左右。中度 上举90135，外展6070，后挽摸棘达腰3棘突以下、髂臀部以上，诸痛均(+)左右。重度 上举90以下，外展60以下，后挽摸棘患手只能摸到患侧髂臀部，不能自理洗脸，穿衣等，诸痛(+或+)。,延时符,五、肩周炎的治疗,医医未来,DOCTOR FUTURE,延时符,医医未来,DOCTOR FUTURE,轻度 功能锻炼配合局部注射中度 针刀结合局部注射治疗 重度 序贯针刀结合局部注射治疗 功能锻炼贯穿始终 治疗达到了全覆盖,延时符,医医未来,DOCTOR FUTURE,1,轻度功能锻炼方法,双手爬墙,挽背健手拉患手,患手摸对侧耳朵上举旋后,延时符,医医未来,DOCTOR FUTURE,2,中度 针刀治疗方法,（1）体位 患肩外展、外旋45仰卧位， 患肩在上侧卧、患侧上肢尽最大限度上举位； 患肩在上侧卧，最大限度的反手挠背位。 上述具体体位选择应根据治疗点不同相应改变；（2）定点 多选取喙突、盂下结节、肱骨小结节嵴处，部分患者还需要处理胸大肌上臂止点处、小圆肌止点、冈上肌止点、冈下肌止点等；,延时符,医医未来,DOCTOR FUTURE,针刀治疗作用机理,松解粘连祛除痉挛以松祛痛放血止痛微创止痛,慢性软组织损伤的病理,骨折移位骨错缝筋出槽,力学状态改变,软组织挤压、牵拉,大量组织细胞坏死、渗出,软组织无菌性炎症,缓激肽类、5-羟色胺等炎症因子释放,炎症吸收、组织修复,遗留损伤组织纤维瘢痕形成及与相邻组织粘连,正常的力学动态平衡被破坏,形成新的病理因素,卡压血管、神经等影响功能,急慢性损伤,延时符,医医未来,DOCTOR FUTURE,（3）标记：用龙胆紫依次标记上述治疗点；（4）消毒：肩部常规消毒；（5）进针：选取合适规格针刀，使针体与皮肤垂直，快速指切进线针刀，直达皮下；,延时符,医医未来,DOCTOR FUTURE,（6）注射麻药,延时符,医医未来,DOCTOR FUTURE,（7）松解：对病灶点进行松解、细细体会手下感觉，松解时多可闻及咔声响，当手下感觉有落空感或突破感时停止；,（8）出针：快速出针；（9）保护：创可贴或输液贴覆盖针孔,延时符,医医未来,DOCTOR FUTURE,延时符,医医未来,DOCTOR FUTURE,肩关节周围炎的原因与病变,构成关节的骨与软骨、腱与韧带的老化，腱板、关节腔与滑膜等肩关节周围炎的组织产生炎症是发病的主要原因。产生炎症的肩峰下滑液腔与关节腔的肌肉组织，骨粘连，粘连和疼痛限制了关节活动。,延时符,医医未来,DOCTOR FUTURE,延时符,医医未来,DOCTOR FUTURE,（一）前方进针法： 上肢轻度外展外旋，肘关节屈区位。用6号针头，自肱骨小结节与肩胛喙突的中点，或喙突顶端外下方12cm处垂直进针直至针尖进入关节腔内。回抽无积液即可注入药液。如果回抽有积液则应将关节积液抽净，然后再注药。,肩关节（盂肱关节）,前侧入路：触知锁骨与其下方的喙突，针在喙突尖端的下方肱骨头中间的部位沿着关节间隙直接向背侧内侧刺入，进针约3cm即进入关节腔（图A）,图1 前侧入路盂肱关节注射(A)和肩锁关节注射(B),肩锁关节：在压痛最明显的部位用局麻药物局部注射皮丘后沿着骨间沟进针（图B）,（二）外侧进针法（详见：手阳明大肠经的肩髃穴） 肩髃穴进针点操作方法 令患者肩关节外展，使上肢与躯干成90度，在肩关节上由于三角肌外侧部分收缩，形成两个窝，前方的一个位于肩峰与肱骨大结节之间，相当于肩髃穴进针点，定点后，令患者上肢自然下垂，皮肤常规消毒，用5号齿科针头与穴位外侧皮肤呈约60度夹角，刺入皮肤、皮下组织、三角肌、三角肌下滑囊、冈上肌，穿过关节囊，进入关节腔，抽吸无积液即可注药。抽吸如有积液则应将积液抽净，然后注药。,注意事项 针头刺入关节腔内，应嘱患者不可活动上肢，以免弯针、折针。,（三）后方进针法：（详见：手太阳小肠经的臑俞穴、手少阳三焦经的肩髎穴） 臑俞穴进针点操作方法 患者取端坐位，上臂内收，腋后纹头直上，肩胛冈肩峰下缘，用手按压有凹陷，为进针点，皮肤常规消毒。用5号针头直刺：针头向前刺入皮肤、皮下组织、冈下肌。