内分泌性骨病2

内分泌代谢性疾病与骨质疏松症,江苏省人民医院 内分泌科 何畏,骨质疏松症的定义,骨质疏松症是一种因骨量低下、骨微结构破坏，导致骨脆性增加、易发生骨折为特征的全身性骨病 世界卫生组织(WHO)骨质疏松症是以骨强度下降、骨折风险增加为特征的骨骼系统疾病，骨强度反映骨骼的两个主要方面，即骨矿密度和骨质量 美国国立卫生研究院(NIH),电镜下正常骨微结构,电镜下骨量减少和骨质疏松微结构,中华医学会 骨质疏松诊治指南,骨质疏松性骨折治疗的现状,调研： 来自于6国的3422骨科医师首次骨折后，90%医师没有常规地测量骨密度75%的医师缺乏适当的骨质疏松症知识,Dreinhfer et al. Osteoporos Int 2005; 16:S44-S54,对于385位脆性骨折患者的调研“您是否曾听说骨质疏松症?”没有: 20 % 有: 80 %“您是否认为：您所遭遇的骨折可能由于骨头的脆性所引起?“否: 73 % 是: 27 %,An Osteoporosis Clinical Pathway for the Medical Management of Patients with Low Trauma Fracture,Chevalley et al. Osteoporos Int. 2002; 13:450-455,骨折患者对于骨质疏松症的认识和知识非常少,Purpose: China has the largest osteoporosis-affected population in the world. However, population-based survey for osteoporosis awareness has not been reported. This study was to determine the basic awareness status of osteoporosis in a large community in China. The relationship between awareness and calcaneus quantitative ultrasound (QUS) was also assessed.,定量骨超声测定结果包括宽频超声衰减(BUA)和超声传导速度(VOS)，前者反映骨量的高低，骨量高者BUA值较高；后者反映骨骼的连续性，连续性越好，VOS值越高。QUI/sti是将宽带超声衰减组合成的一个单一的临床量度,对骨强度的反映更具有代表性,-Awareness of osteoporosis and its relationship with calcaneus quantitative ultrasound in a large Chinese community population, Clinical Interventions in Aging 2013:8 789796,Results: The proportion of people who have osteoporosis awareness was very low. Only 30.7% of the subjects had heard of osteoporosis, and the rate of having heard of osteoporotic fracture was 18.5%. Subjects drinking milk occupy 52.9%, taking calcium 16.0%, taking vitamin D 7.1%, and taking physical activity 47.2%. In logistic regression analysis, high educated elder women showed better awareness (P 0.05). Similar to previous studies, female, old age, low education and osteoporotic fracture history were significantly associated with low QUS (P 0.001).,分类,原发性骨质疏松症继发性骨质疏松症,骨丢失或骨量峰值下降,年龄 (岁),相对骨量(% 理想骨量峰值),80,60,40,20,20,30,40,50,60,70,80,100,峰值下降,快速丢失,正常,继发性骨质疏松症的病因分类,内分泌异常 甲状腺功能亢进 甲状腺功能减退 垂体泌乳素瘤 甲状旁腺功能亢进 性腺功能减退 库欣综合征 风湿疾病 药物 糖皮质激素 抗癫痫药 甲状腺素 肝素，酒精,先天性遗传疾病骨形成不全高胱氨酸尿Marfan症后群营养不良维生素C 缺乏维生素D缺乏蛋白质其他制动、废用和失重等,恶性肿瘤 多发性骨髓瘤 白血病 淋巴瘤 淋巴细胞增多症 慢性疾病 胃肠吸收障碍 肝功能损害 慢性肾病 类风湿关节炎 氟骨病,中华医学会 骨质疏松诊治指南,内分泌代谢性疾病与骨质疏松症,糖尿病与骨质疏松症,Association between bone mineral density and type 1 diabetes mellitus: a meta-analysis of cross-sectional studiesT1DM and bone mineral density,Purpose: Type 1 diabetes mellitus (T1DM) is global problem. A few studies have investigated the relationship between T1DM and bone mineral density (BMD) values. This meta-analysis was performed to explore differences between T1DM and healthy individuals in BMD values measured at five bone sites.,Association between bone mineral density and type 1 diabetes mellitus: a meta-analysis of cross-sectional studies.Pan HongWu NapingYang TaoHe WeiDiabetes Metab Res Rev2013年暂未分卷,T1DM and BMD of total body,All people,T1DM and BMD of total body,Females,T1DM and BMD of total body,Males,Conclusion: The results of this meta-analysis suggest the overall association between T1DM and reduced BMD values. Notably, the influence of T1DM on BMD seems to depend on gender or patients age. Reduced BMD values may occur early after T1DM diagnosis. Future clinical and basic research studies are needed to further understand the mechanisms of decreased BMD values in T1DM patients.,糖尿病与骨质疏松症,免疫因素的影响维生素D（ vitamin D，VitD）的影响骨钙蛋白（steocalcin，OC） 肠促胰素的影响高血糖的影响胰岛素的影响,免疫因素与骨质疏松,CD4+T淋巴细胞主要参与细胞免疫应答，并对CD8+T淋巴细胞和B细胞的活化、增殖具有重要辅助作用。而在骨质疏松中，CD3+T淋巴细胞、CD8+CD56+淋巴细胞、CD4+CD8+淋巴细胞比率以及CD45RO+记忆性淋巴细胞明显增高，这些杀伤功能性淋巴细胞可以产生大量的炎性因子，如肿瘤坏死因子-等，这些炎性因子可以促进骨吸收，引起骨质和骨量的变化，参与骨质疏松的发生发展,VD与儿童I型糖尿病,四项病例对照研究荟萃分析 婴儿期补充VD， 型糖尿病风险降低29%一项出生队列研究证实 婴儿期补充VD 2000IU/d， 型糖尿病风险降低近80%C S Zipitis. Arch Dis Child 2008; 93: 512-517,肠促胰素的影响,胃肠外营养与骨量减少相关，说明肠道和骨代谢之间的功能是由于吸收营养物质产生的激素,如肠促胰素联系起来的。被认为最重要的是肠道分泌的GLP-1,GLP-2,GIP,YY肽和胰腺细胞分泌的胰岛素，糊精，preptin及胰多肽有实验表明：在链霉素导致的糖尿病小鼠及由糖激发的胰岛素依赖型糖尿病小鼠的实验中，GLP-1及艾塞纳肽都可增加骨保护素/NF-K配体受体类成骨细胞上可检测到功能性GIP受体，GIP与受体结合后可调节类成骨细胞的增殖及活性,2型糖尿病,2型糖尿病患者的骨密度测量结果不一致2型糖尿病患者骨量减少：胰岛素分泌不足、高血糖、高尿糖、渗透性利尿、肾1a-羟化酶活性减弱肥胖和高胰岛素血症对骨有保护作用糖尿病患者的骨折危险性增加：骨流失、低血糖、神经病变、视力障碍,Is obesity protective against osteoporosis?,方法,江苏南京市鼓楼区40岁以上社区居民7489人(男2814人，女4675人)测量跟骨骨超声密度值(QUS)问卷调查检测血管脉搏波速率(PWV),QUS,MS组分数目,结果3,绝经后女性BMI正常组（18.5BMI100ng/dl (12.00-22.00) TSH 0.01mIU/ml (0.270-4.200),44,2012年开始出现腰疼，一直未予重视，近20天明显加重，无法下蹲，活动困难，患者无外伤跌倒史，在无锡第四人民医院行DXA骨密度检查T值为-3.55入院查: OC 26.5ng/ml (11.0-43.0) PTH 64pg/ml (12.0-88.0) 25(OH)D 39.0nmol/L 42岁绝经,45,L1L5压缩性骨折,46,治疗,小剂量强的松、西地兰、心得安、碳酸锂治疗甲亢同位素治疗 骨质疏松症治疗：钙剂、罗钙全口服，密盖息注射治疗2周，改用密固达（唑来膦酸）5mg静滴患者3月后复诊，甲状腺功能好转，腰背疼痛明显减轻，活动自如,病例,李某，女，78岁，28年前行甲状腺乳头状癌手术，术后甲状腺素治疗12年前开始无明显诱因经常性发生多处骨折，肱骨外髁关节、膝关节、胸腰椎的骨折，曾接受康复治疗，症状改善不明显，逐渐出现脊柱弯曲，持续性腰背疼痛，不能忍受，活动困难，平卧好转8年前住入我院内分泌科，发现甲状旁腺机能减退,25（OH)维生素D 64.78nmol/L（52.5-117.5)甲状旁腺激素 1.40pg/mL (12.0-88.0)钙 2.38mmol/L(2.20-2.65) 磷 1.20mmol/L(0.81-1.45)DXA骨密度：T值 -3.2,治疗：1.罗盖全0.25ug bid，钙尔奇D 1# bid，优甲乐50ug qd，甲状腺素40mg qd2.密固达5mg静滴患者3-4个月后腰疼明显好转，生活能够自理,甲状腺激素对骨有双重作用，生理剂量的甲状腺激素可促进骨成熟，一旦过量就会加快骨转换，减少骨矿盐含量甲亢患者的骨密度一般会下降12% 20%，髋骨骨折率升高，特别是TSH小于0.1mIU/L时，髋骨和椎骨骨折风险分别增加3.6倍和4.6倍T4的治疗，特别是大量T4的治疗可以造成大量的骨丢失,甲状旁腺疾病与骨质疏松症,患者姚某，女75岁，以“反复泌尿系结石10年，发现血钙升高一月余”入院患者10年前因无痛血尿就诊发现双肾结石，后结石部分排出后血尿消失，时有结石排出，后常查双肾B超均为多发性结石，2013年8月体检发现双肾钙质沉着，后到南京鼓楼医院就诊查总钙2.94mmol/L，磷0.63mmol/L，血糖6.343mmol/L，PTH135.6pmol/L ， 为求进一步诊治来我院门诊就诊,患者20年以来轻微外伤常有骨折发生，33岁尾骨骨折，35岁脚部舟状骨骨折，45岁肋骨骨折、前臂骨折手术：甲状旁腺腺瘤 1.2*1.8cm,甲状旁腺全切除加前臂移植治疗肾性继发性甲状旁腺功能亢进,甲状旁腺全切除加前臂移植治疗肾性继发性甲状旁腺功能亢进,PTH是维持机体钙平衡的重要激素之一，直接作用于骨和肾，促进骨钙动员和肾对钙的重吸收长期高浓度的血