口腔镇静和全麻

1,镇静及全身麻醉下牙齿治疗,2,镇静及全身麻醉下牙齿治疗,儿童牙科恐惧症( Dental Fear, DF)是指患儿在口腔诊治过程的某些环节中所产生的焦虑、紧张、害怕的心理状态；疼痛是儿童牙科恐惧症产生的主要原因之一；85%成年DF患者都是源于儿童时期的创伤性口腔治疗经历。,DF,3,无痛局部麻醉技术笑气/氧气吸入镇静技术口服药物镇静技术静脉注射镇静技术牙科全麻技术（dental general anesthesia,DGA),镇静及全身麻醉下牙齿治疗,儿童口腔科无痛治疗技术的现状,4,笑气/氧气吸入镇静技术,笑气/氧气，N2O/O2,150多年历史,欧美国家88%儿童口腔医师用于临床工作中,通过抑制中枢神经系统兴奋性，神经物质的释放和神经冲动的传导及改变离子通道的通透性而产生镇痛的药理作用。,5,笑气/氧气吸入镇静技术,1、镇痛：大多数病人吸入20%-50%浓度笑气可获得满意效果，50%以上产生中度镇静，吸入笑气可提高痛阈，减轻疼痛但不阻断疼痛；2、镇静：减轻或消除焦虑；放松、舒适、合作，对日后治疗的积极良性推动；3、遗忘：不完全失忆的效果，对时间的长短判断错误；4、起效和恢复迅速，30s可产生效果，5min可达到最佳效果。,作用,6,笑气/氧气吸入镇静技术,适应症,轻到中度焦虑（4岁以上）呕吐反射明显对针头恐惧,7,笑气/氧气吸入镇静技术,禁忌症,阻塞性呼吸系统疾病患者严重药物依赖及精神异常者药物性或疾病性的肺纤维化患者肠梗阻、气胸患者耳鼻咽喉疾病，如扁桃体肿大、鼻窦炎、中耳炎、鼓膜移植等急性上呼吸道感染,8,笑气/氧气吸入镇静技术,术前准备,全身健康状态评估，美国麻醉医师协会（American Society of Anesthesiologists,ASA)对患者的全身健康状态详细分级，分类为、的患者。,无系统疾病的患者，可承受轻微的身体和心理上的压力；无器官、生理、生化以及精神上的困扰。患者有轻度或中度的系统疾病，并对患者的正常行为有较严重的危害，严重影响手术和麻醉。,9,知情同意；病史采集：全身器官系统有无异常，以往麻醉或镇痛经历，药物过敏史、现用药情况及最后一次摄入药物时间和种类，吸烟史、饮酒史和其他嗜好；生理指征记录：血压、脉搏和呼吸频率、血氧饱和度；治疗前检查：气道，头颈部，牙颌；饮食控制： 50%，术前禁食禁水2h； 50%，禁水 2h、禁食母乳 4h、禁食6h。,笑气/氧气吸入镇静技术,术前准备,10,笑气/氧气吸入镇静技术,患者监护,意识状态、肺通气、血氧饱和度及血压治疗现场至少应有两名医护人员，助手必须具备独立观察监护设备各数据的能力中等剂量的镇静每5min进行监测,11,笑气/氧气吸入镇静技术,笑气滴定,不同个体反应不同，同一患者在不同时期反应也不尽相同，因此每次都需要重新滴定；每次治疗前必须检查气源是否充足；国家标准规定：氧气瓶表面为蓝色，笑气瓶表面为灰色；选择合适的面罩；100%纯氧5min，儿童流速控制在3-5L/min；观察气囊收缩和膨胀情况，气囊体积维持在2/3左右；,12,笑气/氧气吸入镇静技术,笑气滴定,起始体积分数均为5%左右，每次增加的笑气体积分数应控制在5%左右（ 10%），增加剂量间隔时间应1min；每次增加浓度前都需与患儿交谈并观察其体征，镇静体征：四肢及颌面部肌肉轻度放松；上睑下垂；目光呆滞；手掌打开，温暖、湿润；音调出现轻度变化；自述放松舒适；镇静显效后等待3-5min；,13,笑气/氧气吸入镇静技术,治疗过程,根据治疗需要和患者反应调整笑气体积分数，或应用局麻药物；在治疗接近结束时可将笑气体积分数降到0；若过程中出现不良反应立即停止；治疗结束后持续吸100%氧气至少5min。,14,笑气/氧气吸入镇静技术,恢复,主观：询问，放松但不昏昏欲睡，无头晕眼花、无软弱无力和眩晕恶心等；评价指标：血压值应在术前基数的 10mmHg(1.33kPa)脉搏应为术前的 10次以内每分钟呼吸次数为术前的 5次能准确完成指鼻测试,15,笑气/氧气吸入镇静技术,安全性,操作人员需掌握基本心肺复苏技能；镇静过程中必须确保氧气浓度不低于25%；诊室需配备专门的监护、急救设施如脉搏血氧计、心电图仪、二氧化碳浓度检测仪、听诊器、急救包等；过程中需有一名专职监护人员协助监测。,16,笑气/氧气吸入镇静技术,职业暴露,回顾性研究表明，暴露于微量笑气的从业者自然性流产概率会增加；诊室应有良好的通风，建议配备专用的笑气废气回收系统，或落地旋转电扇。,17,口服药物镇静技术,苯二氮卓类咪达唑仑非苯二氮卓类抗组胺药物,18,主要适用于患有牙科治疗焦虑或恐惧的病人,以及儿童牙科病人、残障病人等。可用于龋齿充填、各种乳恒牙拔除手术、牙周手术乃至根管治疗、口腔软组织小手术等。经过国外的大量临床实践证明,该药物镇静完全可以在有抢救和监护设备的牙科诊室,由接受过相应镇静技术培训的牙科医师单独或在麻醉医师配合下完成。,咪达唑仑,口服药物镇静技术,19,咪达唑仑,口服药物镇静技术,咪达唑仑是相对短效中枢神经系统抑制剂,具有快速明显的镇静和睡眠诱导作用,同时具有抗焦虑、抗痉挛和肌肉松弛及产生顺行性遗忘的作用；其对中枢的抑制作用取决于药物剂量、给药方式以及是否联合应用其他药物；常规推荐的口服剂量为0.25-0.5mg/kg,剂量随年龄增大而增大，单次治疗总剂量不超过20mg；建议患儿年龄大于3岁。,20,咪达唑仑的联合用药,口服药物镇静技术,为了弥补咪达唑仑相对短效，镇静程度较浅以及缺乏镇痛作用的不足，国外学者开展了一系列联合用药或多种技术联合应用的研究：与哌替啶、羟嗪、水合氯醛；与吸入性气体如笑气、七氟醚；与异丙酚及芬太尼等 大多都取得了较单纯使用咪达唑仑更好的临床镇静效果，但同时副作用也会增加。,21,咪达唑仑的优缺点,口服药物镇静技术,优点：方便：操作简单，患儿及家长都容易接受；经济；毒副作用小；缺点：个体差异大；起效时间长（15-90min不等）,22,较常见的不适症状包括眩晕、复视、顺行性遗忘；少量病例出现烦躁、多语；主要是与给药剂量相关；随着药物作用的消失而消失,咪达唑仑的不良反应,口服药物镇静技术,23,咪达唑仑的使用应注意,口服药物镇静技术,有相关药物过敏史、长期精神药物服用史、肥胖或存在呼吸系统疾患的病人治疗前应仔细评估风险；制定详细的诊疗计划,配备相关的监护和抢救设备,治疗中严密监视病人生命体征,特别是血氧浓度；治疗中防止误吸；治疗时有病人亲友陪伴；治疗结束后应对病人进行一定时间的留观。,24,牙科全麻技术（dental general anesthesia,DGA),儿童牙科全麻技术(dental general anesthesia,DGA)是使用麻醉药物使儿童进入无意识状态,在严密的监护下进行牙科治疗的一种行为管理技术,由训练有素的麻醉师和儿童牙科医师共同完成。1951年美国的牙科医生Thomaso首先将DGA技术应用于儿童龋齿和拔牙治疗。,25,适应症,牙科全麻技术（dental general anesthesia,DGA),美国儿童牙科学会(American academy of pediatric dentistry, AAPD)最新修订的临床指南中规定DGA的适应证为：由于心理或情感障碍或有智力或全身系统疾病而不能配合的患者；3岁以下因年幼不能配合治疗，但病情需要立即治疗的低龄患儿；特别恐惧、紧张或不能交流的儿童和青少年；家长担心束缚下口腔治疗会对儿童的心理健康造成伤害或存在其他可能的医疗危险，出于要保护发育中的患者心智的情况。,26,适应症,牙科全麻技术（dental general anesthesia,DGA),从操作技术角度而言，也适用于因急性感染、解剖变异或过敏导致局部麻醉无效的情况。也有部分儿童接受全身麻醉下治疗牙齿的原因是有多牙需要治疗，患儿和家长不能多次就诊。,AAPD 同时指出：全身麻醉下牙齿治疗是在其他行为管理方法失败情况下的选择！,27,禁忌症,牙科全麻技术（dental general anesthesia,DGA),存在不宜行全身麻醉的危险因素呼吸系统感染系统性疾病的进展期伴体温升高不能服从禁食指导患者牙科疾患较轻，身体健康且合作,28,工作流程,牙科全麻技术（dental general anesthesia,DGA),进行详细的口腔检查（建议2岁以上患儿，5颗以上龋齿可选择DGA）评估患儿全身健康状况，了解病史，铺助检查医生告知家长全麻治疗的风险，术前、术后注意事项等术前全身检查：心电图、血常规、凝血五项、胸片、感染四项等签订书面手术同意书，预约,等待时间过长：通常在1-4个月，美国需1-2.5个月，英国2.5-3个月，丹麦4个多月；此期间内医师应给与家长充分的口腔保健和饮食指导，以减缓等待期间患儿疾病的进展速度，并留意原治疗计划可能发生变化。,29,DGA的风险,牙科全麻技术（dental general anesthesia,DGA),全身麻醉仍存在一些风险元素和重要的并发症发生，甚至威胁生命；最近的数据显示，全身麻醉儿童的死亡率约为每10万麻醉人次26 人；但是文献表明，最常见的并发症仍然是与牙科治疗相关如口腔疼痛；其他并发症有喉痉挛和支气管痉挛(前者的发生率比后者高10倍)。为了不影响牙科治疗操作视野常用经鼻插管，可引起腺样体的创伤和移位，而腺样体的损伤会增加术后感染、出血和咽喉痛的风险。,30,DGA的风险控制,牙科全麻技术（dental general anesthesia,DGA),2007年AAPD修订了有关DGA技术的一些相关政策,要求应用DGA必须注意以下事项:(1)方便的急救设备。(2)生命体征监测和记录。(3)详细询问患者的既往史和现病史,身体状况以及适应证。(4)术前评价。(5)训练有素的医生和麻醉师。(6)急救药物、设备和记录。(7)对患者术前术后的指导。(8)对患者全麻苏醒的监护管理以及离院标准的确定。,31,术中记录内容必须包括:(1)全程患者的心率、血压、呼吸频率以及血氧饱和度监测。(2)所用药物的名称、给药途径、时间、剂量以及患者的反应(包括局麻)。(3)不良反应及处理。(4)达到可离院标准时的时间、状况以及监护人员签名。,DGA的风险控制,牙科全麻技术（dental general anesthesia,DGA),32,术后反应,牙科全麻技术（dental general anesthesia,DGA),主要为头晕、恶心呕吐、体温升高和术后疼痛；术后反应发生于全身麻醉后次日或当日较常见，随着时间延长明显减轻，通常在1周内消失；有研究表明99%的儿童在术后第1天有1个或多个症状，在第3天这一比例降到33%。术后第1天最常见的不适包括不愿进食（86%)、嗜睡（71%）、疼痛（48%），其他不良反应依次为出血（40%）、困倦（39%）、喉咙疼痛（34%）、呕吐（26%）、心理改变（24%）、发热（21%）、咳嗽（12%）、恶心（8%）；,33,如何避免或减少术后反应的发生,牙科全麻技术（dental general anesthesia,DGA),开放静脉和麻醉诱导可采用家属陪伴、语言诱导、术前镇静等多种方法,尽量避免采用强行约束下麻醉诱导,以减少对患儿的心理创伤;术中充分吸引,防止冲洗液流入胃内或碎屑存留于口腔,有条件可使用橡皮障；DGA期间拔牙时配合使用含有肾上腺素的局麻药,可有效缓解患者苏醒后的疼痛,并减少出血；术间如需行局麻注射可采用牙周韧带注射,以避免局部浸润麻醉术后产生软组织麻木感进而增加术后焦虑，咬颊等发生；一次性根管治疗后可能出现术后反应,可使用抗生素和局部理疗进行控制。,34,术后生活质量,牙科全麻技术（dental general anesthesia,DGA),数个研究表明全身麻醉下牙齿治疗后，口腔健康相关生活质量明显改善：包括疼痛减轻，进食和睡眠的改善，参与社会活动的积极性增加。但对于儿童的行为管理方面没有明显的促进作用，全身麻醉治疗后儿童仍然需要引导以减少牙科恐惧。,35,术后口腔健康维护,牙科全麻技术（dental general anesthesia,DGA),接受全身麻醉下牙齿治疗的儿童通常具高度的龋易感性，因此治疗后龋齿的再发也比较常见。,有研究对全身麻醉后的复诊率和龋经历进行统计。术后2周54%进行复诊，6个月时13%复诊，36个月时仅有5%。全身麻醉术后3 年内复查的患者，25%在复诊时需要进行牙齿治疗，其中73%是继发龋，27%为新发龋。提示在这一人群中，复诊率比较低但新发龋或再发龋率非常高。,36,术后口腔健康维护,牙科全麻技术（dental general anesthesia,DGA),再次DGA口腔治疗：有学者调查19962005年加拿大339例重复全身麻醉下牙齿治疗儿童的情况，76%接受了2次全身麻醉，其余接受了3次或以上的手术。统计发现200例再次进行全身麻醉下口腔治疗的儿童，两次全身麻醉的间隔时间平均为22个月，第二次全身麻醉的儿童平均年龄仅为5岁4个月。,37,术后口腔健康,牙科全麻技术（dental general anesthesia,DGA),而以下因素与龋齿的再发无明显相关性：术前的龋失补牙数、术中拔牙术、牙髓切断术以及进行金属冠修复。这个结果提示：麻醉下治疗牙齿可能会在短期内促进父母给儿童进行口腔健康清洁，但父母们面临的挑战可能是难以长期保持儿童良好口腔健康状态。治疗时医师对龋坏严重的牙齿处理过于乐观和保守。,38,术后口腔健康,牙科全麻技术（dental general anesthesia,DGA),更严密的治疗方案，对于DGA治疗中乳牙的牙髓不宜采取保守治疗；不锈钢预成冠治疗后牙的效果显著优于银汞充填体以及牙色充填体，利于减少修复治疗的失败率；在治疗的同时要采取有效的龋病预防措施