中医临床“辨证”治疗中的几个问题

陈树真,中医辨证理论及临床应用中的几个问题,邢台市人民医院,“辨证论治”是中医学最基本特点之一。“辨证”：将四诊收集的资料、症状和体征，通过分析、综合，辨清疾病的病因、性质、部位，以及邪正之间的关系，概括、判断为某种性质的证。“论治”：又称“施治”，即根据辨证的结果，确定相应的治疗方法。辨证是决定治疗的前提和依据，论治是治疗疾病的手段和方法。,辨证的概念:,八纲辨证,气血津液辨证,脏腑辨证,1.传统中医“辨证”是中医诊断治疗的基本要素和 根基,其理论是否要发展？有否发展?,辨别中医的病理属性,六经辨证,三焦辨证,经络辨证,卫气营血辨证,八纲辨证： 阴、阳、表、里、寒、热、虚、实。气血津液辨证：气虚、气陷、气滞、气逆。 血虚、血瘀、血热、血寒。 气血同病：气滞血瘀、气虚血瘀 、气血两虚 、 气不摄血 、气随血脱。 津液不足证 、水液停聚证（水肿 、痰饮）。脏腑辨证： 五脏六腑的虚实盛衰。六经辨证： （伤寒论内容）太阳、少阳、阳明、太阴、少阴、 厥阴、等。卫气营血辨证：温热病传变。三焦辨证： 上、中、下焦。经络辨证： 十二经脉、奇经八脉。,临床辨证烦杂凌乱,按书本教材、按不同辨证标准、凭个人经验、按师承习惯,传统辨证,实验指标相关性,结合辨病,证型客观化,微观辨证,中医离不开辨证，但传统辨证理论面临挑战，其理论内容和内涵有所发展，同时亦有诸多问题值得深思,2.现行临床辨证的“证候标准”孰优孰逆？ 能否成为具有权威性的金标准？,按教材,按原则标准,按指南,以慢性萎缩性 胃炎为例,按共识意见,按临床路径,临床现状,中医疾病的证型辨证标准临床操作可控性难，缺乏广泛共识和认可，需要得到规范统一。,3. 辨证理论及其在临床应用中如何变革？,辨传统证型,辨西医疾病（辨病）,辨西医病理之“证”, 凝练、归纳常用药物（概率、频度）辨证常用药-经方用药 结合现代药理作用的中药使用：辨病择药 结合现代研究成果发现中药的特异性作用：病理针对性用药,具体体现,以慢性萎缩性胃炎为例,辨证理论的发展和临床应用的变革能显著提高疗效,我是老中医,我是新西医,辨证+辨病,4. 辨证与治疗新时期发展的趋向？, 中医辨证理论发展趋势：“方证结合”和“病证结合”（中医方剂与中医 之证、中医之证与西医之病、中医之证与西医病理过程） 中医的辨证与治疗走向规范化和标准化（诊、治、药、方、加减、用 量具有可操作性的规范化标准） 中医辨证方法与疗效能得到国内外的“共识”（疗效的可重复性，临床 方案设计的规范性GCP原则、DME原则） 中医辨证与疗效优势能得到广泛的推广和应用（中西医都能操作，有 明确的技术线路和路径）,中医辨证论治“复杂性干预”的核心问题是“共识疗效”，“何谓共识疗效？那就是中医承认，西医也承认；中国人认可，外国人也认可的疗效，才能称之为共识疗效”。,王永炎院士, 中医辨证“平行方案”与治法主次的矛盾 确立中医治疗大法的主次 中医标准化、规范化与中医随证加减的矛盾 规范化方案的制定 中医规范化方案治疗中的“变证：与治则的矛盾 加减的规律性研究 中医辨证使用中成药的择选与标准化方案的矛盾 中成药的国际接轨 非标准