病历、处方书写规范

,XXXXXXXXXXXXXXXX 医 院XXXXXXXXXXXXXXX附属医院XXXXXXXXXXXXXXXX 分中心,书写规范,门诊病历、处方,质量,服务,医院 竞争力,质量不是一个固定不变的概念，它随着社会的发展、技术的进步而不断更新和丰富。,服务是以无形的方式，在病人与医务人员间发生，并可以解决顾客问题的一种行为。,服务质量的提高，获得更多的市场份额，可为每个员工提供良好的发展和工作环境。,医院竞争力,医院是救死扶伤、实行人道主义的场所。医院医疗服务的对象是病人的生命与健康，这与企业、农业的生产不同，不是普通的产品。产品不合格，可以再造，而医疗质量出问题，病人生命则会丧失，不能重来。从这个意义上看，医疗质量是病人的生命，也是医院的生命。,医疗质量是医院生命。,医疗质量永恒不变的话题,质量,医疗质量广义角度，它不仅涵盖诊疗质量的内容，还强调病人的满意度、医疗工作效率、医疗技术经济效果（投入产出关系）以及医疗的连续性和系统性，又称医院（医疗）服务质量。,业绩,进院,医生工作站,出院,就诊,门诊医疗文书,检查治疗,门诊病历书写规范,门（急）诊病历的书写基本要求,1、门（急）诊病历是患者在医疗机构门（急）诊就医过程中，医务人员对患者诊疗过的记录。应包括主诉、病史、体格检查、辅助检查、诊断及处理意见等记录。2、门（急）诊病历基本内容包括：门诊病历首页、病历记录化验单医学影像学检查资料等。3、病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整、规范4、门（急）诊病历书写应使用蓝黑墨水、碳素墨水，不可以使用蓝或黑色的圆珠笔。,门（急）诊病历的书写基本要求,5、实习医务人员，试用期医务人员书写的病历，应当经过在本医疗机构合法执业的义务人员审阅、修改并签名。6、病历书写应当使用中文和规范学术语。7、书写过程中出现错字，双横线进行改正，并在修改处签名字和日期。8、急诊病历书写就诊时间应具体到分钟。 因抢救急诊患者，未能及时书写病历时，有关医务人员应当在抢救结束后6小时内据实补写，并加以说明。书写时应注意区分记录时间与抢救时间。,门诊病案记录工作常规,一、须用蓝黑墨水来书写。二、病案封面各项要填写准确。三、各种症状及体征应以医学术语描述，字迹清晰，简体字以国家所颁布的为准。每次诊疗必须写明年月日，均用阿拉伯数码书写，如需注明时刻，则按24小时计算。例如：下午8时40分应写作20:40。四、体温记录一律以摄氏度为准，37.5摄氏度记作37.5，腋表、口表、肛表须注明，如38.4(腋或A)，38.3（肛或R）。五、初诊病历记录要求（1）主诉：扼要记录促使患者求诊的主要症状及其持续时间。,门诊病案记录工作常规,（2）简要病史：确切扼要记述现病史，必要的过去史和家族史。（3）全面或重点体检： 记录阳性体征及有关的阴性体征。（4）辅助检查：分行列举，如X线透视或摄片、超声、心电图等。（5）初步诊断或诊断：写在病历纸的右半部。应将确定的或可能性最大的疾病分行列举，排列次序，重要的、急性的、本科的在先，次要得、慢性的、他科的在后。诊断应完整确切，不可以症状代替诊断。避免用“待诊”字样。先写病名后记部位，亦可用外文。（6）处理措施： 写在病历纸的左半部。分行列举治疗方法，休息方式及期限，注意事项，预约诊疗日期及随访要求。（7）处方记录：应明确记载药名、剂量、用法及所给总量。每种药物及疗法各写一行，中文及阿拉丁文均可应用。（8）签名：写在右侧靠边处，须签全名，字迹务必清晰易辨。须经上级医师审核者，应在医师签名的左上方画上斜线，签署全名。,门诊病历书写规范,一、病历书写是指医务人员通过问诊、查体、辅助检查、诊断、治疗、护理、医疗活动获得有关资料，并进行归纳、分析、整理形成医疗活动记录。二、病历书写应当客观，真实，准确，及时，完整。三、病历书写应当文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。四、门诊病历书写要求：1、门诊病历可使用蓝黑、碳素墨水笔或蓝、黑圆珠笔书写，各种症状与体征应写医学术语。2、病历卡眉栏项目：病人姓名、性别、出生年月、婚姻状况、工作单位、家庭地址、就诊时间及有关内容特别是药物过敏史等均应逐项填写完整。3、门诊病历记录分为初诊病历记录和复诊病历记录：,门诊病历书写规范, 初诊病史（1） 门诊病史撰写力求内容完整、精要、重点突出、文字清晰易辩，药名拼写无误。（2） 病史：要突出主诉、发病过程、相关阳性症状及有鉴别诊断价值的阴性症状，但一般性阴性症状可不列举；与本次疾病有关的既往史，特别是以往出院诊断和重要药物治疗史要正确记录。（3） 体检：要重点突出而无重要疏漏；除阳性体征外，与疾病有关的重要阴性体征亦应记录。（4） 实验室检查：要详细摘录以往及近期的实验室检查或特殊检查结果，以资比较或引用。（5） 诊断：应主次排列，力求完整全面，要严格区分确定/不确定的或尚待证实的诊断。,门诊病历书写规范,（6） 处理意见：包括下列内容之一或数项。A提出进一步检查的项目（及其理由）。B治疗用药（药名、剂型、计量规格、总量、给药方法、给药途径）C随机（立即）会诊或约定会诊申请或建议。D其他医疗性嘱咐。E病休医嘱。（7）医师签名：签全名。 复诊病史（1） 因同一疾病再次或多次就诊为复诊。复诊需写复诊病历。（2）注明就诊日期。,门诊病历书写规范,（3）重点记录上次诊治后的情况，如病情变化、治疗效果及药物反应、上次检验及检查结果。特别注意记录新出现的症状及原因。不得出现“病情同前”的字样。（4） 体检可有重点地进行，重点复查上次发现的阳胜体征，注意新发生的体征，不得出现：“体检同前”的字样。（5）诊断无改变者可不再填写诊断，诊断有改变者应再写诊断。其他要求同初诊病历。（6）复诊病史的必需项目与撰写要求原则上与初诊病史一致。（7）同一疾病相隔3个月以上复诊者原则上按初诊病人处理，但可适当简化（例如：可在一开始即提明原先确定的诊断）。（8）一般复诊病史须写明：A经上次处理后，病人的症状、体征和病情变化情况及疗效。,门诊病历书写规范,B初诊时各种实验室或特殊检查结果的反馈（转录）。C记载新出现的症状或体征（包括治疗后的不良反应）。D根据新近情况提出进一步的诊疗步骤和处理意见。E补充诊断、修正诊断或维持原有的诊断。F医师签名。（9）对诊断已十分明确，治疗已相对固定，病情已基本稳定的慢性病患者，可由一年以上住院医师撰写简单化的门诊复诊病史，撰写简化的门诊复诊病史不能连续超过3次（含3次）基本内容应包括：A 前已明确的主要诊断。B 本次就诊的主要临床情况（症状、体征、治疗不良反应等）简述及重要实验室检查结果记录。C 处方记录及医师签名。,留观记录 应在门（急）诊病历续页中书写，包括时间、病情变化，诊疗处理意见等。遵照谁观察谁记录的原则，由相关医师书写。,死亡患者病历记录说明 对门（急）诊期间（包括观察、监护、抢救、临时观察等）死亡的患者，其死亡记录应包括记录日期及时间、死亡前的重要检查结果、确切的死亡时间记录到时、分。 死亡原因分析及最大可能的死因，死亡诊断，记录医师签全名。,门（急）诊病历的书写重点要求,门（急）诊病历的书写重点要求,门诊病历的封面内容填写完整。包括：姓名、性别、年龄、职业、住址等。 治疗过程中新过敏药物时，应增补于药物过去史一档，且住院时间并签名。,1、一般项目,门（急）诊病历的书写重点要求,主诉：主要症状或体征+时间，不超出20字。能产生第一诊断，患者就诊的主要症状及持续时间要求精炼。现病史：1、简明扼要记录发病情况2、发病时间与主诉时间相符3、主要症状的描述包括病变的起因、性质、持续时间、缓解方法。4、伴发症状5、诊治过程和疗效6、因王来门诊既往史：特殊既往史，与本次病变相关的病史。无特殊需注明,2、病史采集,门（急）诊病历的书写重点要求,详尽记录病变的阴性体征(包括部位、大小性质、形状、边缘与周围组织的关系、活动度)与本病有鉴别意义的阴性特征。,3、体格检查,记录患者就诊前在其它医疗机构或本医疗机构已行的检查。记录应包括医院名称、检查时间、项目、检查编号（如TCT、病检、胃镜）结果，有无报告单等。,4、辅助检查,按规范书写诊断病名，不用症状代替判断。按主要诊断、次要诊断排列。未明确诊断、应在病名后加“？”符号。尽量避免用“待查”“待诊”,5、诊断,门（急）诊病历的书写重点要求,详细记录处理意见（包括必要辅助检查）处理过程、处理效果药物治疗（药名、剂型、剂量、用法）对患者拒绝的检查或治疗应予以说明。必要时可要求患者签名处理后注意事项签名需签全名，字体清楚、易辨认试用期医务人员书写的门诊病历必须有上级医师签名。,6、处理,特殊检查、特殊治疗知情同意书,特殊检查、特殊治疗是指具有下列情形之一的诊断，治疗活动1、有一定的危险性，可能产生不良后果的检查和治疗。2、由于患者体质特殊或者病情危急，可能对患者产生不良后果和危险的检查和治疗。3、临床试验性检查和治疗。4、收费可能对患者造成较大经济负担的检查和治疗。知情同意书可以直接写在病历上，也可以引用格式化知情同意书。,处方书写规范,处方书写的要求,（1）记载患者一般情况、临床诊断应清晰、完整，并与病历记载相一致。（2）每张处方限于一名患者的用药。（3）字迹清楚，不得涂改；如需修改，应当在修改处签名并注明修改日期。（4）处方一律用规范的中文或英文名称书写。 a、医疗机构或者医师、药师不得自行编制药品缩写名称或者使用代号。 b、药品剂量、规格、用法、用量要准确规范；药品用法的可用规范的中文、英文、拉丁文或者缩写体书写，不得使用“遵医嘱”、“自用”等含糊不清的字句。（5）处方的格式以每药“两行全量书写法”为准，即第一行为药品名称、剂型、规格（含量、浓度）、数量（容量）、总量；第二行为用法，包括剂量、给药途径（口服者一般可免写）、给药时间及次数、特别嘱咐（如皮内试验）等。（6）患者年龄应当填写实足年龄，新生儿、婴幼儿写日、月龄，必要时要注明体重；,处方书写的要求,（7）西药和中成药可以分别开具处方，也可以开具一张处方，中药饮片应当单独开具处方（8）无论西药、中成药处方，每一种药品应当另起一行，每张处方不得超过5种药品。（9）中药饮片处方的书写，一般应当按照“君、臣、佐、使”的顺序排列；调剂、煎煮的特殊要求（如布包、先煎、后下）要注明在药品右上方，并加括号；对饮片的产地、炮制有特殊要求的，应当在药品名称之前写明。（10）药品用法用量应当按照药品说明书规定的常规用法用量使用，特殊情况需要超剂量使用时，应当注明原因并再次签名。（11）除特殊情况外，应当注明临床诊断。（12）开具处方后的空白处划一斜线以示处方完毕。（13）处方医师的签名式样和专用签章应当与院内药学部门留样备查的式样相一致，不得任意改动，否则应当重新登记留样备案。,处方书写的要求,（14）医师开具处方应当使用经药品监督管理部门批准并公布的药品通用名称、新活性化合物的专利药品名称和复方制剂药品名称。医师可以使用由卫生部公布的药品习惯名称开具处方。（处方管理办法）如对乙酰氨基酚（通用名）是一种退烧药，不同药厂对它生产的制剂商品名有泰诺林、百服咛、必理通等。因此，必须使用通用名（15）药品剂量与数量用阿拉伯数字书写。剂量应当使用法定剂量单位：重量以克（g）、毫克（mg）、微克（g）、纳克（ng）为单位；容量以升（L）、毫升（ml）为单位；有些以国际单位（IU）、单位（U）为单位；中药饮片以克（g）为单位。片剂、丸剂、胶囊剂、颗粒剂分别以片、丸、粒、袋为单位；溶液剂以支、瓶为单位；软膏及乳膏剂以支、盒为单位；注射剂以支、瓶为单位，应当注明含量；中药饮片以剂为单位。（16）处方一般不得超过7日用量；急诊处方一般不得超过3日用量；对于某些慢性病、老年病或特殊情况，处方用量可适当延长，但医师应当注明理由。,处方书写的要求,（17）麻醉药品、精神药品、医疗用毒性药品、放射性药品的处方用量应当严格按照国家有关规定执行。开具麻醉药品处方，应有病历记录。（18）为门（急）诊患者开具的麻醉药品注射剂，每张处方为一次常用量；控缓释剂，每张处方不得超过7日常用量；其他剂型，每张处方不得超过3日常用量。 第一类精神药品注射剂，每张处方为一次常用量；控缓释剂，每张处方不得超过7日常用量；其他剂型，每张处方不得超过3日常用量。哌醋甲酯用于治疗儿童多动症时，每张处方不得超过15日常用量。 第二类精神药品一般每张处方不得超过7日常用量；对于慢性病或某些特殊情况的患者，处方用量可以适当延长，医师应当注明理由。,处方质量合格标准,1、一般项目必须填写齐全。2、处方书写正确，符合规范要求。3、计量单位明确并符合规范，药品含量、重量(容量)、总量、剂量书写清楚。4、无配伍禁忌；无超量给药。5、特殊用药方法应注明。6、文字书写清楚易认，书写及签名或印章无越格、越位。7、医师签全名；如盖本人印章，亦应签全名。8、有调剂、复核双人签名。(注)凡达不到上述要求之一者，属不合格处方。,处方书写基本规范,1,、处方是患者用药凭证的医疗文书，须由注册的执业医师开具。2、患者一般情况，临床诊断需写清晰、完整、并与病历记载相一致。3、麻醉药品和精神药品应在取得麻醉药品和精神药品签字之后方可开具。4、字迹清楚、不得涂改，如需修改应当在修改处签名并注明修改日期。5、药品名称应当使用规范的中文名称书写，禁