美卡素“立体化”管理合

高血压的“立体化”管理,目录,从高血压指南变迁看高血压的“立体化”管理ARB替米沙坦，更优化管理诊室血压、家测血压及动态血压ARB替米沙坦在中国首获降低心血管风险适应症替米沙坦卓越的24小时强效降压与心血管保护作用源于独特分子结构,2013指南年： 2013 ESC/ESH 震撼发布， JNC8高血压指南即将出炉,2013 ESH/ESC Guidelines for the management of arterial hypertension/article/1553901.do?utm_medium=email&utm_source=20130620_heartwire&utm_campaign=newsletter,2013年6月14日，在意大利米兰举行的欧洲高血压领域规模最大的大会ESH年会上，具有里程碑式意义的高血压临床管理指南即2013ESH/ESC高血压指南正式发布！,指南指引着高血压治疗的方向,1733,第一次测量血压,罗斯福死于继发于高血压的卒中,1945,与高血压的斗争仍将继续GUIDELINE 在这场战斗中发挥着重要的作用经验的凝结，实践的方向,1970,2010,血压数值的控制,1990,整体心血管风险的控制,JNC,WHO,ESC/ESH,中国高血压防治指南,2013,回顾高血压指南变迁：形成4大体系,WHO,JNC,ESC/ESH2009再评价,2013,ESC/ESH,各国,最新指南,随指南变迁，高血压管理不断细化、优化,降低血压保护靶器官减少心脑血管事件,血压本质：DBP,心血管综合征,血压分级：轻中重度,1、2、3级,血压测量：诊室血压,诊室血压家测血压动态血压,风险评估：危险因素,危险因素亚临床靶器官损害心脑血管疾病,治疗目标：降低血压,目标血压：DBP90,根据整体心血管风险划分个体化目标血压值,降压治疗措施决定因素：血压水平,综合考虑血压水平和心血管风险,截止2010年，指南推荐的血压管理理念主要为不断优化的“平面化”二维管理,100,120,140,160,180,200,分级,70,80,90,100,110,120,舒张压，mm Hg,收缩压，mm Hg,分期,无血管或靶器官损害,有血管或靶器官损害,血管或靶器官并发症,既往指南在仍以诊室血压为诊断标准的基础上更强调ABPM和HBPM的监测价值,2007 ESC/ESH,尽管诊室血压应作为标准，但ABPM可提高对患者心血管风险的预测,家测血压较诊室血压更能预测靶器官损伤进展及心血管风险,2010 中国高血压防治指南,Mancia G, et al. Eur Heart J. 2007 Jun;28(12):1462-536.中国高血压防治指南2010. 中华心血管病杂志.2011, 39(7):579-616,随后，NICE和加拿大指南推荐 ABPM 和HBPM可用作高血压诊断的依据,2010 NICE指南,2011加拿大高血压指南,2011 NICE指南:首次正式推荐优选ABPM诊断高血压,2010 NICE,若诊室血压140/90mmHg，须行ABPM以确诊高血压,/article/1267237.do,著名心血管网站 的一篇评论指出：ABPM更经济有效，其地位在最新NICE指南中得到提升,2011加拿大高血压指南推荐ABPM和HBPM均可作为高血压诊断的依据,2013年1月，Hypertension杂志发表基于结局导向的家庭血压阈值,一项国际多中心队列研究，平均随访8.3年，纳入6470例高血压患者，分别测量家庭和诊室血压，通过对患者进行多因素调整分析，测定家庭血压阈值，在此阈值下，分别与诊室测量的1级(120/80mmHg)、2级(130/85mmHg)高血压前期、 1级高血压(140/90mmHg)或2级高血压(160/100mmHg)的10年心血管风险相似,结局导向的家庭血压阈值分别为1级高血压前期：120/75mmHg2级高血压前期：125/80mmHg1级高血压： 130/85mmHg2级高血压： 145/90mmHg,现有高血压指南对家庭血压目标值的推荐仅限于1级高血压，为135/85mmHg,Niiranen TJ, et al. Hypertension. 2013 Jan;61(1):27-34.,基于上述新进展，目前已经形成高血压分级、分类、分期的“立体化”三维管理理念,100,120,140,160,180,200,诊室血压,家测血压,动态血压,分级,70,80,90,100,110,120,舒张压，mm Hg,收缩压，mm Hg,分期,分类,无血管或靶器官损害,有血管或靶器官损害,血管或靶器官并发症,目录,从高血压指南变迁看高血压的“立体化”管理ARB替米沙坦，更优化管理诊室血压、家测血压及动态血压ARB替米沙坦在中国首获降低心血管风险适应症替米沙坦卓越的24小时强效降压与心血管保护作用源于独特分子结构,100,120,140,160,180,200,诊室血压,家测血压,动态血压,分级,70,80,90,100,110,120,舒张压，mm Hg,收缩压，mm Hg,分期,分类,无血管或靶器官损害,有血管或靶器官损害,血管或靶器官并发症,高血压分级、分类、分期的立体化管理理念,准确测量血压，使用普遍有效的降压药物,全面测量不同时间的血压，选择优化降压的药物,综合测量血管与靶器官的结构与功能，选择强适应症药物,BMJ. 2003. 326:1427-31.,纳入354项RCT的荟萃分析显示，在5大类常用降压药物中，ARB降压疗效突出,该项Meta分析纳入354个随机、双盲、安慰剂对照研究，共56000名受试者,纳入17万加拿大高血压患者数据的真实世界研究显示 以ARB为基础的联合治疗方案血压达标率更高,以ARB为基础的联合方案组,血压达标率,以非ARB为基础的联合方案组,P=0.004,0,Petrella R, et al. Clin Ther. 2011, 33(9):1190-1203.,一项回顾性分析，纳入加拿大西南安大略省基层医疗数据库中17万例18岁、且坚持降压药物治疗9个月的高血压患者，旨在比较以ARB为基础的降压治疗方案与非ARB的降压治疗方案，在真实世界中的降压疗效,24小时动态血压结果显示，替米沙坦较缬沙坦更显著降低清晨血压,White WB, et al. Am J Hypertens. 2004 Apr;17(4):347-53.,一项随机、双盲研究，纳入490例轻中度高血压患者，随机接受替米沙坦40-80mg/d或缬沙坦80-160mg/d 治疗8周，比较二者对24小时动态血压的降压疗效,缬沙坦80-160mg (n=246),*P0.05 vs 缬沙坦,*,收缩压,舒张压,替米沙坦40-80mg (n=244),血压降幅(mmHg),*,最后6小时,收缩压,舒张压,血压降幅(mmHg),*,早上6:00-中午12:00,*,24小时动态血压结果显示，替米沙坦漏服后24小时的降压疗效较缬沙坦更优,Lacourcire Y, et al. Blood Press Monit. 2004 Aug;9(4):203-10.,一项多国、随机、双盲、强制滴定研究，纳入930例轻中度高血压患者，随机接受替米沙坦40-80mg/d或缬沙坦80-160mg/d 治疗8周，比较二者漏服24小时的降压疗效,家测血压结果显示，替米沙坦较氯沙坦显著降低清晨和夜间血压,Nishimura T, et al. Clin Exp Hypertens. 2005, 27(6):477-89.,纳入72例30岁以上的日本原发性高血压患者，分别接受替米沙坦、坎地沙坦、氯沙坦和缬沙坦治疗4周。比较四者的降压效果,氯沙坦25-100mg (n=18),*P0.05 vs 氯沙坦,#,收缩压,舒张压,替米沙坦10-40mg (n=18),血压降幅(mmHg),#,清晨,收缩压,舒张压,血压降幅(mmHg),夜间,*,# P0.01 vs 氯沙坦,24小时动态血压结果显示，替米沙坦较氯沙坦显著降低各时段血压,Mallion J, et al. J Hum Hypertens. 1999;13(10):657-64.,一项多国家、多中心、双盲和双模拟的随机对照研究，233名轻度至中度高血压患者分别用美卡素和氯沙坦治疗6周，比较二者的降压效果,诊室血压结果显示，替米沙坦较氯沙坦显著提高降压有效率,Mallion J et al. J Hum Hypertens. 1999 Oct;13(10):657-64.,一项多国、多中心、随机、双盲、双模拟、平行分组研究，纳入223例轻中度高血压患者，随机接受替米沙坦40mg/d、80mg/d或氯沙坦50mg/d 治疗6周，比较二者的降压疗效,*P0.05 vs 氯沙坦,替米沙坦40mg (n=57),诊室SBP有效率(%),替米沙坦80mg (n=54),氯沙坦50mg (n=57),*,替米沙坦40mg (n=57),诊室DBP有效率 (%),替米沙坦80mg (n=54),氯沙坦50mg (n=57),*,袖带收缩压自基线下降10mmHg；袖带舒张压90mmHg，或袖带舒张压自基线下降10mmHg,家测血压结果显示，替米沙坦较坎地沙坦更显著降低夜间血压,Nishimura T, et al. Clin Exp Hypertens. 2005, 27(6):477-89.,纳入72例30岁以上的日本原发性高血压患者，分别接受替米沙坦、坎地沙坦、氯沙坦和缬沙坦治疗4周。比较四者的降压效果,坎地沙坦2-12mg (n=18),*P0.05 vs 坎地沙坦,*,收缩压,舒张压,替米沙坦10-40mg (n=18),血压降幅(mmHg),家测血压结果显示，替米沙坦较奥美沙坦更显著降低清晨血压,Sasaki T, et al. Hypertens Res. 2008, 31(5):921-9,清晨SBP(mmHg),替米沙坦40mg/d,奥美沙坦20mg/d,*P0.005 vs. 基线 #P0.01 vs. 奥美沙坦,替米沙坦40mg/d,清晨DBP(mmHg),替米沙坦40mg/d,奥美沙坦20mg/d,*P0.05 vs. 基线 #P0.05 vs. 奥美沙坦,0,0,基线,第3个月,第6个月,基线,第3个月,第6个月,替米沙坦40mg/d,一项开放标签研究，纳入20例伴慢性心衰和代谢综合征的高血压患者，研究前接受替米沙坦40mg/d治疗3个月以上，研究开始时换用奥美沙坦20mg/d治疗3个月，随后再换用替米沙坦40mg/d治疗3个月。比较二者的降压疗效,目录,从高血压指南变迁看高血压的“立体化”管理ARB替米沙坦，更优化管理诊室血压、家测血压及动态血压ARB替米沙坦在中国首获降低心血管风险适应症替米沙坦卓越的24小时强效降压与心血管保护作用源于独特分子结构,心/脑血管死亡,终末期心脏病脑损害 & 痴呆,终末期肾病,危险因素糖尿病高血压,内皮功能障碍,微量白蛋白尿,充血性心衰再发卒中,肾性蛋白尿,大量蛋白尿,Adapted from Dzau, Braunwald. Am Heart J 1991;121:12441263.,心肌梗死& 卒中,动脉粥样硬化和左室肥厚,心室扩大充血性心衰,重塑,ONTARGETTRANSCEND,VALUELIFECHIEFNAVIGATOR,RENAALIDNTIRMAIIMARVALDROPORIENT,VAL-HEFTI-PRESERVECHARMELITE,MOSES,VALIANTOPTIMAL,ROADMAP,大多数ARB的心肾事件链研究的阳性结果主要集中在肾脏保护,ARB的心血管保护研究 结果不一致, Angiotensin-converting enzyme inhibitors and angiotensin receptor blockers Both classes are among those most widely used in antihypertensive therapy. Some meta-analyses have suggested that ACE inhibitors may be somewhat inferior to other classes in preventing stroke 284,395,421 and that angiotensin receptor blockers may be inferior to ACE inhibitors in preventing myocardial infarction 424 or all-cause mortality 393. The hypothesis raised by these meta-analyses has been undermined by the results of the large ONTARGET, directly comparing outcomes under treatment with the ACE inhibitor ramipril and the angiotensin receptor blocker telmisartan (section ). ONTARGET has shown telmisartan not to be statistically inferior to ramipril as far as incidence of major cardiac outcomes, stroke and all-cause death is concerned. ONTARGET has also disproved the hypothesis that the peroxisome proliferator-activated receptor (PPAR) activity of telmisartan may render this compound more effective in preventing or delaying onset of diabetes: incidence of new diabetes was non-significantly different between telmisartan and ramipril in ONTARGET. Most recently, the hypothesis has been raised of an association of angiotensin receptor blockers with cancer onset 425. A much larger meta-analysis, including all major randomized trials investigating all major compounds of the class, has subsequently found no evidence of increased cancer incidence 426, for which there is also no basis from a mechanistic standpoint 427. Among the well known ancillary properties of ACE inhibitors and angiotensin receptor blockers, are their peculiar effectiveness in reducing proteinuria (see section 6.9) and improving outcomes in chronic heart failure (section 6.11.2).,血管紧张素转换酶抑制剂和血管紧张素受体拮抗剂这两类药是应用最广泛的降压治疗。一些荟萃分析提示：血管紧张素类受体阻滞剂在预防心肌梗塞或全因死亡率方面可能不如ACE抑制剂。这些荟萃分析结果被ONTARGET削弱了，ONTARGET是直接比较ACE抑制剂雷米普利和血管紧张素受体拮抗剂替米沙坦的结果，显示雷米普利和替米沙坦在主要心血管事件、中风和全因死亡率方面没有显著差异。ONTARGET也反驳了这一假设，即替米沙坦可能具有过氧化物酶体增殖物激活受体（PPAR）的活性，在预防或延缓糖尿病的发生更有效。ONTARGET替米沙坦和雷米普利之间在新发糖尿病方面无显著差异。最近，提出了一个假说：血管紧张素受体拮抗剂与癌症有关。一个更大的荟萃分析，包括所有主要的随机试验调查的所有主要的化合物，发现没有证据表明血管紧张素受体拮抗剂增加癌症的发病率，这也是没有根据的。众所周知，ACE抑制剂和血管紧张素受体阻滞剂，有其独特的降蛋白尿和改善慢性心力衰竭效果。,长期单独应用替米沙坦以及联合应用替米沙坦与雷米普利多中心终点试验,全球最大的ARB临床研究,冠心病脑血管病外周动脉疾病糖尿病伴靶器官损害,既往的ARB心血管保护研究的“入组人群广泛性”存在局限,VALUE2高血压 + 额外危险因素对于心肌梗死：缬沙坦 标准治疗),ELITE II6心力衰竭 氯沙坦 = 卡托普利,心力衰竭/新近心肌梗死,VALIANT3新近心肌梗死缬沙坦 = 卡托普利,Val-HeFT5心力衰竭缬沙坦 = 标准治疗,I-PRESERVE7心力衰竭 厄贝沙坦 = 标准治疗,既往的ARB研究中，没有与ONTARGET研究类似，招募如此广泛的高危心血管风险的患者,Dahlf B, et al. Lancet 2002; 359: 9951003Julius S, et al. Lancet. 2004;363:2022-31Pfeffer MA, et al. N Engl J Med 2003;349:1893-906Pfeffer MA, et al. Lancet 2003 362: 75966Cohn JN, et al. N Engl J Med 2003;345;1667-75Pitt B, et al. Lancet 2000; 355: 158287Massie BM, et al. N Engl J Med 2008 4;359:2456-67,心血管高危患者,ONTARGET研究背景ACEI治疗高危患者的主要临床研究,HOPE研究：雷米普利被证实的心血管保护作用,雷米普利, n=4645; 安慰剂, n=4652,MI, 卒中, 心血管死亡,心血管死亡,MI,卒中,22%P0.001,26%P0.001,20%