第7节肺结核

肺 结 核,教学目标,熟悉肺结核的分型掌握结核菌素试验的结果判定标准 掌握肺结核的临床表现掌握肺结核的化学治疗原则了解常用抗结核药物熟悉肺结核的预防措施及护理,全球的流行趋势,全球近1/3的人曾受到感染活动性病人2000万人每年新发病例800万人每年死亡约200万人，超过其他传染病的总和1人/10秒钟死于结核病,世界九个区域中的结核病发病趋势,结核病急剧上升的主要原因,HIV感染和艾滋病的流行来自结核病流行严重地区的大量移民耐多药菌株的产生造成的防治困难有关政府部门的不重视对结核专业人员的培养不够,我国疫情特点,高感染率：5.5亿人曾受感染高肺结核患病率高耐药率：获得性耐药率为46.5%死亡人数多：每年约13万人递降率低中青年患病多地区患病率差异大：西部地区高实施全程督导短程化学治疗地区患病率低,病因和发病机制,结核菌（抗酸杆菌）,(1)需氧，生长缓慢(2)多形性：细长稍弯 两头钝(3)抗酸染色阳性,四不怕干（燥）冷酸（3% HCl或6% H2SO4) 碱（4% NaOH),四怕紫外线乙醇湿热抗痨药物（链霉素、异烟肼、利福平等）,蛋白质：引起皮肤变态反应,多糖类：引起免疫应答,类脂质：与结核变态反应有关,菌体三种成分,病因和发病机制,呼吸道：飞沫传播消化道皮肤泌尿生殖道,感染途径,结核杆菌,病因和发病机制,免疫力,变态反应,非特异性免疫力,特异性免疫力,Koch现象：初感染和再感染的不同表现,原发感染,继发性结核,结核感染和肺结核的发生与发展,渗出性改变：表现为组织充血、水肿和 白细胞浸润 增生性病变：典型的改变为结核结节形成干酪样坏死病变：多在入侵的菌量多，机 体抵抗力低而变态反应 过于强烈时发生,病因和发病机制,结核的基本病理改变,临床表现,午后低热(afternoon fever),全身症状,盗汗(night sweat)： 睡时出汗，醒时汗止倦怠乏力（tired） 消瘦（weight loss）,全身症状,咳嗽（cough）多为干咳继发细菌感染，可咳脓痰,呼吸道症状,咯血（hemoptysis）痰中带血或咯少量鲜血严重者可大咯血是我国咯血的首要原因,呼吸道症状,黛玉颜色如雪, 并无一点血色,神气昏沉,气息微细。半日又咳嗽了一阵, 丫头递了痰盒,吐出都是痰中带血的 。,红楼梦第九十七回,呼吸道症状,胸痛(chest pain) 与呼吸有关呼吸困难(dyspnea),呼吸道症状,临 床 表 现,体征：可无阳性体征或仅在锁骨上下、肩肿间区闻及湿罗音。并发症：有自发性气胸、脓气胸、支气管扩张、肺心病。,实验室及其他检查,结核菌检查：痰中找到结核菌是确 诊肺结核的主要依据。影像学检查,X线,CT,讲分型时再详细分析,实验室及其他检查,结核菌素试验（PPD试验） 阴性：硬结的直径小于5mm弱阳性：硬结的直径59mm阳性：硬结的直径10一19mm强阳性：硬结的直径2Omm以上或局部有水 泡、坏死其他检查：血沉等,诊 断,根据病史、体格检查、X线检查及痰结核菌检查，肺结核的诊断一般不困难。,方法,诊断程序,原发型肺结核（I型）：多见于儿童及初进大城市的成年人，可见原发灶，淋巴管炎和肺门淋巴结肿大，统称原发综合征。,诊 断,分类及诊断要点,男性，14岁，午后发热2周，体温最高37.5，伴夜间盗汗、咳嗽、咳少许白粘痰。X线胸片示:左肺下野内带小片状模糊阴影，左肺门淋巴结肿大、边缘光滑。在两者之间有条索状阴影，三者形成典型的哑铃状。,分型型 (原发型肺结核 )原发综合征,发生： 原发性肺结核发展而来, 继发于肺内或肺外结核尤于机体 抵抗力低下或结核菌量大,毒力强时,血行播散型肺结核（ 型）,（急性）,临床特点：1)多见于儿童; 2)全身中毒症状重+呼吸困难; 3)常伴结核性脑膜炎 4)典型X线胸片:两肺满布均匀粟粒状影,患者为来自山区的男性，13岁，高热，弛张热3周，在当地医院抗感染治疗无效，伴精神差，易出汗，纳差，体重明显下降。X线胸片示：两肺野自肺尖至肺底弥漫分布的粟粒样结节样病灶，密度均匀，大小一致。,临床资料1名战士，21岁，复员找工作劳累后出现高热，伴昏迷7天，颈强直,入院呼吸困难明显，,急诊X胸片示：两肺野呈分布均匀，密度均匀，大小均匀的细小粟粒样结节样阴影。,发生： 原发性肺结核发展而来, 人体抵抗力较强，少量结核菌分批经血液循环进入肺部,血行播散型肺结核（型）,（亚急性、慢性）,临床特点： 1)多见于成年人; 2)全身中毒症状较上者轻; 3)病情发展慢,但时好时坏; 4)典型X线胸片:呈“ 老中青”三结合（抵抗力较强时） 大小不一、新旧不一、分布不均，且以中上肺野为主,患者男性，工人，33岁，3个月前无明显诱因发热，体温达3840，以午后为著，伴有盗汗，无咳嗽、咳痰，以感冒治疗不见好转而来就诊。痰抗酸杆菌涂片：阳性。,X线胸片示：两肺野见粟粒样结节性病灶，两上肺野病灶明显多于中下肺野。,1、发生： 1)原发感染隐性菌血症者,在机体抵抗力低下时(内源性感染)2)与开放性肺结核患者密切接触(外源性感染)2、分为,继发型肺结核( 型 ),浸润性肺结核空洞性肺结核结核球干酪样肺炎纤维空洞性肺结核,X线胸片示：右侧中上肺野见斑片状及条索状密度不均匀阴影，以右侧肺门部病灶密度较高，边缘模糊，左上肺野可见少许散在的点片状阴影。反复痰抗酸染色涂片，3次阳性。,患者，男性，23岁，城市居民，因轻度咳嗽、咳痰3周，咯血丝痰3天就诊，伴轻度午后低热及夜间盗汗,浸润性肺结核,患者男性27岁，发热、咳嗽、咳痰，痰中带血丝4个多月。3次痰检抗酸杆菌阳性，纤支镜示：双侧支气管粘膜有黄白色点状病灶，活检：可见朗罕氏细胞。,胸部正位片：右侧第5肋间以上可见斑片状及条索状密度增高影，以肺门及内中带病灶居多，左侧第3肋间以上示斑片及点状阴影，边缘尚清。,1、发生： 诊断不及时,治疗不当强调正规化疗2、临床特点： 1)病程慢性经过,恶化与好转交替; 2)临床症状反复发作;,纤维空洞性肺结核,3)痰菌常阳性; 4)典型X线胸片: 厚壁空洞、广泛纤维性病灶、肺门上提、支气管播散、 胸膜肥厚、代偿性肺气肿;,X线胸片：左侧胸廓塌陷，左侧肺野呈大片状阴影，内侧密度不均，纵隔向患侧移位，横膈上升，广泛胸膜肥厚粘连，右侧肺野普遍透明度增高，右上示斑片状、条索状密度增高影，横膈低平。,患者男性32岁，拔河比赛后出现呼吸困难，问病史，近1月间断有全身乏力、夜间盗汗。,X线胸片： 左侧胸部自第3肋骨以下呈外高内低均匀致密阴影，左心缘及左肋膈消失。,结核性胸膜炎（型）,其他肺外结核（型）,菌阴肺结核,骨关节结核 肾结核 肠结核等,病变范围及空洞部位分上、中、下肺野记述,诊 断,痰菌记录格式,治疗状况记录：初治、复治,肺结核的记录方式,诊 断,浸润性肺结核：,涂（+）,初治,分类,部位、范围,双上,痰菌,治疗史,治 疗,抗结核化学药物治疗(简称化疗) 原则：早期、联合、适量、规律、 全程治疗,联合：使用两种以上的抗结核药。,早期：指一旦发现和确诊结核后立即给 药治疗。,适量：药量不足不能有效杀菌，诱导继发 性耐药；剂量过大，毒副作用增加。,规律：病人必须严格按照化疗方案规定的用药方法，按时服药；全程：病人必须按治疗方案，坚持治满疗程。,常用抗结核药物,杀菌剂：INH、 RFP、链霉素、吡嗪酰胺抑菌剂：对氨水杨酸、乙胺丁醇,抗结核药物的副反应,肝功能损害 肾功能损害听力损害 视神经损害周围神经损害 过敏反应胃肠不适,化 疗 的生物学机制,作用耐药性：先天、继发间歇化学治疗顿服：高峰血药浓度优于维持血药浓度效果,化 疗 方 案,初治方案,复治方案,每天用药方案：2HRZE/4HR间歇用药方案：2H3R3Z3E3/4H3R3,每天用药方案：2HRZSE/46HRE间歇用药方案：2H3R3Z3S3E3/4H3R3E3,对 症 处 理,毒性症状 在使用有效抗结核药的基础上加用糖皮质激素，以减轻炎症和过敏反应，促进渗液吸收减少纤维组织形成和胸膜粘连的发生。,胸腔穿刺抽液 一般每周抽液23次，每次抽液量一般不宜超过1L。抽液时预防发生“胸膜反应”，即头晕、出汗、面色苍白、心悸、脉细、四肢发凉。手术治疗,对 症 处 理,常见护理诊断、措施,知识缺乏 营养失调：低于机体需要量潜在并发症 咯血体温过高,护理措施,（1）评估 评估病人及家属对结核病极其药物治疗的认识程度和接受知识的能力。（2）指导休息与活动,知识缺乏,（3）提供药物治疗知识,（4）宣传结核病的传播与预防知识,主动与患者交流；与患者一起制定一个切实可行的学习计划；按计划逐步介绍有关治疗的知识如交谈或提供科普读物等；解释药物的治疗效果与副反应；提醒和督促病人按时服药；当病人建立起按时服药习惯后应予以鼓励。,痰涂片阳性病人应收入医院治疗，并进行呼吸道隔离；病人在咳嗽或打喷嚏时要注意隔离；严禁随地吐痰；餐具消毒，使用公筷；被褥、书籍消毒；病人外出时戴口罩； 督导密切接触者去医院进行有关