睾丸淋巴瘤-3.ppt

原发性睾丸淋巴瘤病例分析 张克薛宏伟青医附院肿瘤中心淋巴瘤治疗二组 青大医学院附院肿瘤中心 原发性睾丸淋巴瘤 PTL PTL定义 以睾丸肿块为首发症状或是主要受侵部位的 同时伴或不伴有其他结外器官侵犯的疾病 流行病学特点 原发性睾丸淋巴瘤 PTL 为少见淋巴瘤 发病率约为0 06 0 09 10万占非霍奇金淋巴瘤的1 2 占睾丸恶性肿瘤的3 5 80 90 的PTL为弥漫大 细胞淋巴瘤PTL多发生于60岁以上的老年人 PTL在30岁以下的年轻男性中极少见 临床表现 睾丸淋巴瘤最主要的临床症状为睾丸无痛性肿大 少数患者有阴囊下坠感 刺痛表现 晚期患者可有发热 体重减轻 盗汗 虚弱 贫血 腹痛 腹胀 有向结外器官浸润的倾向 最常见的结外器官受侵包括中枢神经系统 对侧睾丸 皮肤 肺等 鉴别诊断 睾丸淋巴瘤常常被误诊为精原细胞瘤 有时也被误诊为胚胎癌 误诊率可高达30 35 由于治疗的方法不同 正确区别睾丸生殖细胞瘤与淋巴瘤尤为重要 睾丸恶性淋巴瘤通常有如下特征 有助于与精原细胞瘤鉴别 细胞较小且胞质少 核 质比例高 细胞浆内糖原含量少 精原细胞瘤胞质内糖原含量很高 弥漫性小管间侵犯 可见到残留的小管 即使深深地埋在肿瘤中 仍可见残存小管 鉴别诊断 网状纤维染色 可见 小管周围被网织层所包绕 出现特有的形态 静脉壁特征性侵犯 睾丸周围无管内播散 缺乏间质肉芽肿反应 主要发生在老年人 鉴别诊断 胚胎癌具有上皮样特征 通常形成肉芽 乳头或小管结构 而且在一些病人中血清甲胎蛋白 AFP 和 或 绒毛膜促性腺激素 HCG 水平升高 因此 测定这些标记物有助于鉴别诊断 另外 还需与肉芽肿性睾丸炎 假性淋巴瘤 浆细胞瘤和横纹肌肉瘤相鉴别 PTL的临床分期 PTL的分期仍沿用AnnArbor的分期方法IE期为单侧或双侧睾丸受侵IIE期为单侧或双侧睾丸受侵伴区域淋巴结 腹膜后及或盆腔 受侵犯III期为单侧或双侧睾丸受侵伴横膈两侧淋巴结区受侵 或合并脾受侵IV期为单侧或双侧睾丸受侵伴远处结外器官受侵 伴或不伴淋巴结侵犯 PTL的治疗 PLT目前尚无统一的治疗指南目前为止仅有两个关于PTL的大样本研究1 国际结外淋巴瘤研究组 IELSG 对373例PTL的回顾性研究2 美国SEER数据库中的769例PTL患者的回顾性研究 IELSG推荐的治疗策略 无局部淋巴结转移的患者1 手术切除 睾丸切除 高位精索结扎2 化疗 CHOP方案首选 或含蒽环类药物的其它方案6周期以上预后优于少于6周期者3 放疗 对侧睾丸预防照射4 预防性鞘内治疗 控制复发 延长生存期鞘内注射MTX Ara C DEX IELSG推荐的治疗策略 存在局部淋巴结转移的患者再加上区域性放疗 包括盆腔 腹股沟和腹主动脉旁淋巴结 靶向治疗利妥昔单抗对DLBCL可提高疗效 延长生存期 不良反应少 尤其适用于老年患者 国际结外淋巴瘤研究组IELSG 10研究 是首个有关PLT的多中心前瞻性的研究研究的目的 评价应用RCHOP21联合鞘内注射MTX及局部放疗治疗PTL的PFS确定PTL合适的治疗方案 患者选择 前期未经过治疗的DLBCLPTL年龄 18岁AnnArbor分期为I期或II期病例数 53例 研究设计 治疗经过 治疗方案 所有患者均施行了睾丸切除术治疗为标准剂量的R CHOP2150例 94 患者接受鞘内注射MTX进行中枢神经系统预防 3例因不能耐受和毒副反应未完成4次前两个R CHOP疗程间期 每周一次共4次MTX剂量为12mg 治疗方案 47例 89 患者接受放疗 期36例 期11例 未行放疗者 1例双侧睾丸切除 1例进展 4例拒绝 对侧睾丸放疗剂量30Gy 24 40Gy 受累野放疗剂量30Gy 23 45Gy 疗效及转归 52例 98 患者获得CR 仅有1例患者治疗过程中疾病进展死亡中位随访时间65个月 9名患者复发 其中3例为CNS复发 CNS复发的5年累积发生率为6 未见对侧睾丸复发的发生5年PFS为74 5年OS为85 毒性和安全性 毒性小 安全性好 结论 R CHOP21联合CNS及睾丸预防治疗疗效较理想5年PFS和OS分别为74 和85 在CHOP化疗的基础上增加美罗华可改善预后 减少复发预防性对侧睾丸放疗可以减少睾丸复发选择4个剂量的MTX鞘内注射作为预防CNS复发的策略 即使是对于老年患者也易于给药 顺应性好 毒副作用低 仍需要进一步研究PTL患者CNS预防的最佳策略 首次入院临床资料 患者xx 男 78岁 于2010 05 01无明显诱因发现右侧阴囊内肿物 大小约3x3cm 进行性增大 2010 09 10盆腔CT 右侧睾丸肿块 5 2cmx4 6cm 2010 09 10肿瘤标记物 FPSA0 187ng ml TPSA0 602ng ml AFP1 51ng ml HCG2 000mIU ml既往病史 原发性高血压病2级冠状动脉粥样硬化性心脏病 心肌梗死 冠脉支架植入术后糖尿病2型 Howwouldyoutreatthispatient 放射治疗药物治疗骨髓移植免疫治疗观察等待中医中药基因治疗全身热疗手术治疗 治疗经过 2010 09 24行 右侧睾丸肿瘤根治术 右睾丸弥漫大B细胞恶性淋巴瘤 活化B细胞性 术后病理 CD20 CD79a PAX 5 Mum 1 BCl 2 bcl 6 CD10 CD45RO TdT CD3 Ki 67 约80 免疫组化 病理切片 免疫组化 Ki 67 CD20 CD79a Bcl 2 临床资料 血常规正常生化常规正常肝炎全套正常 HIV阴性 PET CT 腹膜后单发高代谢淋巴结 考虑淋巴瘤累及并致右肾排泄延迟 直肠肠壁增厚并FDG代谢增高 首先考虑淋巴瘤累及 LDH和 2 MG阴性免疫球蛋白检测正常骨髓常规正常 脑脊液常规正常 实验室检查 1 特殊检查 实验室检查 2 2010 10 09PET CT 诊断 临床诊断 非霍奇金淋巴瘤累及右侧睾丸 腹膜后淋巴结 直肠 弥漫大B细胞恶性淋巴瘤 活化B细胞性 A期 下步治疗方案 放射治疗药物治疗骨髓移植免疫治疗观察等待中医中药基因治疗全身热疗 NCCN推荐化疗方案 一线治疗方案RCHOP 1类推荐 RCHOP14剂量密集方案 3类推荐 剂量调整的EPOCH 利妥昔单抗 2B类推荐 左心功能不全患者的一线治疗方案RCEPPRCDOPRRCNOPDA EPOCH 利妥昔单抗RCEOP NCCN推荐化疗方案 二线治疗方案 适宜大剂量化疗联合自体干细胞解救的患者 DHAP 利妥昔单抗ESHAP 利妥昔单抗GDP 利妥昔单抗GemOx 利妥昔单抗ICE 利妥昔单抗MINE 利妥昔单抗二线治疗方案 不适宜大剂量化疗者 苯达莫司汀 利妥昔单抗临床试验CEPP 利妥昔单抗DA EPOCH 利妥昔单抗CEOP 利妥昔单抗GDP 利妥昔单抗GemOx 利妥昔单抗雷利度胺 利妥昔单抗利妥昔单抗 治疗经过 2010 10 16 11 18行2周期R GemOx方案化疗 美罗华0 6d0 吉西他滨1 6d1 8 奥沙利铂150mgd1 化疗间期行4次鞘内化疗 每周1次 MTX剂量为12mg副反应 骨髓抑制 胃肠道反应疗效 PR腹膜后淋巴结消失 直肠代谢活性明显减低 2010 12 17PET CT 治疗经过 2010 12 30 2011 02 06行第3 4周期R GemOx方案化疗 美罗华0 6d0 吉西他滨1 6d1 8 奥沙利铂150mgd1 副反应 骨髓抑制 胃肠道反应疗效 腹膜后淋巴结消失 直肠代谢活性增高 范围增大 2011 03 15PET CT 下步治疗方案 局部放射治疗 原方案化疗 换方案化疗 手术治疗 再次活检病理 治疗经过 于2011 03 23行肠镜检查 距肛门12 8cm见环1 2周扁平隆起 表面溃疡 脆取 肠镜病理 直肠中分化腺癌 2011 04 06直肠癌根治术 Dixon 术中见 直肠肿瘤位于腹膜返折以上约2cm 大小约4x3x3cm 未侵达浆膜 直肠及乙状结肠系膜内未及明显肿大淋巴结 病理科诊断性检查结果 TS TOPO2A 级 GST MDR1 LRP MDM2 Her 2 EGFR 直肠中分化腺癌 溃疡型 范围5x4cm 侵达外膜 淋巴管内癌栓形成 未累及远近手术切缘 肠周淋巴结未见癌转移 0 5 术后病理 耐药基因蛋白检测 病理切片 修正诊断 临床诊断 1 非霍奇金淋巴瘤累及右侧睾丸 腹膜后淋巴结 弥漫大B细胞淋巴瘤 活化B细胞性 EA期 2 直肠癌术后 pT3N0M0 A期 下步治疗方案 直肠癌局部放射治疗 直肠癌化疗 淋巴瘤原方案化疗 淋巴瘤局部放疗 科内讨论 1 淋巴瘤目前无残留病灶 既往化疗骨髓抑制重 并发病较多 年龄大 治疗间隔时间长 暂不行淋巴瘤化疗 放疗如要包含直肠及睾丸 腹膜后淋巴结等部位 放疗野大 不能耐受 暂不放疗 2 直肠癌有高危因素 淋巴管癌栓 淋巴结清扫少于12枚 考虑给予希罗达单药化疗 治疗经过 2011 6 19 11 6服用希罗达1 5bidx14d治疗6周期 副反应 以手足综合征为主 后定期复查 随访至2013 07 12无复发转移情况 多原发癌 多原发癌 multipleprimarycarcinoma MPC 即不同器官或同一器官发生不同细胞类型的多发性原发肿瘤 根据Warren和Gates标准 1 每个肿瘤必须证实是恶性肿瘤 2 每个肿瘤发生在不同的部位 两者不连续 3 每个肿瘤必须具有其独特的病理类型 必须排除转移或复发 发生间隔时间6个月以内为同时性癌 6个月以上者