鲍曼不动杆菌治疗策略课件.ppt

鲍曼不动杆菌感染治疗策略 1 2020 3 22 脑外科术后颅内感染病原菌分布 AliciaIH JonathanRE JeanP etal Antimicrobial ResistantPathogensAssociatedWithHealthcare AssociatedInfections AnnualSummaryofDataReportedtotheNationalHealthcareSafetyNetworkattheCentersforDiseaseControlandPrevention 2006 2007 InfectionControlandHospitalEpidemiologyVol 29 No 11 996 1011 2 浙江大学医学院附属邵逸夫医院 多重耐药鲍曼不动杆菌所致脑膜炎快速增加 TheLancetInfectiousDisease 2009 9 245 255 2010年CHINET监测脑脊液培养菌第一位 不动杆菌 高危因素 手术或外伤 留置引流管 3 浙江大学医学院附属邵逸夫医院 神经外科医院感染病原学 术后颅内感染 凝固酶阴性葡萄球菌 不动杆菌 金葡菌 神经外科医院感染抗菌药物应用专家共识 2012 中华医学杂志 4 浙江大学医学院附属邵逸夫医院 你认为是什么细菌感染 脑外科术后感染 脑脊液涂片革兰染色 革兰阳性菌 培养是鲍曼不动杆菌 5 细菌的大小与形态 细菌的形态 球菌 杆菌 螺菌 弧菌 螺形菌 6 2020 3 22 非发酵菌耐药率持续升高 CHINET2007 2012 美罗培南耐药率 不动杆菌耐药率 铜绿假单胞菌耐药率 7 浙江大学医学院附属邵逸夫医院 脑外科术后颅内感染病原体和耐药性评估 浙江大学医学院附属邵逸夫医院 革兰阳性菌 经验用药时一定需要覆盖一般苯唑西林耐药 MRSA或MRSE 万古霉素或利奈唑胺 革兰阴性菌 非发酵菌 碳青霉烯类耐药 CRAB 大于60 常规方案 美罗培能加万古霉素或利奈唑胺 需要评估CRAB可能 8 术后非发酵菌中枢感染高危因素 脑脊液漏伴发切口感染手术时间长腔道入口手术病情危重脑室外引流管二次手术 LancetInfectDis 2009 9 4 245 255 9 浙江大学医学院附属邵逸夫医院 院内鲍曼不动杆菌肺炎 2010年CHINET提示不动杆菌占所有呼吸道分离菌的19 4 其中鲍曼不动杆菌占17 5 最新调查发现鲍曼不动杆菌位于我国院内获得性肺炎临床分离菌的第一位 占所有分离菌的29 左右 10 2020 3 22 非发酵菌成为HAP最主要分离菌 刘又宁教授中国14家大型教学医院HAP临床调查 11 2020 3 22 鲍曼不动杆菌感染危险因素 长时间住院入住监护室接受机械通气侵入性操作抗菌药物暴露严重基础疾病 12 2020 3 22 CarbapenemExposure Carbapenem ResistantAcinetobacterbaumannii EmergenceandRapidSpreadofCarbapenemResistanceduringaLargeandSustainedHospitalOutbreakofMultiresistantAcinetobacterbaumannii JOURNALOFCLINICALMICROBIOLOGY Nov 2000 p 4086 4095 13 经验治疗 糖非发酵菌感染什么时候出现 BSIinUSHospitals CID2004 39 1August 14 病原学诊断 定植与感染 采集血液 脑脊液等体液标本时 应严格皮肤消毒 避免污染临床微生物实验室要严格把握痰标本的质量呼吸道标本半定量 定量培养能够为临床提供重要参考价值鲍曼不动杆菌皮肤感染取样 浅表 开放性脓庖和创口感染 清创后 使用拭子在创口涂抹蜂窝织炎和丹毒 穿刺针抽吸组织取样复杂性皮肤软组织感染 取深层组织进行培养 15 2020 3 22 鲍曼不动杆菌血流感染 国外 鲍曼不动杆菌成为5种最常见的导致血流感染的病原菌之一 表皮葡萄球菌 金黄色葡萄球菌 铜绿假单胞菌 肺炎克雷伯菌 鲍曼不动杆菌 2010年CHINET监测显示血流感染不动杆菌属占3 9 其中鲍曼不动杆菌占3 4 高危因素 导管留置 16 2020 3 22 患者 男性 36岁 因 机械滚压伤后45天 反复发热1月 3 14入院 45天前 滚压伤后在当地诊断 多发伤 外伤性肝破裂 腹腔内出血 骨盆骨折 左耻骨上支骨折 左髋臼骨折 左股骨中上段粉碎性骨折 右髋关节脱位 急诊行 剖腹探查术 肝脏修补术 肠系膜修补术 左侧大腿 膝部 臀部 背部清创术 亚胺培南卡泊芬净 术后ICU逐渐好转并脱机 但仍有反复发热 1周前畏寒高热 再次插管 美罗培南万古霉素12天 亚胺培南哌拉西林 他唑巴坦3天 血培养 鲍曼不动杆菌 败血症 拔除深静脉置管后体温曾好转 痰培养 大量白念珠菌少量金葡菌 17 2020 3 22 入院后给予 亚胺培南利奈唑胺卡泊芬净 结局 4天后3 18死亡 3 17 3 17 3 17 18 2020 3 22 不动杆菌皮肤软组织感染特点 外伤 尤其是枪战伤 灾难及交通事故等开放伤口患者多发生于留置引流管或外固定的患者外伤后诊断不动杆菌皮肤软组织感染平均15天多混合感染占ICU皮肤软组织感染的2 1 19 2020 3 22 鲍曼不动杆菌烧伤创口感染 MDRAB可在烧伤病房流行占烧伤创口感染的11 3 其中46 发展为菌血症最高粗死亡率52 ClinInfectDis1999 28 59 66Burns27 2001 140 144ClinInfectDis1996 22 1026 32 20 2020 3 22 多重耐药鲍曼不动杆菌已成为全球最重要的 超级细菌 统一MDR AB XDR AB PDR AB的命名及检测规范鲍曼不动杆菌感染的诊治和防控 中华医学杂志 2012 92 2 76 79 32位专家共同发起323位专家参与历时7月余 专题讨论会12场 21 常用于治疗鲍曼不动杆菌的抗菌药物特点 2011年 中国鲍曼不动杆菌感染诊治与防控专家共识 草案 22 2020 3 22 142株鲍曼不动杆菌的抗生素耐药率 耐药率 刘又宁教授HAP调查 23 2020 3 22 广泛耐药鲍曼不动杆菌 24 2020 3 22 MDR XDR不动杆菌 联合方案 中国鲍曼不动杆菌感染诊治与防控专家共识 中华医学杂志2012 92 2 76 85 25 舒巴坦对鲍曼不动杆菌的作用机制 26 内酰胺酶抑制剂 舒巴坦 27 MIC 64mg L MIC 16mg L 头孢哌酮 舒巴坦 2 1 PK PD研究 MIC 32mg L 28 通过对志愿者运用不同剂量的舒巴坦注射换算出来的血药浓度及PK PD AntimicrobAgentsChemother 2013 57 7 3441 4 29 2020 3 22 AntimicrobAgentsChemother 2013 57 7 3441 4 30 2020 3 22 舒巴坦 敏感性折点与给药方案 1gq8h 2gq8h 3gq8h 4gq8h 舒巴坦折点 4 8 16舒巴坦蛋白结合率 约38 舒巴坦PKPD参数 fT MIC 40 60 AntimicrobAgentsChemother 2013 57 7 3441 31 2020 3 22 氨苄西林 舒巴坦 敏感性折点与给药方案 以PTA达90 为标准 当MIC 2时 舒巴坦1gq8h4h静滴当MIC 4时 舒巴坦2gq8h4h静滴当MIC 8时 中介 舒巴坦3gq8h4h静滴 AntimicrobAgentsChemother 2013 57 7 3441 32 2020 3 22 按照舒巴坦计算MIC分布 头孢哌酮提高舒巴坦对不动杆菌抗菌活性 InternationalJournalofAntimicrobialAgents41 2013 393 401 33 舒巴坦体外协同 InternationalJournalofAntimicrobialAgents41 2013 393 401 34 2020 3 22 方案及处方剂量 中国鲍曼不动杆菌感染诊治与防控专家共识 35 2020 3 22 2013年16家医院10120株不动杆菌属 鲍曼不动89 2 细菌的耐药率 36 2020 3 22 CRAB治疗 含舒巴坦制剂 对不动杆菌具有固有的抗菌活性 根据体外药敏实验结果选择用药 降低感染死亡率 国外报道对于严重感染者 舒巴坦的推荐剂量为6g d 甚至在12g d时仍有较好的安全性 但在治疗效果上与9g d组并无统计学差异 ClinMicrobiolRev2008 21 538 582 LancetInfectDis2008 8 751 762 ScandJInfectDis2007 39 38 43 37 PK PD参数模拟 sulbactam1 0g MIC值 8ug ML 38 2020 3 22 舒巴坦 生理情况下脑脊液浓度为血浓度的1 脑膜炎时增加到血药浓度的32 舒巴坦使用剂量4 6h碳青霉烯耐药鲍曼不动杆菌中枢感染的重要选择 JournalofAntimicrobialChemotherapy 2008 61 908 913LancetInfectDis 2009 9 245 255IntJAntimicrobAgents2003 21 58 62 39 头孢哌酮脑脊液浓度 16名细菌性脑膜炎患者接受头孢哌酮治疗 每日总剂量4 5 9 0g 分3次或4次给药 在第1 3 5 7天每日输液结束后4小时测头孢哌酮血液浓度和脑脊液浓度 结果如下 CristianoP etal Infection 1989 17 6 378 381 40 LPS缺陷介导鲍曼不动杆菌对多黏菌素耐药 多黏菌素E耐药株LPS缺失 多黏菌素E耐药鲍曼不动杆菌外膜缺陷 LPS合成相关基因突变导致LPS缺失多黏菌素作用靶位点改变 AntimicrobAgentsChemother 2010 54 4971 7AntimicrobAgentsChemother 2011 55 3022 4 ISAba11插入介导lpx基因失活 41 2020 3 22 42 AAC 2006 50 2946 2950AAC 2010 5316 5322 多粘菌素E用药期间鲍曼不动杆菌耐药水平可能上升 多粘菌素的异质性耐药 24小时 2020 3 22 多粘菌素E 应用建议 浓度依赖杀菌 诱导耐药肺组织穿透力低需联合其他药物 含舒巴坦制剂或碳青霉烯 监测肾功能 避免联合肾毒性药物异质性耐药其他药物敏感性部分恢复 耐药率30 6 韩国 KwanSooKo JAC2007 60 1163 7 YoungKyoung DMID2009 64 43 51 43 Colistin GoodoutcometoMDRABinfection including bacteremia pneumonia urinarytractinfection woundinfection meningitis Only10 8 CRABwereresistanttocolistininChinaMainland 44 2020 3 22 BMD T CLSI推荐 UnpublishedData Colistin体外抗菌活性 210株鲍曼 45 2020 3 22 CLSI 2014 不动杆菌属的折点 S 2 R 4 g ml 分析30株临床菌株 异质性耐药率为56 以标准菌为例 UnpublishedData 鲍曼不动杆菌Colistin异质性耐药率 46 2020 3 22 选取ZP6 200P5 1研究 MEM TZP ATM MH AK CIP CN PRL SAM FEP CTX SCF IPM CAZ CO TGC 4 g ml TE CO 0 38 g ml MEM TZP ATM MH AK CIP CN PRL SAM FEP CTX SCF IPM CAZ CO TGC 4 g ml TE CO 0 38 g ml MEM TZP ATM MH AK CIP CN PRL SAM FEP CTX SCF IPM CAZ CO TGC 0 5 g ml TE CO 256 g ml ZP6 200P5 1 ZP6 47 2020 3 22 多黏菌素E和舒巴坦的体外协同作用Casereport Co 32 g mlSul 2 g ml Co 4 g mlSul 0 5 g ml IntJAntimicrobAgents 2011Nov17 48 2020 3 22 CRAB的治疗 多黏菌素 静脉应用多黏菌素治疗总有效率为57 80 肾功能损害的发生率约为0 37 雾化吸入有助于减少全身用药的副作用 并在局部组织达到较高的药物浓度 仍需进一步临床对照研究证实 ClinMicrobiolRev2008 21 538 582 49 术后第二周 患者 女性 于2010 5 11在行桥小脑角肿瘤切除术 术后患者出现鼻孔流液 考虑脑脊液鼻漏可能 于5月16日行腰大池持续引流 术后体温一直正常 2010 5 20开始发热 体温39度 头痛明显 舒普深3 0gQ6H CSF WBC2000 N97 5 鲍曼 50 脑脊液常规 生化及培养 51 脑脊液培养结果 52 王某某 6XXXXX 27y M 甘肃兰州 兰州大学第二医院住院病人 脑外科术后鲍曼不动杆菌败血症颅内感染 超级细菌感染病人诊治 53 替加环素 时间依赖性 长PAE 54 替加环素的药代参数和药敏折点 ClinInfectDis2005 41 S303 14 JAntimicrobChemother2005 56 470 80 55 2020 3 22 治疗前替加环素MIC可预测临床疗效 ClinicalInfectiousDiseases2008 46 567 70 56 替加环素MIC值与预后相关 18例MDR阴性菌接受替加治疗 其中9例鲍曼不动杆菌5例不动杆菌替加环素中介 MIC2 8mg L 其中4例死亡 3例VAP 1例菌血症 4例替加环素敏感的菌治愈观察到替加环素治疗鲍曼 大肠 肺克的持续菌血症存在 ClinInfectDis2008 46 567 70 57 ClinicalInfectiousDiseases2008 46 567 70 Pretherapyminimuminhibitoryconcentrationvaluesfortigecyclinepredictedclinicalsuccess 58 替加环素良好的PK PD特性 AUC0 24 MIC更佳 临床疗效显著 一项纳入两项RCT临床研究 给予替加环素100mg首剂治疗后 给予替加环素50mg q12h治疗 观察其临床疗效和药代动力学特点 RubinoCM etal AntimicrobAgentsChemother 2012Jan 56 1 130 6 退热时间 h 发热CAP患者比例 AUC0 24 MIC 12 8患者发热时间显著降低 替加环素良好的AUC0 24 MIC 有效保证临床治疗成功率和细菌清除率快速缓解患者临床症状 59 2020 3 22 替加环素剂量提高 PTA 也随之升高 治疗cSSSI 患者 MIC 0 5mg L 50mg q12h给药和100mg q12h给药的PTA值分别为0 和67 98 PTA 目标达成率 cSSSI 复杂性皮肤感染 cIAI 复杂性腹腔感染 cSSSI患者 AUIC 17 6 cIAI患者 AUIC 6 96 治疗cIAI 患者 MIC 1mg L 50mg q12h给药和100mg q12h给药的PTA值分别为12 93 和96 6 一项药代动力学研究 评估目前常用的替加环素剂量PK PD特性 XieJ etal IntJInfectDis 2013Oct24 pii S1201 9712 13 00300 7 60 2020 3 22 多种抗菌药物对不动杆菌的抗菌作用及细菌耐药率 替加环素按照美国FDA折点判定 敏感 2mg L 耐药 8mg L 李耘 吕媛 等 卫生部全国细菌耐药监测 Mohnari