包涵体肌炎与遗传性包涵体肌病课件.ppt

包涵体肌炎与遗传性包涵体肌病 1 2020 3 21 英文名称 inclusionbodymyositisandhereditaryinclusionbodymyopathy 2 2020 3 21 别名 s IBM sporadicinclusionbodymyositis 散发性包涵体肌炎 3 2020 3 21 类别 神经内科 骨骼肌疾病 4 2020 3 21 ICD号 G72 8 5 2020 3 21 概述 包涵体肌炎 inclusionbodymyositis IBM 是一种慢性炎症性肌病 其主要病理特点是肌质或肌核内有管状细丝包涵体 1971年Yunis首先使用这一名称 1978年Carpenter对14例IBM的临床病理特点进行了总结 并正式确立了IBM为一独立疾病 1995年Griggs等发表了专题文章 提出了IBM的临床和实验室诊断标准 进一步确定了IBM的临床病理概念 1993年Askanas等将临床病理表现与包涵体肌炎极为相似 但肌肉活检病理缺乏炎症细胞浸润的一组镶边空泡肌病称为遗传性包涵体肌病 hereditaryinclusionbodymyopathy h IBM 6 2020 3 21 概述 由于包涵体肌炎多为散发性 因此人们习惯称散发性包涵体肌炎 sporadicinclusionbodymyositis s IBM 以便于与h IBM区别 7 2020 3 21 流行病学 包涵体肌炎 IBM 临床并不少见 约占特发性炎症性肌病的15 28 男性好发 男女比例为3 1 多在50岁后起病 但可以早至20岁起病 Lotz报告的平均发病年龄为56 1岁 Chou和Eisen报告20 30岁和60 70岁是其发病的高峰年龄段 分别占全部病例的20 和50 我国目前仅有不足10例病例报告 但这并不一定说明我国s IBM少见 很可能与临床医生对该病认识不足和肌肉活检不够普及有关 8 2020 3 21 病因 s IBM确切的发病机制至今未明 Chou曾怀疑包涵体为一黏病毒产物 且后来发现该包涵体能与麻疹病毒抗病毒抗体结合 但有关s IBM与病毒感染间的关系至今未得到肯定 Arahata采用免疫电镜方法对s IBM的免疫机制进行研究 结果发现s IBM中单核细胞对非坏死纤维的侵入以及肌内膜的单核细胞浸润 均较多发性肌炎 PM 皮肌炎 DM 和进行性肌营养不良Duxhenne型 Duchennemusculardystrophy DMD 多见 提示s IBM可能与自身免疫异常有关 9 2020 3 21 发病机制 Oidfors对s IBM线粒体DNA mtDNA 的分析研究中发现 约有47 的s IBM有多发性mtDNA缺失 mtDNA的这种改变不能用年龄或继发于炎症等因素来解释 DiMauro认为s IBM出现多发性mtDNA缺失可能由核DNA与mtDNA间的联系中断所致 并认为线粒体的这一改变在肌肉变性和无力的病因方面起着重要作用 在s IBM的发病机制研究中 肌核的改变尤其是核基质的改变越来越受到重视 Nonaka提出在伴有镶边空泡的肌病中如s IBM DMRV 眼咽型肌营养不良 Sjgren综合征等 往往同时有显著的肌核改变 表明两者在病理生理机制方面存在某些联系 10 2020 3 21 发病机制 Karpati通过超微结构观察发现肌核内管状细丝包涵体 核崩解以及由此形成的镶边空泡等s IBM特征性病理改变均与肌核有关 Askanas等采用金免疫定位的方法在空泡纤维内发现多种类似于Alzheimer病患者脑内出现的异常蛋白质 这些蛋白质包括 淀粉样物质 淀粉样物质前体蛋白 泛蛋白 u biquitin 朊蛋白 PrP Tau蛋白 抗凝乳蛋白酶 antichymotrypsin 及载脂蛋白E ApoE PrP mRNA和 APP mRNA也增加 一些mRNA的过度表达和异常蛋白的产生提示肌核DNA有异常 11 2020 3 21 发病机制 总之 一旦肌核改变 作为s IBM的起动病因得到证实 那么s IBM的炎症性改变就可能是一种继发反应 1 光镜下s IBM的主要肌肉病理改变 1 镶边空泡 rimmedvacuoles 或衬里空泡 1inedvacuoles 这种空泡常位于肌膜下或肌纤维中央 呈圆形 多角形或不规则形 直径为2 25 m HE或MGT染色可见空泡边缘有颗粒状嗜碱性物质沉积 镶边或衬里空泡即由此而得名 2 肌肉膜炎细胞浸润或单核细胞侵入非坏死纤维 12 2020 3 21 发病机制 3 成群的萎缩纤维 平均每低倍视野下可见2群 4 嗜酸性包涵体 为一圆形包涵体 HE染色着红色 常位于镶边空泡的周围 每张切片一般不超过3个 以上四种病理改变的出现频率依次为100 96 92 和58 前三种的出现率为88 四种同时出现为46 其他病理改变包括单个肌纤维坏死 肌核大而疏松 肌膜下肌质内嗜碱性颗粒聚积及刚果红染色 荧光显微镜下观察可发现染成桔黄色的淀粉样物质 电镜下可见镶边空泡内充满大量髓样物质和颗粒细丝结构 13 2020 3 21 发病机制 s IBM特征性的超微病理改变为肌质或肌核内有管状细丝包涵体 tubularfilamentcontaininginclusions 这种包涵体由盘绕的双股细丝组成 细丝外径10 20nm 内径6 8nm 长为1 5 m 有时其上可见5nm宽的横纹 细丝可以呈相互平行或向心性排列 也可以杂乱无序 其周边常包绕糖原颗粒 不规则的髓样结构 膜碎片及其他细胞器分解产物 在细胞质内还可以见到一种直径6 10nm的淀粉样纤维和絮状无结构物质聚集 电镜下寻找包涵体并不容易 应先做半薄切片在光镜下定位 至少需选3个空泡纤维 经仔细观察才能发现包涵体 14 2020 3 21 发病机制 线粒体的改变包括数量增多及嵴内晶体样包涵体形成 Arahata和Engel应用免疫电镜研究发现 s IBM中单核细胞对非坏死纤维的侵入现象常见 被侵入的非坏死纤维胞浆和肌原纤维常常受挤压而被部分取代 严重时可导致整个肌纤维破坏 自1993年Askanas提出遗传性包涵体肌病 h IBM 这一名称后 有关h IBM s IBM和远端型肌病之间的关系引起了广泛兴趣 由于这三类肌病的共同病理特征是肌纤维内镶边空泡形成 因此在疾病概念和临床病理诊断上一直存在很多争论 15 2020 3 21 发病机制 2 h IBM的含义1997年地中海肌学协会主办了h IBM专题研讨会 会议讨论结果一致认为h IBM应包括三个片面的含义 1 肌活检病理发现有镶边空泡和肌核内包涵体形成 与s IBM相似 2 肌活检病理无炎症细胞浸润 此点可资与s IBM鉴别 3 有家族遗传特征 为常染色体显性或隐性遗传方式 发生在波斯 伊朗 犹太人中的镶边空泡肌病 rimmedvacuolemyopathy 是经典的h IBM 根据这一定义 h IBM还应包括一些远端型肌病 如日本报告的伴镶边空泡的远端型肌病 distalmyopathywithrimmedvacuole DMRV 瑞典报告的Welander型远端肌病和芬兰报告的芬兰型 Finnishtype 远端肌病或胫骨前肌肌营养不良 ahteriortibialmusculardystrophy 16 2020 3 21 发病机制 s IBM和h IBM的肌肉病理改变除了后者无炎症细胞浸润外 在包涵体细胞化学特性方面也存在不同 Askanas等研究发现能与磷酸化神经丝特异性结合的SMI 31单克隆抗体可同时标记s IBM和h IBM的包涵体细丝 PHF 而另一种单克隆抗体SMI 31仅能与s IBM的包涵体细丝结合 而与h IBM几乎不结合 此外s IBM的肌活检标本经刚果红染色 通过荧光显微镜下观察 可发现染成橘黄色的淀粉样物质 而在h IBM却很少发现刚果红染色阳性的淀粉样物质 17 2020 3 21 发病机制 这些细胞化学方面的不同特点可资对s IBM和h IBM进行鉴别 18 2020 3 21 临床表现 包涵体肌炎 s IBM 起病隐匿 缓慢进展 70 的患者首发症状为下肢近端无力 也可以下肢远端 上肢或四肢均匀无力起病 肌无力可对称或不对称 随着病情进展 远端肌无力可达50 但仅有35 其远端无力的程度达到或超过近端无力 部分病人的肌无力和肌萎缩可局限于某些肌群 如胸锁乳突肌 上肢肌群 下肢股四头肌等 最易受累的肌肉是肱二头肌 肱三头肌 髂腰肌 股四头肌和胫骨肌群 指 腕伸肌早期容易受累 而三角肌 胸大肌 骨间肌 颈屈肌 腓肠肌及趾屈肌受累较轻 19 2020 3 21 临床表现 约20 的患者颈部肌群受累 1 3的患者可有面肌受累 以眼轮匝肌为主 吞咽困难较常见 约30 的患者就诊时已出现吞咽困难 后者多由食管上段和环咽部肌肉功能障碍所致 腱反射常减低 尤以膝 踝反射减退最为常见 当合并周围神经病变时可有感觉障碍 20 的患者有肌肉疼痛 若同时有吞咽困难 临床与多发性肌炎很难区别 20 2020 3 21 并发症 无特殊记录 四肢肌无力长期卧床及吞咽困难 可导致褥疮及肺部感染 21 2020 3 21 实验室检查 血清肌酶检查s IBM的血清CK水平可正常或轻度增加 一般不超过正常值的10 12倍 22 2020 3 21 其他辅助检查 肌电图检查s IBM的EMG特点与PM DM相似 表现为异常自发性活动增多 短时程运动单位电位和多相波增多 所不同的是s IBM长时程和短时程运动单位可在同一块肌肉同时出现 后者被称为混合电位 mixedelectricpotentials 23 2020 3 21 诊断 1 包涵体肌炎诊断参考指标Mendel等1995年总结了近来的研究成果 提出了包涵体肌炎如下的诊断参考指标 1 临床表现 病程 6个月 起病年龄 30岁 少数患者有家族史 肌无力必须累及上肢和下肢的近端和远端 患者至少有下述表现之一 屈指无力 屈腕无力较伸腕无力明显 股四头肌无力 4级 2 实验室特征 血清CK不超过正常值的12倍 肌活检 A 炎症性肌病伴单核细胞对非坏死纤维的侵入 24 2020 3 21 诊断 B 空泡纤维 C 下述二者之一 肌细胞内淀粉样物质沉积 需用刚果红染色荧光显微镜下观察 电镜下发现15 18nm的管状细丝包涵体 EMG符合炎症性肌病的特点 但常见长时限电位 2 包涵体肌炎诊断标准依据以上诊断参考指标 s IBM的诊断标准如下 1 确诊的IBM 患者表现所有肌活检病理特征 s IBM经肌活检病理确诊 任何临床表现和其他实验室检查均不能将其否定 2 疑似IBM probable IBM 25 2020 3 21 诊断 如果患者仅具备了s IBM炎症性病理改变的诊断标准 即有单核细胞对非坏死纤维的侵入 加之符合上述诊断参考指标中病程 6个月 实验室特征符合A C项 则为疑似IBM 26 2020 3 21 鉴别诊断 s IBM主要应与慢性多发性肌炎 肌萎缩侧索硬化 ALS 进行性脊髓性肌萎缩 慢性GBS和一些晚发性远端性肌病相鉴别 27 2020 3 21 治疗 对类固醇激素治疗无效是s IBM区别于多发性肌炎皮肌炎 PM DM 的重要临床特征 尽管类固醇治疗能减少s IBM患者肌肉内炎细胞的浸润 降低血清CK水平 但镶边空泡纤维和嗜刚果红物质均增加 临床肌无力加重或仅有轻微改善 这进一步表明s IBM炎症浸润可能只是继发性 静脉注射免疫球蛋白 IVIG 可使部分s IBM患者肌无