肺癌晚期治疗思路及体会.doc

肺癌晚期治疗思路及体会 xx?06?28作者简介张霆(1971-),男,浙江杭州人,医学博士,主要从事中西医结合治疗肿瘤的临床及实验研究。 肺癌晚期治疗思路及体会张?霆(武警浙江省总队杭州医院,浙江杭州310051)?摘要肺癌晚期患者临床表现复杂,认为虚实兼杂、肺气上逆、痰瘀相兼是其基本病机。 治疗应重在降气化痰,扶正祛邪,祛瘀解毒。 关键词肺癌晚期;病机;治疗;理论探讨R273?42?A?0257?358X (xx)03?0153?03?肺癌是呼吸系统最常见的恶性肿瘤之一,以咳嗽、咯血、胸痛、发热、气急为主要临床表现。 笔者从整体观念出发,在辨证论治的原则下治疗晚期肺癌略有心得,总结如下。 1?肺气上逆为患,全身虚局部实肺主气,司呼吸,开窍于鼻,外合皮毛,为娇脏而不耐寒热。 肺癌病因有内因与外因之别。 内因盖由素体薄弱,或后天失调,导致痰湿内蕴,壅阻于肺,形成肿块。 外因为肺系受外界邪毒,如大气污染,瘀积于肺,使气道不畅,宣降失司,气滞血瘀,痰凝郁结。 晚期常出现正气愈虚,邪毒愈盛,造成阴阳失调,肺脾肾同病。 主要病机是气机出入升降的失常,无论外感内伤,均属肺系受病,肺气上逆所致,表现为咳嗽、咯血、气喘等,故?景岳全书?指出:?咳证虽多,无非肺病。 ?晚期肺癌的主症为刺激性咳嗽,咳呛连连,咳痰不利,甚者咳痰血,累及喉返神经,可出现声带麻痹,声音嘶哑。 大都以咳为主症,肺阴受损,以至失音,肺气见绝。 因此养阴润肺是治疗晚期肺癌的又一基本方法。 但患者常有饮邪留于胸中,泛及全身,可见到咳逆倚息,短气不得卧,下肢浮肿。 而饮为阴邪,须当温化。 温化法与养阴法是矛盾的。 肺为清肃之脏,居于膈上,其位高,温化易使火上冲则治节失令,而养阴又使饮寒而冰凝。 故在临证中,应据具体病情适当配伍应用,使温化而不耗阴化火,益阴而不留邪。 化瘀祛痰亦是消肿散结的基本措施之一。 朱丹溪曰:?凡人身上中下有块者,多是痰。 ?而肺癌患者晚期如不能及时控制,转移至锁骨上可形成颈部淋巴结肿大,坚硬如石。 因此,晚期应予化痰之品以防止转移的发生。 ?医宗必读?谓:?积之成也,正气不足,而后气踞之?。 ?杂病源流犀烛?曰:?邪积胸中,阻塞气道。 气不宣通,为痰、为食、为血,皆得与正相搏。 邪胜,正不得制之,遂结成形而有块?。 笔者认为肺癌病机是全身性疾病而表现在局部,全身多?虚?,局部属?实?,属本虚标实之病。 虚有气虚、阴虚、气阴两虚之分,实有气滞、血瘀、痰凝、毒聚之别。 即正气不足为肺癌发生与发展的根本原因,邪毒则是其致病的重要条件,邪毒侵袭,可致痰气郁结肺络,气血运行不畅,久必伤肺损正,而肺为娇脏,易致气阴两虚、毒痰瘀结。 晚期肺癌在虚、毒、痰、瘀四方面尤其突出,其中虚为本,包括肺脾气虚、肺肾阴虚;毒、痰、瘀为标,包括风毒、热毒、痰湿、血瘀。 在疾病发展过程中肝气郁结也起了重要作用,久病则可延及心、肝、脑及骨等。 根据晚期肺癌的发病特点及临床表现,治疗必须多方位入手,合理组方,提高机体正气,改善患者症状。 晚期肺癌患者一般都经过放、化疗治疗,可出现一系列机体衰弱症状,如全身疲乏、精神不振、动辄气短、头发稀少枯干、盗汗、面无华色、舌质淡等。 肺癌发生的主要病机是由于患者正气虚损,阴阳失调,六淫之邪得以乘虚而入,邪凑于肺,宣降失调,肺气郁闭,气滞而血瘀,津液不布,聚而成痰,痰瘀互结,日久而成肿块。 因此,正虚邪实是其本质,扶正重点当在扶助肺脾之气。 肺脾为母子关系,肺所主一身之气,依赖于脾胃化生的水谷之气。 而瘀痰的?153?山东中医杂志xx年3月第26卷第3期形成,与肺脾二者关系最为密切。 肺为贮痰之器,脾为生痰之源。 故扶助肺脾之气,可使气血充足,增强人体的正气。 2?痰瘀毒相兼,化痰祛瘀解毒并重朱丹溪指出:?痰之为物,随气升降,无处不到?。 宿痰凝聚影响脏腑气血的运行,导致气滞血瘀,久之则形成积聚肿块。 而脾虚失运,则聚湿生痰,痰阻于肺,气血瘀滞不行,遂结为肿块,终致肺癌。 脾虚痰盛,肺肾阴虚内热,贯穿于肺癌的始终。 肺气虚损,失于宣降,聚津生痰,痰凝化热结毒,瘀滞脉络,形成积块。 从临床表现来看,肺癌患者晚期,大多见有痰瘀相关为病的情况,如咳嗽、气促为痰湿壅肺,肺失宣发肃降;痰瘀搏结,瘀阻脉络,血不循经溢于脉外则见痰血或咯血。 临床肺癌晚期可见有较突出的血液流变学改变,出现血液流动性降低、聚集性增高和成分异常。 经曰:?气血不和,百病乃变化而生。 ?肺为娇脏,易受外邪,邪留于肺,肺气壅滞,气滞日久必致血瘀,瘀积日久则成块。 临床上,肺癌患者均见有不同程度的舌黯、瘀斑,舌下静脉扩张,其周围呈粟粒状增生以及其他瘀血征象和症状。 临床和实验研究证实,肺癌患者普遍存在着低免疫、高血凝状态。 其血流变和微循环的改变,主要表现为血浆黏度增大,血液黏滞性增高,微循环血液流速缓慢,红细胞聚集明显,这种情况增加了癌细胞向组织浸润的可能性,有利于癌细胞生长,且血液流速减慢易使肿瘤细胞停留在局部形成转移灶。 ?毒?在恶性肿瘤中占重要地位。 有风毒、热毒、寒毒、痰毒等,系由外感六淫、内伤七情、饮食劳倦等各种病因长期作用于机体,使经脉阻滞,气血失和,脏腑不调,浊邪积聚而产生的一种强烈致病物质。 在邪毒犯肺时,使肺气宣降失司,气血运行不畅而瘀滞,血瘀气滞积久成块,形成肺癌。 癌毒不仅阻滞经络气血,且掠夺水谷精微以自养,导致五脏六腑失于气血津液濡润,功能低下或失调,故出现咳喘、痰中带血、胸闷胸痛、气短、消瘦乏力等症。 肺癌晚期,常表现为局部肿块灼热疼痛、发热或五心烦热、口渴尿赤、便秘或便溏泄泻、舌苔黄腻等,此或为邪热瘀毒,或为痰湿久滞化热之毒,或为阴虚之热毒,或为肿瘤坏死感染之毒,蕴积于体内或体表所致。 邪毒侵肺,气机失调,气滞而致血瘀,瘀血阻肺,则见胸痛有定处,咳嗽,咯血或兼有血痰,胸闷气憋,面色暗,唇甲、舌紫黯或有瘀斑,颈部及胸前壁青筋暴露,舌下静脉粗大怒张伴粟粒状增生,脉细涩或弦细。 治宜活血破瘀散结,方用复元活血汤合血府逐瘀汤加减。 药用:三棱、莪术、王不留行、露蜂房、乳香、没药、当归、郁金、八月札、赤芍、穿山甲、丹参、桃仁等。 由于临床表现不同,对活血破瘀散结药物选用应有所侧重。 瘀血疼痛较甚,用祛瘀止痛的乳香、没药、延胡索;瘀血结聚,肿块坚硬用破症祛瘀的三棱、莪术、桃仁、山楂。 血瘀气滞用川芎、郁金、八月札、刘寄奴;瘀血兼血虚用当归、赤芍、鸡血藤、丹参;至于血瘀致气逆发生咳痰血或咯血,则在应用活血药时,酌情应用凉血止血药,如牡丹皮炭、侧柏叶炭、白及片、参 三七、藕节等。 化痰使肺气得以肃降,能软化和消减肺内肿块,还有泄火热的作用。 若见咳嗽,痰多,胸闷气促,喘息不得卧,纳呆口黏,舌黯淡苔白或淡黄而厚腻,治宜降气化痰、利水渗湿。 药用山慈菇、鱼腥草、猫爪草、葶苈子、天葵子、白芥子、生胆南星、半夏、玄参、全蝎、蜈蚣、夏枯草、生牡蛎、海藻、昆布、瓜蒌、干蟾皮等。 若肺虚痰热型见局部肿块,灼热疼痛,咳嗽少痰,胸痛不适,痰中带血,心悸气短,发热或五心烦热,口渴尿赤,便秘或便溏泄泻,舌苔黄腻,治宜清热化痰、润肺止咳,方以百合固金汤加减合用犀黄丸。 肺癌晚期若伴有咯痰黄稠、口苦、口渴欲饮、小便黄赤、舌红苔黄、脉数等痰热内蕴之象,可加入知母、黄芩、栀子、桑白皮等。 若兼有心烦少寐、口干咽燥、舌质红少苔或光剥苔、脉细数等阴虚火旺症状,可加入北沙参、麦门冬、生地黄、玄参、贝母等。 若见有神疲乏力、腹胀便溏、动则汗出、畏寒肢冷等气虚症状,可予黄芪、人参、白术等。 若有气喘、动则喘甚、呼多吸少、气不得续、面青唇紫等肾阳虚症状,可加入附子、龙骨、牡蛎等。 属邪热蕴结成毒者,表现为干咳少痰,咳血,发热,疼痛,肿块增大,局部灼热,口渴,溺黄,便秘,舌红绛苔黄燥,脉数,治疗时宜清热泻火、解毒消肿,方以五味消毒饮合千金苇茎汤加减。 药用:半枝莲、?154?山东中医杂志xx年3月第26卷第3期鱼腥草、苇茎、野菊花、金银花、冬瓜仁、山慈菇、黄芩、瓜蒌、蚤休、玄参、石见穿、野荞麦根、白花蛇舌草、山海螺、夏枯草、龙葵、紫花地丁、漏芦等。 癌毒致病暴戾,毒陷邪深,非攻不克,因此,除清热解毒外,还可采用以毒攻毒法,达到攻坚蚀疮、破瘀散结之目的。 常用药有全蝎、蜈蚣、蟾蜍、壁虎、水蛭、虻虫、砒石、雄黄、硇砂、生半夏、天南星、山豆根、山慈菇、生胆南星、巴豆、猫爪草。 必须指出的是,因药物起作用,有赖于人体正气,所以必要时先扶正培本,而后攻邪,或在扶正培本的基础上,选用以毒攻毒药物。 3?化痰必须降气,扶正兼顾祛邪肺癌乃肺系受病,肺气上逆,肺气宜宣宜降,治疗以降气止咳化痰为宜。 经曰:?辛生肺?,?用辛泻之?。 此泻乃祛除病邪之意,祛邪即所以安肺,起助肺的作用,是谓之?生肺?。 笔者喜用苏子降气汤,方出?太平惠民和剂局方?,方中苏子、半夏、厚朴、前胡等药味俱辛,可降气平喘、祛痰止咳,其中苏子降气平喘,?主肺气喘急?,半夏燥湿化痰?去胸中痰满,下肺气,主咳结?,共为君药;厚朴下气消痰,前胡宣肺降气,合用为臣;肉桂温肾纳气以平喘,当归养血润燥,并主咳逆上气,均为佐药;炙甘草调和诸药亦能止咳,为使药。 临床运用中还可加入葶苈子、杏仁等药物以助降气平喘之功。 扶正祛邪为晚期肺癌的基本治则,其中扶正既要补肺,又需培土滋肾。 祛邪既要抗癌解毒,尚需化痰消瘀、软坚散结、疏肝理气。 药理研究表明,扶正药可增强机体的免疫功能,减轻化、放疗的不良反应,其中滋阴补血药擅长保护骨髓和生血功能。 如滋阴补血的阿胶、制何首乌、枸杞子、女贞子、龙眼肉、当归、生地黄、熟地黄、鸡血藤、花生衣等;养阴生津的沙参、玄参、石斛、生地黄、麦冬、天花粉、玉竹、黄精等;益气健脾的黄芪、白术、茯苓、甘草、人参、党参、山药、大枣、灵芝等;温肾壮阳的菟丝子、淫羊藿、巴戟天、附子、肉桂、鹿角、肉苁蓉等。 祛邪药大都有较强的杀灭或抑制癌细胞作用,能使癌灶缩小或消失。 其生物效应主要为抑制DNA、RNA合成及诱导癌细胞凋亡,调节细胞免疫,改善机体的体液免疫功能。 如化痰散结药昆布、海藻、菝葜、守宫、牡蛎、瓜蒌、浙贝母、胆南星、半夏、杏仁、百部、土贝母、黄药子、马兜铃、山海螺、干蟾皮、猫爪草等;清热解毒类药大青叶、山豆根、蒲公英、土茯苓、石上柏、金荞麦、半枝莲、夏枯草、龙葵、白英、蚤休、苦参、鱼腥草、山慈菇、石见穿、败酱草、白花蛇舌草等;活血止血药三棱、莪术、泽兰、全蝎、蜈蚣、水蛭、虻虫、红花、乳香、没药、桃仁、丹参、地榆、大黄、紫草、郁金、降香、苏木、 三七、白及、茜草、鸡血藤、川楝子、延胡索、白屈菜、穿山甲、仙鹤草等;祛湿逐水类药芫花、商陆、车前子、茯苓、葶苈子、大戟、猪苓、泽泻、薏苡仁、防己等。 Treating approachesto lung carcinoma at the advanced stageZHANG Ting(Hangzhou Hospitalof ZhejiangChinese ArmedPolice Force,Hangzhou310051,China)AbstractT heclinical menifestationsof lungcarcinoma atthe advancedstage arevery plicatedwhichare dueto concurrenceof depletionand repletion,over flowingof thelung Qi and phlegmaumulatingwith blood stasis,as theseare thoughtto bethe essentialmechanisms ofthe diseaseat thatstage?Thetreatment mustfocu