一起甲胺磷农药中毒案例交流

2020 3 21 一起家庭甲胺磷农药中毒事件案例交流 1 PPT专业文档 2020 3 21 一起家庭性甲胺磷中毒事件 一 事件背景2010年1月10日19时许 我中心接某区 街道社区卫生服务中心报告 有5名以恶心 呕吐 腹痛 腹泻临床表现的病人到该中心就诊 接报后 我中心立即与该社区卫生服务中心取得联系并即派员赶赴现场展开调查 2010年1月11日上午9时30分 我中心接邻区疾控中心转报 反映有5名以恶心 呕吐 腹痛 腹泻临床表现的病人到某解放军医院就诊 经核实 两起事件为同一批次病人 我中心立即再次派员赶赴现场开展流行病学调查 2 PPT专业文档 2020 3 21 二 基本情况 事发地点 区 镇 村砖场67号户主周 麟家 对户主周 麟调查得知 1月10日晚 其儿子一家三口及女儿一家三口在其家共进晚餐 进餐时间为17 30分 晚餐食谱 番茄炒蛋 韭菜 鸡蛋蘑菇汤 素鸡 红烧狗肉 咸肉 米饭 据户主周 麟反映 其爱人唐 芬在打扫卫生时将放在自家长台上半年前用于灭鼠的用甲胺磷浸泡过的大米 约二两 误当正常大米倒入米缸内 当晚又从该米缸取米烧饭 导致进食后中毒 截止1月10日晚20时 共出现类似临床表现病人5例 一方面 当时病人无神经系统症状且瞳孔未见缩小 另一方面 虽经医生询问 病人及家属并未提供相关的可疑食物 当餐用甲胺磷浸泡的大米所烧制的剩余米饭 及饮食史 经 社区卫生服务中心初诊 诊断为急性胃肠炎 经用654 2和依诺沙星对症治疗症状好转 于当晚23 00时左右自行回家 回家后 5例病人症状继续加重 遂于1月11日早上8 40时 先后自行去 解放军医院急诊科就诊 后转至消化内科病房治疗 区疾控中心人员在1月11日上午去病人所在地社区卫生服务站向医生调查核实情况 当时病人家无人 并通过对当地社区卫生服务中心腹泻门诊和事发地村里调查核实 当晚同时段并无其他类似临床表现的腹泻病人 初步确定中毒事件发生在家庭范围内 3 PPT专业文档 2020 3 21 三 调查过程 为尽快查明中毒餐次及可疑中毒食物 明确中毒原因和造成中毒的致病因素 我中心立即分两个小组分别对医疗机构病人和中毒现场展开调查 包括人群描述 病例定义 病例搜索 资料收集分析 实验室检验等 初步判断 病因假说 此疫情为家庭生活环境中某一致病因素所致 致病物为经食物进入人体引起发病 因所有病人发病时间急骤 致病物为一种化学物 结合病人临床症状和体征 首先考虑为农药 但不排除其他因素 4 PPT专业文档 2020 3 21 1 病例定义及病例搜索 病例定义 2010年1月10日晚17 30时 有进食户主周 麟家烧煮的米饭史 且符合下列情况者为病例 自用餐后2小时内发病 出现恶心 呕吐 腹痛 腹泻等临床表现之一 或病人全血胆碱酯酶出现异常者 据此病例定义筛选 本次因误食导致急性甲胺磷农药中毒病人 AOPP 为5人 病例搜索及个案调查 主要通过医院门诊登记 户主反馈信息 户主周边邻居问询等 同时开展个案调查与资料信息汇总 5 PPT专业文档 2020 3 21 2 描述流行病学分析 患者分布 潜伏期及中毒特点 进食受污染米饭人数为5人 发病人数5人 罹患率为100 0 2男3女 平均年龄28岁左右 病人潜伏期最短1小时 最长2 5小时 平均潜伏期1 5小时 中位数 结合病人潜伏期分布可清晰看到 10日晚上18 30时出现首发病例 19时出现发病高峰 之后病人急骤下降 没有二代病例出现 除户主家外 并无周围邻居等出现类似症状表现 由此 可以判定为家庭范围内误食甲胺磷污染米饭的共源一次暴露 病人起病较急 人与人间无传染性 发病范围集中在家庭 病人和户主关系分布图如下所示 6 PPT专业文档 中毒餐次及可疑食物 本次农药中毒发病高峰10日晚上19 00时向前推算一个平均潜伏期1 5小时和首发病例10日晚18 30时向前推算一个最短潜伏期1小时 经推算就餐时间均为10日晚17 30时左右 因此确定中毒餐次为1月10日晚餐 导致中毒食物为该餐现烧煮的米饭 实验室确认 7 PPT专业文档 临床症状 体征和治疗情况 5例病人临床症状和体征相似 主要表现为呕吐 腹痛 腹泻 腹痛大多以阵发性绞痛为主 腹泻以5 6次 天为主 呕吐以6 7次 天为主 病人无发热 无明显瞳孔特异性改变 短时间内全血胆碱酯酶活性明显下降 在确诊之前 医院采取对症 补液及常规解毒剂 戊乙奎醚等 治疗措施 11日上午11时 在病人确诊后 医院对5名病人采取解磷定 阿托品特效和补液等对症治疗 其中 病人周 宇 男 31岁 于2010年1月11日晚19 20时经抢救无效死亡 病人周 波 陈 军 陈 于1月20日上午9 00时治愈出院 病人杨 红因原有基础性疾病 心动过缓 在 解放军医院治疗至1月23日病情好转出院 病人的全血胆碱酯酶活性下降 结果如下 11日早上16 00时23 00时杨 红6U56U62U陈 65U68U陈 军64U77U周 波56U65U周 宇11U33U死亡 8 PPT专业文档 3 现场卫生学调查情况 欠缺 现场询问 勘察 接报后 我中心人员在当地社区卫生服务中心和卫生服务站医师的陪同下立即赶至事发户主周 麟家 打家里电话无人接听 当时唯一联系方式 未能及时和户主取得联系 随后 我中心人员立即赶往 解放军医院调查 但因当时病人病情较重 家属陪护人员不足 故未能到现场开展进一步调查 随后我中心人员又几次联系病人家属希望陪同到现场调查均因家属要照顾病人而未能开展 9 PPT专业文档 2020 3 21 四 样品采集及实验室检测 当餐进食的米饭因已食用完 病人血清样品由于病人当时病情严重而拒绝配合采样 现场病人没有呕吐物 故均未能采集到上述样品 现场采集到家属带来的1份大米 约250克 送 市疾病预防控制中心检验 对采集到的1份病人家属送检的采自病人家米缸的剩余大米送 市疾控中心检验 检测结果为甲胺磷 0 7g kg 10 PPT专业文档 五 提出控制措施和治疗方案建议 控制措施建议 立即将户主家剩余大米作销毁处理 工作人员在作销毁处理前已被户主自行倾倒入河里 对中毒致死的一条小狗尸体作深埋处理 对村民立即开展有关农药的管理 使用方面知识宣传 治疗方案建议 摘自WS T85 1996 积极治疗病人 清除毒物 发病24小时内的病人均要迅速给予中毒者催吐 洗胃 以排出毒物 特效解毒药 轻度中毒者可单独给予阿托品 中度或重度中毒者 需要阿托品和胆碱酯酶复能剂 如解磷定 氯磷定 两者并用 敌敌畏 乐果等复能剂疗效一般 一般单用阿托品 对症治疗 处理原则同内科 急性中毒者临床表现消失后 应继续观察2 3d 重度中毒者 应避免过早活动 以防病情突变 未明确提出中间肌无力综合征这一概念 本次事件死亡病例恰恰最后认定为呼吸肌麻痹导致呼吸衰竭 11 PPT专业文档 2020 3 21 六 事件分析与结论 户主爱人唐 在打扫卫生时误将用于灭鼠的 甲胺磷拌米 重新倒回米缸 当晚又从该米缸取米煮饭 导致当餐进食已受甲胺磷污染的米饭而中毒 而户主周 麟因当天上班 晚餐未在家进餐 户主爱人唐 芬及孙女因食用中午剩下的泡饭而未食用当餐的米饭 均未发病 其中病人陈 军在进食其爱人周 波从周 麟家带回的米饭时感觉有异味 食用一半左右即将剩下的米饭倒给自家小狗吃 导致小狗亦中毒死亡 5例病人均在进食当餐米饭后中毒 未进食当餐米饭的3人未中毒 根据流行病学特点 病人的临床症状和体征 大米实验室检验结果和病人全血胆碱酯酶活性等特殊检验资料 依据 食物中毒诊断标准及技术处理总则 GB14938 94和 食源性急性有机磷农药中毒诊断标准及处理原则 WS T85 1996 2010年1月10日晚17 30时发生在无锡市 区 街道户主周 麟家的中毒事件为家庭范围内误食甲胺磷导致的食源性急性有机磷农药中毒 12 PPT专业文档 中间期肌无力综合征 IMS AOPP患者体内蓄积的大量乙酰胆碱作用于突触后膜上的N2受体使其失敏 导致神经 肌肉接头处传递障碍 而出现骨骼肌麻痹 表现为屈颈肌 四肢近端肌肉 脑神经支配肌肉 以及呼吸肌的肌力减弱或麻痹 区别于迟发型周围神经病表现为肢体为重的运动和感觉障碍 似与个体差异有关 有些人N2受体特别容易失敏 但中间综合征需与有机磷中毒治疗过程中的 反跳 和阿托品中毒相鉴别 前者在中毒症状明显好转后又突然出现流泪 流涎 多汗 肌颤 瞳孔缩小等急性有机磷农药中毒的表现 但无脑神经麻痹之现象 加大阿托品用量后效果显著 后者往往在大剂量应用阿品后出现谵妄 昏迷 呼吸 循环衰竭等表现 在减量或停用阿托品后症状好转 应迅速建立有效的人工呼吸 这是抢救成功的关键 一旦出现呼吸肌麻痹 可采用突击量氯磷定治疗 主张 24h解磷定量8 11g 首剂2 2 5g 后1g 3 4h 复能剂半衰期1 1 5h 中毒酶48h老化 主张不超过3d 还有采取血液净化措施 13 PPT专业文档 事件处置过程中事件级别的转换和报送要求的变化 WS T85 1996食源性急性有机磷农药中毒诊断标准及处理原则与新的急性有机磷酸酯类杀虫剂中毒事件卫生应急处置技术方案的差异 迟发型神经病 2 3周 与中间肌无力综合征 1 4天 急性有机磷酸酯类杀虫剂中毒事件卫生应急处置技术方案 强调了现场采样的个体防护 现场采集可疑中毒食品样品时 须选用可防A类气体和至少P2级别颗粒物的全面型呼吸防护器 佩戴化学防护手套和化学防护靴 易挥发性 中国大陆从2008年起亦公告停止生产及使用 但其作为广谱杀虫剂 在农业生产中广泛使用 时至今日在市场上仍有非法销售 在农业生产中非法使用的情况存在 14 PPT专业文档 15 PPT专业文档 甲胺磷实验室检测 30 60min 火焰光度检测器 FPD 毛细管气相色谱法测定 适用于毒饵 呕吐物等 色谱柱分离 富氢火焰燃烧 发射526nm特征光 通过磷滤光片 信号倍增定量 乙酸乙酯溶剂 氦载气 至少5浓度混标制定标准曲线 分析开始时 进溶剂空白 保证没有溶剂干扰 检测时 应同时加做空白平行样品检测出有机磷农药时 可更换不同色谱柱或用GC MS法进行确认 表2 16 PPT专业文档 第一百二十五条县级以上人民政府食品药品监督管理部门应当会同同级卫生行政等部门建立食品安全事故信息监测报告制度 建立覆盖规模以上食品生产经营者 网络食品交易第三方平台 医疗机构 疾病预防控制机构等的食品安全事故信息报告网络系统 中华人民共和国食品安全法实施条例 修订送审稿2016 17 PPT专业文档 卫生行政部门应当立即组织疾病预防控制机构对事件现场进行卫生处理 并对与食品安全事故有关的因素开展流行病学调查 有关部门应当予以协助 县级以上疾病预防控制机构应当在24小时内向同级卫生行政部门和食品药品监督管理部门提交初步流行病学调查报告 并在调查结束后7个工作日内提交最终调查报告 疾病预防控制机构及食品检验等技术机构发现食品安全事故信息 应当在2小时内向县级以上人民政府食品药品监督管理部门报告 18 PPT专业文档 县级以上人民政府卫生行政部门应当会同食品药品监督管理部门建立食源性疾病监测和报告工作体系 组织疾病预防控制机构对报告的疾病信息进行核实 县级以上人民政府卫生行政部门在调查处理传染病或者其他突发公共卫生事件中发现与食品安全事故相关的信息 应当在2小时内通报同级食品药品监督管理部门 19 PPT专业文档 第一百三十条有下列情形之一的 县级以上食品药品监督管理部门应当会同同级卫生行政 农业行政 质量监督等部门及时开展调查处理 一 食品生产经营者提供的食品造成食源性疾病的 1 谁来确定因果 事件逻辑倒置 2 针对事件还是个案启动 二 食品生产经营者在生产 加工 贮存 运输 销售 餐饮服务等过程中因人为或者其他因素导致食品污染 对公众造成人身伤害或者可能造成人身伤害的 三 其他食品污染及有害因素对公众造成人身伤害或者可能造成人身伤害的 20 PPT专业文档 2020 3 21 食源性疾病暴发事件调查几点困惑 事件名称称谓 传统意义上的3 30人区间食物中毒我们叫一般性食物中毒事件 但结合 食品安全法 国家食品安全事故应急预案 突发公共卫生事件信息报告规范 江苏省食物中毒事件应急预案 试行 等专项法规 规范 预案等 均未明确3 30人之间中毒的事件称一般食物中毒事件或未定级食物中毒事件 请问有比较明确的出处吗 是否叫食源性疾病暴发事件更为妥当 科学 改称食源性疾病暴发事件仍可引用相关单种中毒诊断判定原则 工作人员身份 为进一步规范现场调查工作规范 建议落实流行病学调查员证的工作 21 PPT专业文档 病例定义 病例定义在食品安全事故处置工作中有着举足轻重的作用 事关事件的定性及社会的影响 目前 各单种食物中毒技术处理原则中相对应的病人定义方面缺乏明确规定 而传染病的很多病种在病例定义方面做得较好 主要的指标均有参数明确 导致调查机构在制定病例定义时随意性较大 缺乏严谨性 比如 感染性腹泻诊断标准及处理原则 是将 腹泻 作为一种 疾病 来诊断 当然应有度或量的判定标准 而在诊断食物中毒时 腹泻 是作为某些食物中毒特有的临床表现 二者并不是一个层次的概念 缺乏说服力 和呕吐一样 虽作为客观依据 但主观性很大 在事实证据上欠说服力 腹泻 3次 24h 很多时候我们现场询问病人到病人最初发病的时间间隔远小于24小时 但我们在填写腹泻次数时把当前腹泻次数等同于24h腹泻次数 最终可能导致部分病例的流失 有些腹泻少于3次但其它症状包括潜伏期等很典型 其次 在结案报告中 引述病例定义也较随意 同样一起事件 不同的调查机构有的引用的可能病例定义 有的引用疑似病例定义 有的引用确诊病例定义 这导致对于事件的定性 定级 危害和规模差别甚大 兼顾科学性 更要兼顾可操作性 法理性 调查文书的完善 现在的流行病学调查资料包括传统卫生学调查资料 而简单的 征用 市场监管部门的