消化科PPT课件.pptx

临床药学室刘莎莎 2020 3 21 1 消化科常用药品注意事项 质子泵抑制剂肠外营养药 2020 3 21 2 质子泵抑制剂 protonpumpinhibitors PPIs 是目前治疗消化性溃疡最先进的一类药物 它通过高效快速抑制胃酸分泌和清除幽门螺杆菌达到快速治愈溃疡 消化科常用药品注意事项 2020 3 21 3 质子泵抑制剂的不良反应 消化科常用药品注意事项 消化系统1 胃肠道不良反应 1 4 兰索拉唑泮托拉唑2 肝损害PPI主要通过肝脏P450酶系统代谢 对肝脏有一定的毒性 奥美拉唑 埃索美拉唑国内外均有报道引起肝功能损害的病例 奥美拉唑还有过引起严重爆发型肝衰竭的报道 3 胃嗜铬细胞增生和类瘤的形成长期服用PPI可抑制胃酸分泌 致胃内细菌过度生长 促进胃内亚硝酸盐合成和胃泌素升高 引起胃嗜铬细胞增生和类瘤的形成 腹泻 PPI抑制了结肠泵 使结肠pH值升高 进而影响胆盐的溶解性 导致腹泻 2020 3 21 4 质子泵抑制剂的不良反应 免疫系统1 过敏反应常见有皮疹 红斑及全身瘙痒 少见荨麻疹 疱疹及皮肤过敏性水肿 严重的可引起急性弥漫性表皮坏死及过敏性休克 2 自身免疫性疾病PPI长期使用可能改变某些激素水平 诱导包括自身免疫性抗体在内的蛋白质合成 可能导致多关节炎 自身免疫综合征等 曾有过每天服用奥美拉唑20mg 2周后诱发红斑狼疮综合征 消化科常用药品注意事项 泮托拉唑 兰索拉唑 2020 3 21 5 质子泵抑制剂的不良反应 神经系统1 中枢神经系统服用PPIs后有时可引起头痛 头晕 乏力 耳鸣 嗜睡 失眠 焦虑 足麻木等副作用 严重者甚至引起共济失调 神经错乱 致幻作用 由于奥美拉唑和泮托拉唑易使人产生幻觉 PPI被列入最易引发幻觉的十类药物之一 2 视力损害轻者视力下降 视物模糊 视野缩小等 停药可自行恢复 严重者可能出现不可逆转的失明 发生率 雷贝拉唑奥美拉唑 消化科常用药品注意事项 高于 PPI因抑制H 一k 一ATP酶 降低细胞内pH值 导致视网膜血管收缩或萎缩 进而影响视力 严重可致盲 原因 2020 3 21 6 质子泵抑制剂的不良反应 泌尿系统PPI损害肾脏主要表现在腰部不适 发热 嗜睡 血肌酐及尿素氮升高 血尿 蛋白尿和尿闭 严重的引起急性间质性肾炎 AIN 最后导致急性肾衰竭 不完全统计 到目前为止国外文献报道总病例数不会少于250例 而国内PPI致AIN的报告仅6例 其中奥美拉唑所致AIN最多 至少200例 消化科常用药品注意事项 2020 3 21 7 质子泵抑制剂的不良反应 运动系统PPI可诱发各类肌病包括肌无力 肌痛 肌炎 多肌炎等 甚至出现严重的横纹肌溶解 尤其与他汀类药联用更易发生 曾经国外学者做过统计 868例肌病病人中有292例与PPI有关 其中 消化科常用药品注意事项 2020 3 21 8 质子泵抑制剂的不良反应 血液系统主要表现为溶血性贫血 白细胞减少 血小板减少 粒细胞缺乏和全血细胞减少症 100例使用注射用泮托拉唑的患者 白细胞 粒细胞减少发生率为15 长期服用埃索美拉唑的患者出现血清铁 维生素B12 白细胞等下降 发生率为1 5 2 3 因此 使用PPI时一定要定期进行血常规检查 如出现上述症状 及时停药 进行对症治疗 消化科常用药品注意事项 2020 3 21 9 质子泵抑制剂的不良反应 内分泌与生殖系统一般少见 奥美拉唑报道相对较多 女性表现月经紊乱 量多且延期 男性表现性功能异常 乳腺增生 乳房增大等 一般停药后7 14d症状会消失 消化科常用药品注意事项 2020 3 21 10 质子泵抑制剂的不良反应 循环系统PPI可引起心绞痛 心悸 胸闷 心律失常 束支传导阻滞 高血压等 质子泵抑制剂与氯吡格雷联用的问题 消化科常用药品注意事项 2013年5月21日 国家食品药品监督管理总局提醒警惕质子泵抑制剂与氯吡格雷的相互作用 公告中指出 已有相关临床证据显示合用某些质子泵抑制剂会降低氯吡格雷的疗效 增加血栓不良事件 其中奥美拉唑对氯吡格雷的抑制作用最为明显 其他几种产品的影响较弱或不明显 美国和加拿大已经修改了氯吡格雷的说明书 提示患者应避免合并使用对氯吡格雷的有效性具有较强或中等抑制作用的PPIs 如奥美拉唑 如果正在使用氯吡格雷的患者必须使用PPI 应考虑使用不会产生强烈相互作用的药物 如泮托拉唑 2020 3 21 11 质子泵抑制剂的不良反应 呼吸系统PPI致呼吸系统ADR罕见 兰索拉唑偶会产生咽炎 鼻炎 咳嗽 流感样症状 消化科常用药品注意事项 2020 3 21 12 质子泵抑制剂的不良反应 低镁血症2011年3月2日 美国食品和药品管理局 FDA 向公众发布信息 警示如长期使用PPI可导致血液中镁含量降低 引起低镁血症 2013年5月21日 中国国家食品药品监督管理总局提醒警惕低镁血症风险 轻者表现恶心 呕吐 厌食及神经衰弱 严重时常发生如纤维颤动 共济失调 抽搐和强直 眼球震颤 反射亢进等神经肌肉及行为异常 同时严重的低镁血症可伴低血钙 低血钾等 因此 患者在使用PPI治疗时出现难以解释的低镁血症 低血钙 低血钾或相关症状时 应警惕PPI引起的ADR 消化科常用药品注意事项 2020 3 21 13 质子泵抑制剂的不良反应 骨折风险长期应用或高剂量使用质子泵抑制剂可引起患者尤其是老年患者髋骨 腕骨 脊骨骨折风险 这可能与PPI抑制胃酸使钙吸收减少有关 建议有髋骨骨折风险的患者慎用或使用最低有效剂量的PPI 尤其老年患者还应补充足量钙和维生素D 消化科常用药品注意事项 2020 3 21 14 质子泵抑制剂的不良反应 艰难梭菌相关性腹泻 消化科常用药品注意事项 2012年2月8日 美国食品药品管理局 FDA 发布信息告知公众 使用质子泵抑制剂类药物可能与艰难梭菌相关性腹泻 CDAD 的风险升高有关 服用质子泵抑制剂类药物发生腹泻而未改善的患者应当考虑CDAD的诊断 艰难梭菌 C difficile 是一种细菌 可引起腹泻 且不能自行改善 其症状包括水样便 腹痛和发热 随后可能出现更严重的肠道疾病 该疾病也可能在医院内扩散 患者发生CDAD的易感因素包括高龄 某些慢性疾病和使用广谱抗生素 患者如果有一个或多个上述危险因素 在合并使用PPI发生CDAD时可能会导致严重的后果 2020 3 21 15 医务人员应充分重视此类药品的安全性问题 详细了解此类药品的不良反应 禁忌症 注意事项和相互作用 治疗前应询问患者的既往病史和联合用药情况 将可能存在的安全性风险告知患者 为患者处方最低有效剂量的药品 在增加剂量或调整治疗方案时 应密切关注患者的不良反应发生情况 消化科常用药品注意事项 质子泵抑制剂的不良反应 2020 3 21 16 几种常用的质子泵抑制剂注射剂 消化科常用药品注意事项 2020 3 21 17 欣坤畅 注射用丙氨酰谷氨酰胺 1 欣坤畅有无保护胃肠黏膜作用的问题 2 关于欣坤畅溶液的配制问题 肠外营养药 欣坤畅 2020 3 21 18 适应症 用于肠外营养 为接受肠外营养的病人提供谷氨酰胺 谷氨酰胺不是必需氨基酸 它在人体内可由谷氨酸 颉氨酸 异亮氨酸合成 在疾病 营养状态不佳或高强度运动等应激状态下 机体对谷氨酰胺的需求量增加 以致自身合成不能满足需要 肠外营养药 欣坤畅 2020 3 21 19 谷氨酰胺的功能 1 增长肌肉 2 谷氨酰胺有强力作用 3 免疫系统的重要燃料 可增强免疫系统的功能 4 参与合成谷胱甘肽 一种重要的抗氧化剂 5 胃肠道管腔细胞的基本能量来源 6 改善脑机能 7 提高机体的抗氧化能力 8 谷氨酰胺强化的营养支持具有改善机体代谢 氮平衡 促进蛋白质合成 增加淋巴细胞总数的功能 9 谷氨酰胺可维持重症胰腺炎病人的肠道通透性 降低肠道细菌易位的发生 抑制炎性介质释放 减轻机体应激反应程度 缩短住院时间 10 及时适量地补充谷氨酰胺能有效地防止肌肉蛋白的分解 并可通过细胞的水合作用 增加细胞的体积 促进肌肉增长 谷氨酰胺还是少数几种能促进生长激素释放的氨基酸之一 肠外营养药 欣坤畅 2020 3 21 20 谷氨酰胺的功能 胃肠道管腔细胞的基本能量来源 谷氨酰胺是肠道粘膜细胞代谢必需的营养物质 对维持肠道粘膜上皮结构的完整性起着十分重要的作用 尤其是在外伤 感染 疲劳等严重应激状态下 肠道粘膜上皮细胞内谷氨酰胺很快耗竭 当肠道缺乏食物 消化液等刺激或缺乏谷氨酰胺时 肠道粘膜萎缩 绒毛变稀 变短甚至脱落 隐窝变浅 肠粘膜通透性增加 肠道免疫功能受损 临床实践证明 肠外途径提供谷氨酰胺均可有效地防止肠道粘膜萎缩 保持正常肠道粘膜重量 结构及蛋白质含量 增强肠道细胞活性 改善肠道免疫功能 减少肠道细菌及内毒素的易位 结论 欣坤畅作为一种肠外营养药使用 同时也具有修复肠道粘膜的作用 肠外营养药 欣坤畅 2020 3 21 21 欣坤畅的临床配制 临床配制 20g10g 肠外营养药 欣坤畅 100ml的注射用水 50ml的注射用水 再与可配伍的氨基酸溶液或含有氨基酸的输液相混合 然后与载体溶液一起输注 溶解后的N 2 L 丙氨酰 L 谷氨酰胺应与至少五体积的载体溶液混合 例如 20g的本品用100ml注射用水溶解后应该加入至少500ml载体溶液 混合液中本品的最大浓度不应超过3 5 2020 3 21 22 欣坤畅的给药剂量 剂量根据分解代谢的程度和氨基酸的需要量而定 胃肠外营养每天供给氨基酸的最大剂量为2g kg体重 通过本品供给的丙氨酸和谷氨酰胺量应计算在内 通过本品供给的氨基酸量不应超过全部氨基酸供给量的20 每日最大剂量 0 4g kg体重 加入载体溶液时 用量的调整 当氨基酸需要量为1 5g kg体重 天时 其中1 2g氨基酸由载体溶液提供 0 3g氨基酸由注射用N 2 L 丙氨酰 L 谷氨酰胺提供 当氨基酸需要量为2g kg体重 天时 采用1 6g氨基酸由载体溶液提供 0 4g氨基酸由注射用N 2 L 丙氨酰 L 谷氨酰胺提供 肠外营养药 欣坤畅 2020 3 21 23 从说明书可以明确的看到 欣坤畅的配制需与可配伍的氨基酸或含有氨基酸的溶液混合后 在与载体溶液一起输注 有研究显示 丙氨酰 谷氨酰胺注射液与葡萄糖注射液配伍虽无稳定性改变 但其与氨基酸合理配伍可以比葡萄糖注射液更有效的改善氨基酸代谢 促进氦正平衡 从法律和医疗行为规范化的角度考虑 临床应用丙氨酰 谷氨酰胺注射液时应按照说明书要求 肠外营养药 欣坤畅 2020 3 21 24 处方点评解析 2020 3 21 25 处方点评解析 2020 3 21 26 处方点评解析 处方的完整性1 未写临床诊断 2 医师未签名 2020 3 21 27 处方点评解析 1 药品的剂量 规格 数量 单位等书写不规范或不清楚的 2 用法 用量使用 遵医嘱 自用 等含糊不清字句的 3 处方修改未签名并注明修改日期 或药品超剂量使用未注明原因和再次签名的 4 临床诊断书写不全的 5 无特殊情况下 门诊处方超过7日用量 急诊处方超过3日用量 慢性病 老年病或特殊情况下需要适当延长处方用量未注明理由的 6 没有下划线的 处方的规范性 2020 3 21 28 处方点评解析 用药合理性适应证不适宜的 遴选的药品不适宜的 药品剂型或给药途径不适宜的 无正当理由不首选国家基本药物的 用法 用量不适宜的 联合用药不适宜的 重复给药的 有配伍禁忌或者不良相互作用的 无正当理由超说明书用药的 无正当理由为同一患者同时开具2种以上药理作用相同药物的 2020 3 21 29 处方点评解析 用药合理性1 质子泵抑制剂与多潘立酮联用抗酸药和抑制胃酸分泌的药物可降低多潘立酮的生物利用度 不宜与多潘立酮同服 如果需要联用时 抗酸药和抑制胃酸分泌的药物不能在饭前服用 应于饭后服用 2020 3 21 30 处方点评解析 用药合理性2 双歧杆菌三联活菌肠溶胶囊 贝飞达 与抗菌药物联用 双歧杆菌三联活菌肠溶胶囊为长型双歧杆菌 嗜酸乳杆菌 粪肠球菌经适当配合而成的活菌制剂 抗酸药 抗菌药与贝飞达合用可减弱其疗效 应分开服用 铋剂 鞣酸 药用炭 酊剂等能抑制 吸附或杀灭活菌 不应与贝飞达同用 2020 3 21 31 处方点评解析 用药合理性3 硫酸氯吡格雷与奥美拉唑肠溶胶囊联用 奥美拉唑80mg每日一次 与氯吡格雷同服或间隔12小时服用 均使氧吡格雷活性代谢物的血药浓度下降45 负荷剂量 和40 维持剂量 这种血药浓度下降可导致血小板聚集抑制率分别降低39 负荷剂量 和21 维持剂量 2020 3 21 32 消化科部分口服药物服药时间 2020 3 21 33 消化科部分口服药物服药时间 睡前服 通常是指睡前15 30分钟服用 空腹服药 指在餐前1 2小时或餐后2小时左右服药 可避免食物对其吸收的影响 饭后服 是指药物需在饭后30分钟左右服药 可减少药物对胃肠的刺激 有利于药物吸收 饭前服 是指药物安排在进餐前30 60分钟服用 目的是使药物较快进入肠道 有利于肠道吸收 减少食物对其生物利用度的不良影响 饭时服药 是指进餐过程中服药 药服完后继续用餐 目的是借助于食物中的油类促进药物吸收 2020 3 21 34 麻醉药品处方解析 麻醉药品和精神药品是国家管制药品 对处方书写要求的更为严格 对处方量也有严格的要求 2020 3 21 35 麻醉药品处方解析 2020 3 21 36 门 急 诊患者麻醉精