腹膜透析相关腹膜炎的诊断和治疗

腹膜透析相关腹膜炎诊断与治疗 腹膜透析相关腹膜炎是腹膜透析最常见的并发症 也是导致腹膜透析技术失败和患者死亡的主要原因 膜透析相关性膜炎 腹膜透析患者具备以下3项中的2项或以上可诊断腹膜炎 一 诊断标准 实验室检查 1 怀疑腹膜炎立即取标本送检 以首袋出现浑浊的透析液为佳 透出液标本的留取 2 标本应送检细胞计数分类 革兰氏染色 微生物培养 3 就诊时为干腹 需注入至少1L腹膜透析液留腹1 2小时再引流 1 透出液细胞分类计数中白细胞总数大于100 106 L N 50 表明存在炎症 腹膜炎可能性大 透出液细胞分类计数 2 中性粒细胞比例超过50 即使白细胞总数小于100 106 L 仍应高度考虑腹膜炎 常规方法为取5 10ml透出液直接注入血培养瓶 透析液的生物学培养 取50ml透出液3000转 分离心15分 去沉淀物加入3 5ml生理盐水悬浮后再接种 一旦确诊应立即开始抗感染治疗 经验性治疗 选择抗生素应覆盖革兰阳性和革兰阴性菌 针对革兰阳性 可选择第一代头孢菌素或万古霉素 针对革兰阴性 氨基糖甙类或者三代头孢菌素 结合本地区 医院常见病原菌及药敏情况 结合该患者既往腹膜炎用药史 选择药物 经验性治疗 1 推荐腹腔内使用抗生素 2 可使用连续给药或者间歇给药腹腔给药 a第一代头孢建议连续给药 b氨基糖甙类和万古霉素建议间歇给药 c长期使用氨基糖甙类药物可能具有耳毒性并影响肾功能 但在短期内 2周 腹腔内使用安全有效 推荐间歇给药 不短于3周 d头孢菌素 万古霉素 氨基糖甙类抗生素可加入同一袋腹透液 而氨基糖甙类与青霉素存在配伍禁忌 e同一袋透析液中加入两种抗生素应使用不同注射器配药3 间歇给药时抗生素留腹时间至少6小时 4 透出液浑浊程度较重时 可在腹膜透析液中加入肝素 500U L 经验性治疗 选择抗生素应覆盖革兰阳性和革兰阴性菌 针对革兰阳性 可选择第一代头孢菌素或万古霉素 针对革兰阴性 氨基糖甙类或者三代头孢菌素 后续治疗 凝固酶阴性葡球菌导致的腹膜相关性腹膜炎的治疗 链球菌或肠球菌导致的腹膜相关性腹膜炎的治疗 金葡菌导致的腹膜相关性腹膜炎的治疗 铜绿假单胞菌导致的腹膜相关性腹膜炎的治疗 真菌性腹膜炎的治疗 1 获得微生物培养及药敏结果后 立即据此调整抗生素2 抗感染治疗至少2周 对重症或特殊感染需要3周甚至更长 经验性治疗 1 致病菌为MRSA 耐甲氧西林 的金葡菌 预后差 应使用万古霉素腹腔给药 15 30mg Kg 每3 5天一次 持续3周 2 链球菌感染引起的腹膜炎疗效较好 疗程一般2周 3 肠球菌感染引起的腹膜炎较严重 疗程通常需3周 4 凝固酶阴性的葡萄球菌 表葡 溶血性葡等 易导管内形成生物膜 复发多提示导管内可能生物膜形成 推荐在抗感染治疗至透出液清亮时 更换腹膜透析导管 经验性治疗 5 铜绿假单胞菌应根据药敏选择两种敏感药物进行治疗 仅有腹膜炎时可选择他定 吡肟 妥布霉素 哌拉西林的一种联合口服喹诺酮类治疗疗程3周 伴有导管相关感染或者导管感染先于腹膜炎者应拔出导管 6真菌性腹膜炎预后差 死亡率高 一旦确诊 立即拔管 使用敏感抗真菌药物治疗至少10天 经验性治疗 拔管指针 腹膜炎治疗原则 挽救生命 保护腹膜 而非保留腹透导管当抗生素治疗效果不佳时 为避免进一步损害腹膜功能 增加真菌腹膜炎风险以及死亡率应尽早拔管 难治性腹膜炎 复发性腹膜炎 真菌性腹膜炎 药物治疗无效的分支杆菌或多种肠道致病菌导致的腹膜炎均需拔管 抗生素治疗无效 合理使用抗生素治疗5天症状无改善 拔出导管 经验性治疗 重新植管时机 复发性腹膜炎应在腹膜透析液转清后再进行重置 同时继续抗感染治疗 2 难治性腹膜炎至少拔管后2 3周或以后再行置管3 真菌性腹膜炎可能需要更长的时间 腹膜透析相关性腹膜炎专用术语 1 4 3 再发 腹膜炎痊愈后4周内再次发生 但致病菌不同 复发 腹膜炎痊愈后4周内再次发生 致病菌相同或培养阴性 重现 腹膜炎痊愈后4周之后再次发生 致病菌相同 难治性 合理使用抗生素治疗5天症状无改善 透出液中WBC 100 106 L 2 5 导管相关腹膜炎 腹膜炎与出口