高血压病防治的新认识.doc

高血压病防治的新认识 1 引言 高血压病又称原发性高血压，是以体循环动脉压升高为特征的临床综合征，其本身可以引起一系列症状，降低患者的生活质量，长期高血压，可影响重要脏器尤其是心、脑、肾的损害，最终导致脏器功能衰竭。它是常见的心血管病之一，与人类死亡的主要疾病如冠心病、脑血管等疾病密切相关。近年来，在世界范围内高血压发病率有逐年升高趋势，发病年龄趋向年轻化。这不得不引起全球的关注。随着生物医学模式向社会-心理生物医学模式的转变，及循证医学的发展，对“高血压的防治”提供了综合、科学、有力的依据，为高血压病的防治提出了新理念。2 提高认识，树立新观念 据最近Inter Asia在我国抽样调查3574岁高血压患者的资料显示1，知晓率为44.7%，治疗率为28.2%，而控制率（ 140/90mmHg）仅8.1%。这种令人不满意的状况，原因在于认识不够，治疗不力！近年来国际医学界通过大量的临床试验与研究，对高血压的防治有了突破性进展。2.1 新概念提出了“心血管靶器官保护”概念 ，既治疗高血压，不仅仅要降低血压，更重要的是保护重要器官，减少并发症，改善预后，减少病死率，从而提高病人的生存质量，并延长生命。2.2新的血压标准表现被WHO认同的血压标准 类别收缩压（mmHg）舒张压（mmHg）理想血压正常血压正常高值高血压1201301301391408085859090表200年欧洲高血压防治指南血压水平的定义和分类类别 收缩压（mmHg） 舒张压（mmHg）理想血压 120 80正常血压 120129 8084正常高值 130139 8589高血压 140 901级高血压（轻度） 140159 90992级高血压（中度） 160179 1001093级高血压（重度） 180 110单纯收缩期高血压 140 90表2004年中国高血压防治指南血压水平的定义和分类类别 收缩压（mmHg） 舒张压（mmHg）正常血压 120 80正常高值 120-139 80-89高血压 140 901级高血压（轻度） 140-159 90-992级高血压（中度） 160-179 100-1093级高血压（重度） 180 110单纯收缩期高血压 140 902.3降压目标及原则由于高血压治疗新概念的提出，治疗高血压不应满足于达到以往人们认为的“正常血压”，而是要根据血压水平及心血管病危险分层决定降压治疗策略。使目标血压降到“安全水平”，以防止和治疗高血压对脏器的损害，减少心、脑、肾等重要脏器损害的发生率及致残率、病死率。目前，世界卫生组织（WHO）、国际高血压学会建议高血压患者心血管危险性最小的“理想血压”为120/80mmHg。1999年WHO高血压指南中的降压目标2是中年人130/85mmHg, 老年人140/90mmHg,对糖尿病和靶器官损害的高血压患者，应将血压降至130/80 mmHg，对肾功能损害的高血压患者，至少应将血压控制在130/85mmHg。美国高血压预防、检测、评估和治疗全国联合委员会第七次报告（JNC-7）和2003年欧洲指南3均建议积极降压：认为血压水平在120139/8089mmHg的人群应开始进行生活方式的干预，大多数高血压患者的目标血压为140/90，伴糖尿病或慢性肾脏疾病的患者降压宜130/80 mmHg)，如果能耐受的话，可降得更低。老年收缩期高血压患者降压目标水平为收缩压(140一150mmHg) ，舒张压小于90mmHg，但不低于（65-70mmHg）。 我国新指南提出4，对低危患者强调随访和生活方式干预的方法使血压达到120/80mmHg的水平，一般人群血压应降至140/90mmHg的水平，有糖尿病或肾病的高血压患者血压应降至130/80mmHg的水平，老年患者的收缩压目标值至150mmHg的水平。3严格控制血压关于高血压的治疗，目前已达成共识：长期有效的降压治疗能显著减少心脑血管疾病的发生率和病死率。英国前瞻性糖尿病研究（UKPDS）结果显示3，严格控制血压19.2一10.9 k Pa(144/82m mHg)组与不严格控制血压20.5一11.6 kPa( 154/87m mHg)组比较，前者的与糖尿病有关的所有终点事件减少24% (P=0 .00 46)，与糖尿病有关的死亡减少32% (P=0.019)，脑卒中减少44% (P=0.013)，心血管病事件减少37% (P=0.0092)。UKPDS还发现，平均收缩压每降低10mmHg,会使心肌梗死发生率降低11%，微血管病变降低13%，与糖尿病有关的死亡减少15%。在国际高血压学会主持的一项前瞻性临床试验荟萃( meta)分析(降压治疗协作试验)发现，较严格的血压控制目标值能进一步减少心血管病事件，心血管病事件的相对危险度为0.85 (0.76一0.96)。上述资料证明，降压治疗后血压控制在标准值以下，只要患者能耐受，可以获得更大的益处，尤其对糖尿病和心、脑血管病患者。所以降压要严格，降压是一个长期的过程，在药物治疗的全程应配合危险因素的干预如肥胖、缺乏运动、摄盐过多、饮酒过量、吸烟、血脂紊乱、糖尿病等。在药物治疗上要遵循以下原则：（1）用药自小剂量开始，如用药有效，但未达目标，可逐渐加量以获得最佳疗效，减少不良反应。（2）强烈推荐长效制剂，首选对靶器官有保护作用的药物，以保证24小时内稳定降压，减少心血管事件的发生，及防治靶器官的损害。（3）单一用药不佳时，不宜过多增加单种药物的剂量，而应及早合理联合用药，通常加用小剂量不同类型的降压药，这样既可以提高疗效，又可以减少不良反应。（4）用药要体现个体化，通常主要根据患者高血压程度，合并症及临床相关疾病的类型以及心血管危险因素的种类确定选择治疗药物。（5）坚持长期用药。4 严格监控血脂近几年来研究发现，高血压与血脂异常及糖耐量异常密切相关，高血脂是心血管病独立危险因素，促进着动脉粥样硬化的发生，也是糖代谢损伤的主要因素，它与高血压、高血糖、肥胖等构成“代谢综合症”，它们的出现常具有聚集现象，对人体的损害，起着协同的作用。所以高血压患者要定期监测血脂，与降压一样必须长期有效地控制血脂。尤其是有高危因素的高血压患者如男45岁，女55岁或绝经后妇女，合并心脑血管病、糖尿病，吸烟，腹型肥胖，饮酒，冠心病、脑卒中家族史等。我国高血压新指南在血脂方面指出高血压危险因素4为总胆固醇（TC）5.7mmol/L,低密度脂蛋白-胆固醇（LDLC）3.3mmol/L,高密度脂蛋白-胆固醇（HDLC）1.0mmol/L。2004年美国成人胆固醇教育计划（NCEP），成人治疗专家组（(ATP )发表报告，强调应将高危患者的LDL降至100mgdl的目标。降脂要采取综合措施,长期坚持合理饮食和运动，如果有以上高危因素患者伴有血脂紊乱，最好配合他汀类药物治疗。心脏保护研究（HPS）显示5：无论患者基础胆固醇水平高低，年龄大小，性别等如何，他汀降脂治疗较安慰剂对照组降低主要心血管事件24%，减少总病死率12%。它显示了所有动脉粥样硬化的多种临床疾病，即使胆固醇水平不高，强化降脂治疗均会改善临床预后。ASCOT研究表明，降压同时积极降脂不仅能减少心脏事件的发生，还能减少脑卒中的发生，循证医学证明：他汀类药物在降脂的同时，在延缓动脉粥样硬化，减少心血管病不良事件的发生，降低其致残率与致死率方面，有十分重要的作用，因此目前被广泛应用于临床。我国专家认为，对低、中危人群，尤其符合ASCOT研究特征（高血压伴三个以上常见心血管危险因素）的众多高血压患者应降血压联合降胆固醇常规剂量的他汀类药物(如阿托伐他汀10毫克/日)，我国强化降脂的目标人群可为高危和极高危患者。强化降脂的目标：高危人群LDL-C100dl，极高危人群LDL-C 70dl，高危人群的LDLC应从基线至少下降3040。5 减轻体重流行病学研究发现体重和血压呈正相关，肥胖者血压增高是体重正常者的26倍，且儿童期肥胖是成人发生高血压的基础。控制体重,要改变不良习惯,饮食上要低脂肪、低能量、适量优质蛋白并进食足够的水果（100200g/d）,新鲜蔬菜（400500g/d）,热量摄入男性为12001600卡/d,女性为100012000卡/d,并参加适量体育活动。建议体重指数控制在24/以下，男性腰围85cm,女性腰围80cm。6 建立科学健康的生活方式 近几年调查表明，年轻人高血压发病率呈明显上升趋势。其发生的原因与不健康的生活方式很的关系。所以对于这些人来说，应该在合理膳食的基础上，戒烟戒酒、保持心理平衡，适量运动，这对于预防和治疗高血压都有着重要的作用。6.1合理膳食长期坚持低盐饮食，食盐以每日6克左右为宜。减少食物中总脂肪量的摄入，特别是动物脂肪，同时增加不饱和脂肪酸的比例。增加乳制品、蔬菜、水果等素食品的摄入。6.2戒烟吸烟可使大量的尼古丁及烟碱进入体内，这两种物质都有明显的缩血管作用，引起血压升高。长接触必然会引起高血压。除了主动吸烟者外，在吸烟环境中被动吸烟者也同样会受到尼古丁和烟碱的危而且，其受害程度要大于主动吸烟者。所以，为了您及他人的健康，请立即戒烟吧！戒酒6.3我国中医很早就认识到，酒可以活血化淤，少量饮酒对身体的健康是有好处的。但高血压患者要尽量戒酒。因为饮酒可以导致血压升高，长期饮酒还伤胃、伤肝，也是导致肥胖和血脂紊乱的诱因之一。6.4适量参加体育锻炼现代人特别是城市人口,由于交通和通讯发达,人们很少从事室外活动,久坐不利于血液循环,不仅会诱发和加重各种疾病，还会导致肥胖发生。体育锻炼可以增强体质,提高机体对外部环境的应激适应能力，所以参加适量体育锻炼对于现代人来说必不可少。通过运动，可使体内NO释放增加，从而具有降压、扩冠作用，有效运动还可降脂、提高高密度脂蛋白、抗凝、降低血糖和胰岛素抵抗以及增加体质，提高工作质量等作用。6.5调整紧张情绪,保持健康平和心态高血压诱发因素之一就是情绪不稳定、激动，紧张所以在日常的生活与工作中要保持轻松愉快的心情。克