胰腺占位疾病-影像FTPPPT课件.ppt

山东大学齐鲁医院 青岛 消化内科司空银河 胰腺占位性疾病 1 胰腺的解剖 长 17 20cm 宽 3 5cm 厚 1 5 2 5cm 重 82 117gL1 2水平 头颈体尾 胰腺位于腹膜后肾旁前间隙内 在脾静脉前方 胰腺有斜形 横形 S形和马蹄形 胰头到胰尾逐渐向上 变细胰头膨大 嵌入十二指肠 下端突出 钩突 钩突包绕SMA SMV 并有2 5支小静脉汇入SMV 2 胰腺的解剖 在胰腺表面有一薄层结缔组织形成的胰囊 胰囊结缔组织伸入胰实质 将胰腺分成为许多小叶 胰头位于十二指肠环内 三面为十二指肠包绕 胰腺钩突部是胰头下部向左侧突出而形成 可突至肠系膜血管的后方 从3个方面包绕肠系膜上血管 3 胰腺的解剖 胰颈为连接胰头的狭窄而薄的部分 其后方为肠系膜上静脉与脾静脉汇合后构成的门静脉 胰颈后方与静脉之间一般为疏松的结缔组织 胰体与胰尾之间并无明确的界限 脾静脉紧贴在胰体的后方 脾动脉紧靠胰腺上缘 有时在胰腺的后面 胰尾是胰腺末端变细的部分 伸向脾门 在脾门处 脾血管多位于胰尾的上缘 有时可绕至胰尾的前方 4 胰腺的解剖 胰管的解剖主胰管 Wirsung管 起于胰腺尾部 贯穿胰腺全长 小胰管呈直角汇入主胰管 主胰管的管腔由细变宽 管径一般为2 3mm 在胰头部3 4mm 老年时胰腺缩小 主胰管增宽 扭曲 主胰管达到胰腺头部后 转向下及向后 与胆总管末端交接 穿入十二指肠壁 开口于大乳头 主胰管末端有胰管括约肌 它是Oddi括约肌的组成部分 5 胰腺的解剖 胰管的解剖副胰管 Santorini管 是背胰的胰管近侧部分的残余 引流胰腺的前 上部分胰液 副胰管较细 在主胰管的前上方向右行 开口于约在十二指肠大乳头上方2cm处的副乳头 亦有少数情况 1 7 7 副胰管与肠腔不相通 6 7 8 胰腺的血供 胰头的血供主要来自GDA SMA和SpleenA 胰十二指肠上前 后动脉及胰十二指肠下前 后动脉于胰头前 后靠近十二指肠降部互相吻合 形成十二指肠前 后动脉弓 由弓上发出的细小分支供应 胰体尾部血供多来自于脾动脉的胰背动脉及胃网膜左动脉的短支 9 10 胰腺占位性疾病 临床及影像学表现 11 胰腺占位性疾病 胰腺癌 胰腺导管细胞腺癌 胰腺腺泡细胞癌胰腺其他肿瘤 胰腺囊性肿瘤 胰腺内分泌肿瘤 其他胰腺少见肿瘤 12 胰腺癌 胰腺导管细胞癌 胰腺导管细胞腺癌 简称胰腺癌 占整个胰腺恶性肿瘤的80 95 位置 胰头 60 70 胰体 15 20 胰尾 5 10 弥漫性 1 5 病理 高中低分化 多数为高分化腺癌 间质有大量纤维组织病理上还可分为非囊性粘液腺癌 腺鳞癌 未分化癌 破骨细胞类巨细胞腺癌和多形性癌等亚型 13 胰腺癌 胰腺导管细胞癌 临床表现生物学特性 围管性浸润和嗜神经生长胰头癌 梗阻性黄疸胰体尾癌 持续性腹痛和 或 腰背痛早期出现淋巴结转移 如胰周 主动脉腔静脉旁和门静脉腹腔动脉干旁淋巴结最易受累易出现远处转移 肝和肺转移多见CA19 9和CEA升高多见 尤其前者60 70 呈阳性 14 胰腺癌 胰腺导管细胞癌 CT表现常规CT平扫 多为等密度 仅局限性轮廓改变或没有改变 平扫易漏诊平扫间接征象 肿瘤远端胰腺萎缩 胰管不同程度的扩张 或伴有假性潴留性囊肿形成小胰腺癌 倾向于肿瘤直径 2cm小胰腺癌时可无上述征象 15 胰腺癌 胰腺导管细胞癌 CT表现增强CT 乏血供动脉晚期表现为均匀或不均匀的低密度病灶 边缘呈规则或不规则的环状强化 门脉期或延迟期仍为低密度 但与正常胰腺的对比不如动脉期明显门脉期的意义更在于了解肝脏是否存在转移 以及更好显示门静脉系统血管有无受累 16 胰腺癌 胰腺导管细胞癌 CT表现中晚期胰腺癌 尤其胰头癌 除胰头肿块外 基本均有肝内胆管 胆总管和胰管不同程度扩张 平扫间接征象 肿瘤远端胰腺萎缩 胰管不同程度的扩张 或伴有假性潴留性囊肿形成胰体尾癌 肿块影 远端胰腺萎缩少见 胰体癌可有 胰尾癌可侵犯脾静脉和脾门 引起胰源性门脉高压 17 左图 动脉期右图 门脉期 18 双管征 19 胰腺癌 胰腺导管细胞癌 CT表现 肿瘤侵及血管与附近血管之间的脂肪间隙消失 血管被包绕 狭窄 移位或闭塞 常累及肠系膜上动脉 肠系膜上静脉 腹腔干 脾静脉 门静脉 20 累及血管 21 胰腺癌 胰腺腺泡细胞癌 临床表现少见 占所有胰腺外分泌肿瘤的1 2 多见于老年男性 50 于发现时即有肝和淋巴结的转移临床表现无特点 主要表现为肿瘤相关的压迫症状 22 胰腺癌 胰腺腺泡细胞癌 临床表现很少出现黄疸约15 可出现伴有相关特征性的临床表现 如多关节痛和关节炎 由于脂肪酶活性增高 可有皮下脂肪散在局灶型坏死和外周血嗜酸性粒细胞增多 23 胰腺癌 胰腺腺泡细胞癌 病理多数为实质肿瘤 伴有坏死区 偶见囊变 肿瘤细胞核圆形 胞质呈颗粒状后嗜酸性染色 PAS阳性 免疫组化 各种胰腺酶呈阳性 胰内分泌细胞的标志物常为阴性 24 胰腺癌 胰腺腺泡细胞癌 CT表现平扫 肿瘤较大呈低密度或混合密度 边界较清晰 胰腺管 胆道系统扩张不明显增强 边缘不规则强化或整个病灶不均匀增强CT表现常不易与胰母细胞瘤和实质性假乳头状瘤鉴别部分肿瘤血供丰富 特别位于胰头者 动脉晚期可见中等或明显的增强 25 左图 平扫期右图 门脉期 26 胰腺囊性肿瘤 27 胰腺囊性肿瘤 三大类原发肿瘤继发肿瘤囊性肿瘤样病变 28 29 30 胰腺囊性肿瘤 常见类型目前临床上常见和普遍所指胰腺囊性肿瘤包括浆液性囊腺瘤 粘液性囊腺瘤 导管内乳头状黏液腺瘤和实质性假乳头状肿瘤囊性肿瘤根据良恶性分为囊腺瘤和囊腺癌 根据肿瘤囊性成分可分为浆液性囊性肿瘤和黏液性肿瘤 后者包括黏液性囊性肿瘤和导管内乳头状黏液性肿瘤 31 浆液性囊腺瘤 临床表现好发于50 60岁女性 约20 合并肝肾及CNS囊肿良性 几乎无恶变倾向无症状或由于肿瘤较大压迫周围结构引起相应症状 但即使肿瘤位于胰头 也很少引起黄疸 32 浆液性囊腺瘤 病理分为多囊型和单囊型 以多囊型多见 囊内均含有无色清亮的浆液多囊型边界清晰 呈多房型小囊 直径 2cm 类似海绵状 偶见特征性肿瘤中心瘢痕和钙化单囊型边界欠清 为单囊 或多个囊聚合 囊径超过2cm 肿瘤中央无瘢痕 囊内壁可见壁结节显微镜下 囊壁是单层立方上皮细胞 核圆形 PAS阳性 不含黏蛋白 33 浆液性囊腺瘤 34 浆液性囊腺瘤 a HEx20倍b PAS阳性 35 浆液性囊腺瘤 CT表现 多囊型平扫 肿块呈圆形或椭圆形 囊壁光整 密度从水样至肌肉样不等 囊壁和囊隔可见线状钙化 偶可见特征性肿瘤中央片状不规则坏死或日光状钙化影 小囊直径多小于1cm增强 可见囊隔和整个囊壁有不同程度的强化表现 呈蜂窝状或海绵状 36 浆液性囊腺瘤 多囊型 37 38 浆液性囊腺瘤 CT表现 单囊型平扫 肿瘤较大 边界不规则和欠清晰增强 见囊壁和囊隔轻度强化 有时可见轻度强化的囊壁小结节 常与胰腺黏液性囊腺瘤或癌不易鉴别 有时也容易与胰腺假性或真性囊肿混淆 39 浆液性囊腺瘤 单囊型 40 黏液性囊腺瘤 临床表现是胰腺最常见的囊性肿瘤 包括囊腺瘤 交界性囊腺瘤和囊腺癌 囊腺瘤具有高度潜在恶性 瘤体越大 癌的可能性也越大多见于成年女性 年龄多为40 60岁 常位于胰体尾处 直径常超过10cm临床上 主要为压迫症状 恶性者 CEA和CA19 9可阳性 41 黏液性囊腺瘤 病理大体标本 肿瘤表面光整 可见纤维假包膜 单囊或多个子囊 内含黏液 可见出血和坏死组织显微镜下 囊内壁为柱状上皮细胞 富含黏蛋白 外层为致密的卵型基质层 42 黏液性囊腺瘤 43 黏液性囊腺瘤 a 卵巢样间质 44 黏液性囊腺瘤 CT表现平扫 呈多方水样低密度 囊壁厚薄不规则和壁结节 偶可见高密度的钙化影 由于黏液产生 有时肿瘤在CT平扫上可呈高密度增强 囊壁和分隔可不规则强化囊壁不规则 分隔厚而不均匀 出现壁结节 强化较明显者 从影像学上提示恶性可能 45 46 47 浆液性与黏液性囊腺瘤 鉴别要点小囊直径大小为1 2cm者 既可见于浆液性囊腺瘤 亦可见于黏液性囊腺瘤 如果子囊直径 2cm更多提示为黏液性囊腺瘤或囊腺癌 但相当薄的间隔 间隔轻度增强和没有临近脏器的侵犯 常是浆液性囊腺瘤区别于囊腺瘤或癌的特征 48 导管内乳头状黏液性肿瘤 临床表现intraductalpapillary mucinoustumor neoplasm临床特点为渐进性的腹块和腹痛等 肿瘤早期者仅表现上腹部不适和消化不良等症状 预后较好 49 导管内乳头状黏液性肿瘤 临床表现主要特点 男性多见 其他胰腺肿瘤以女性多见 ERCP显示无胰腺导管狭窄 而以胰腺主导管和 或 分支的扩张为主 内见黏液栓或多个肿瘤乳头状的充盈缺损 扩张的十二指肠乳头或副乳头可见黏液溢出 由于过多的黏液阻碍胰液的分泌 临床症状类似慢性胰腺炎或复发的急性胰腺炎 50 导管内乳头状黏液性肿瘤 病理肿瘤在胰腺导管内呈多个乳头状生长 并使胰腺主导管或次级导管呈局限性或弥漫性扩张改变根据肿瘤分泌黏液多寡和乳头大小分为两型 黏液分泌型 扩张的胰腺内充满凝结的黏液 而肿瘤细胞呈扁平微乳头状生长 乳头绒毛型 除扩张的胰腺导管和导管内充满黏液外 导管内见多发乳头绒毛状生长的肿瘤 51 导管内乳头状黏液性肿瘤 病理根据主导管和次级导管受累和扩张分为 主胰管型 主要在主胰管生长并伴主胰管扩张 分支管型 主要在分支导管内生长并伴分支导管扩张 多见于胰头 混合型 肿瘤在主胰管和分支管生长 伴两者均扩张一般而言 主胰管型和混合型常为恶性或具有恶变倾向 需要手术治疗 对于分支管型 常为良性或交界性 生长缓慢 若肿瘤 2cm 可随访观察 52 导管内乳头状黏液性肿瘤 53 导管内乳头状黏液性肿瘤 a 胃型 细胞呈高柱状 胞核位于基底部 胞质丰富 淡染而黏稠 b 肠型 由柱状细胞形成的高乳头结构组成 该柱状细胞具有假复层细胞核 胞质呈嗜碱性且上层有含量不等的黏液 c 胰胆型 细的分支状乳头结构伴高级别异型增生 细胞呈立方形 核圆且深染 核仁明显 胞质含少量黏液 d 嗜酸型 通常具有复杂的树枝状乳头 表面被覆2 5层立方及柱状细胞 胞核大 圆 高度均一 胞核内含有明显的 偏心的核仁 胞质含大量嗜酸性颗粒 54 导管内乳头状黏液性肿瘤 CT表现平扫 肿瘤主要局限于胰管内伴胰管的明显扩张 且胰管扩张充满低密度的黏液 内有多发乳头状充盈缺损 乳头状充盈缺损的肿瘤本身较小 为软组织密度增强 乳头状充盈缺损可有轻至中度的强化肿瘤继续增大 可经十二指肠乳头突向十二指肠腔内 形成十二指肠腔内充盈缺损与其他囊性肿瘤的鉴别点为是否与胰管相通 55 56 57 导管内乳头状黏液性肿瘤 与慢性胰腺炎的鉴别慢性胰腺炎胰腺管的扩张常常不规则 由于纤维组织的增生 使扩张的胰管呈粗细不等的改变黏液分泌型导管内乳头状黏液性肿瘤 其扩张的胰腺导管往往规则一致 58 实性假乳头状瘤 临床表现solidpseudopapillarytumorofpancreas SPTP较少见 低度恶性或有恶性倾向 好发于20 30岁女性 占所有胰腺肿瘤的1 以下临床症状不典型 因腹胀 腹痛发现肿块 59 实性假乳头状瘤 病理组织学上均由实性区 假乳头状区及两者的过渡区组成 实性瘤巢有丰富的小血管 远离血管的细胞变性坏死后形成假乳头状结构和囊腔肿瘤呈囊实性多见 很少呈单纯性实性或囊性可合并出血和钙化多有完整包膜 厚2 3mm 60 实性假乳头状瘤 61 实性假乳头状瘤 CT表现平扫 多见于胰体尾 2 20cm 肿瘤实性部分呈低或等密度 与胰腺分界清晰 同时有明显出血和坏死 有时可见片状钙化 肿瘤周围可见较厚纤维包膜增强 动脉期轻度强化 门静脉期继续强化 囊性部分无强化 纤维包膜强化明显 62 实性假乳头状瘤 63 实性假乳头状瘤 任何青春期或年轻女性发现胰腺囊性或囊实性肿瘤均应想到本病可能 64 胰腺内分泌肿瘤 65 胰腺内分泌肿瘤 分类功能性 胰岛细胞瘤 胃泌素瘤 血管活性肠肽瘤 生长激素释放抑制因子瘤 促肾上腺皮质激素瘤等非功能性 组织病理学上与功能性肿瘤类似 与功能性肿瘤相对应 但无分泌功能几乎所有功能性胰腺肿瘤或癌都是富血供的 因而肿瘤动脉晚期增强十分明显 并且持续时间长 至门静脉期增强仍较明显或呈等密度 66 功能性肿瘤 胰岛细胞瘤 临床表现临床上有明显特征 即典型的低血糖综合征发现时肿瘤常较小 小于2cm 位于胰体尾较胰头多见 67 功能性肿瘤 胰岛细胞瘤 CT表现平扫 肿瘤常为等密度或低密度 密度常较均匀 边界清晰 偶可见包膜增强 动脉晚期肿瘤呈明显均匀强化或环状强化 门脉期或延迟期 肿瘤仍有强化 呈高密度或等密度 68 功能性肿瘤 胰岛细胞瘤 69 功能性肿瘤 胃泌素瘤 临床表现Zollinger Ellison综合征 胃酸分泌增多 导致多发消化性溃疡改变 常见于胃 十二指肠球后部及空肠瘤体大小1 15mm 好发于胰头 十二指肠第一 第二段 也可发生在胃 肝 骨骼 卵巢和淋巴结等部位胃泌素瘤三角区 上起胆囊管和胆总管的上部 下至十二指肠的第三段 内至胰腺颈部的交界处 90 发生在此区域内 恶性者较胰岛素瘤多见 占50 左右 70 功能性肿瘤 胃泌素瘤 CT表现平扫 单发或多发 表现类似胰岛素瘤增强 血供不如胰岛素瘤丰富 多见动脉期的肿瘤呈周边环状强化 71 功能性肿瘤 胃泌素瘤 72 非功能性内分泌肿瘤 临床表现占所有胰腺内分泌肿瘤的30 临床表现缺乏特异性 就诊时肿瘤常大于5cm 恶性机会较功能性大即使已经有肝转移 手术切除后 其预后较胰腺癌明显为好 73 非功能性内分泌肿瘤 病理组织病理学上与功能性内分泌肿瘤类似 瘤细胞呈多角 立方或柱状 排列成 花带 小梁或脑回状 腺泡样 腺样或菊形团样 实性细胞巣 团块或弥漫成片瘤细胞间有丰富的薄壁血管或血窦分隔和纤维细胞等 常见坏死和