颈部疾患课件

颈部疾病 neckdisorders 颈部肿块分类及诊治甲状腺疾病 1 精品课件交流 颈部解剖分三区 2 颈部肌肉 3 颈部横断面 4 颈部疾病分三类 1 肿瘤性疾病 tumor 2 炎症性疾病 inflammation 3 先天性疾病 malformation 5 颈部肿块的诊断 病史 时间体检 看部位 触硬度化验及影像学检查 血象和B超病理检查 穿刺活检 6 几种常见的颈部肿块 慢性淋巴结炎 chroniclymphadenitis 转移性肿瘤 metastasis 恶性淋巴瘤 malignantlymphoma 7 几种常见的颈部肿块 颈淋巴结结核tuberculouscervicallymphadenitis甲状舌管囊肿 瘘 thyroglossalcyst 8 慢性淋巴结炎 chroniclymphadenitis 常见 附近多有炎症病灶 多发 扁平 有轻度压痛和不适 慢性淋巴结炎本身不需治疗 它的治疗重点在于原发炎症病灶 9 转移性肿瘤 metastasis 转移淋巴结质地较硬 初起常为单发 无痛 能推动 以后迅速增多 呈结节状 固定 并可出现局部或放射性疼痛 晚期肿块可发生坏死 破溃 感染 出血 外观呈菜花样 分泌物带有恶臭 10 恶性淋巴瘤 malignantlymphoma 包括霍奇金氏病 Hodgkin slymphoma 非霍奇金氏病 non Hodgkin slymphoma 是原发于淋巴结或淋巴组织的恶性肿瘤 11 恶性淋巴瘤 malignantlymphoma 多见于男性青壮年 散在 稍硬 饱满无压痛 尚活动 以后肿大的淋巴粘连成团 生长迅速 腋窝 腹股沟淋巴结和肝脾均肿大 并有不规则的高热 明确诊断往往取决于淋巴结的病理检查 12 颈淋巴结结核tuberculouscervicallymphadenitis 多见于儿童或青年人 结核杆菌大多经口腔侵入 在人体抵抗力下降时发病 13 颈淋巴结结核tuberculouscervicallymphadenitis 临床表现 多发早期较硬无痛可推动 继而粘连融合不易推动 晚期发生干酪样坏死液化形成寒性脓肿 脓肿破溃流出米汤或豆渣样物 形成经久不愈的窦道和溃疡 少数病人可有低热乏力盗汗等全身症状 14 颈部淋巴结核诊断 病史 结核接触史 体征 寒性脓肿 窦道 溃疡等 化验 结核菌素试验强阳性 切取活检 15 颈部淋巴结核治疗 全身治疗 加强营养 注意休息 系统用药 16 颈部淋巴结核治疗 局部治疗 对较大且能推动的淋巴结 系统用药的同时 可行手术切除 寒性脓肿尚未穿破者 穿刺抽脓 腔内注药 5 异烟肼 冲洗 每周2次 17 颈部淋巴结核治疗 3 慢性窦道或溃疡 病灶刮除 开放引流 链霉素换药 4 寒性脓肿继发化脓性感染 先切开引流 感染控制后 再行刮除术 18 甲状舌管囊肿 瘘 thyroglossalcyst 系未完全退化的甲状腺舌管或上皮所引起 颈中线上可及囊性肿物 随吞咽上下活动 治疗可行手术切除 19 甲状腺舌管 20 甲状腺疾病 thyroiddisease 单纯性甲状腺肿 simplegoiter 甲状腺腺瘤 thyroidadenoma 21 甲状腺疾病 thyroiddisease 甲状腺炎 thyroiditis 甲状腺癌 thyroidcarcinoma 甲状腺功能亢进 hyperthyroidism 22 甲状腺解剖 位于颈前区 由中央的峡部和左右两个侧叶构成 以悬韧带悬吊于甲状软骨至第6气管软骨环的前外侧 重约30克 23 甲状腺解剖 甲状腺有两层被膜 外科被膜和固有被膜 其中外科被膜于甲状腺两侧叶内后方返折增厚形成甲状腺悬韧带 吞咽时甲状腺可随喉部上下移动 24 甲状腺解剖 血管 甲状腺上 下动脉 甲状腺上 中 下静脉淋巴 甲状腺的淋巴液流入颈深淋巴结神经 喉上神经和喉返神经 25 甲状腺前面观 26 甲状腺后面观 27 甲状腺上动脉与喉上神经的解剖关系 前面观 28 甲状腺和气管 食管 血管及神经的解剖关系 背面观 29 甲状腺生理 功能 合成储存和分泌甲状腺素 triiothyroxine thyroxine T3T4 30 甲状腺生理 甲状腺素的作用 加速三大物质的分解代谢 促进组织成熟和分化 兴奋成人中枢神经系统和循环系统调节其他激素 31 甲状腺生理 功能调节 下丘脑 垂体 甲状腺轴TRH TSH T3 T4 32 单纯性甲状腺肿 simplegoiter 定义 不伴有功能变化炎症或恶变的甲状腺肿 33 单纯性甲状腺肿病因 甲状腺素原料缺乏 缺碘甲状腺素需要量增加 青春发育期 青春期甲状腺肿 妊娠期绝经期妇女 生理性甲状腺肿 34 单纯性甲状腺肿病因 3 甲状腺素合成或分泌障碍 久食含硫脲类的萝卜白菜或服用硫脲类药物 先天性缺乏合成甲状腺素的酶 35 单纯性甲状腺肿病理 早期增生扩张的滤泡分布均匀 呈弥漫性甲状腺肿 病变继续发展 扩张的滤泡聚集成结节 形成结节性甲状腺肿 结节发生出血和囊性变 继而纤维化钙化 36 单纯性甲状腺肿临床表现 女性多见 甲状腺功能和基础代谢率大都正常 甲状腺肿大 37 单纯性甲状腺肿临床表现 压迫症状 压迫气管 呼吸困难压迫神经 声音嘶哑压迫食管 吞咽困难胸骨后甲状腺肿压迫颈深部大静脉 面部青紫肿胀 颈静脉扩张 38 单纯性甲状腺肿诊断 病史 缺碘地区 家族史体检 肿大的甲状腺及结节化验 T3T4正常 TSH升高B超 甲状腺多发结节 39 单纯性甲状腺肿预防和治疗 流行地区食盐中加碘生理性甲状腺肿 食海带等含碘丰富的食物20岁以下的弥漫性甲状腺肿 小剂量甲状腺素 40 单纯性甲状腺肿预防和治疗 有以下情况应行甲状腺大部切除术 有压迫症状胸骨后甲状腺肿 substernalthyroidgoiter 巨大甲状腺肿影响工作和休息继发甲亢恶变倾向 41 甲状腺腺瘤 thyroidadenoma 多见于40岁以下女性 病理上分滤泡状和乳头状囊性腺瘤 42 甲状腺腺瘤 thyroidadenoma 临床表现 多单发 质地中等 光滑 随吞咽上下活动 无压痛 生长慢 突然增大变硬考虑腺瘤囊内出血 43 甲状腺腺瘤 thyroidadenoma 治疗 因有继发甲亢和恶变可能 应尽早手术 患侧甲状腺大部切除或部分切除 腺瘤较小 44 甲状腺功能亢进 hyperthyroidism 定义 各种因素破坏了甲状腺素分泌的反馈控制机制 引起循环血中甲状腺素异常增多 甲状腺肿大 全身代谢亢进 45 甲亢分类 原发性甲亢 Graves病 甲状腺对称性弥漫性肿大 伴突眼继发性甲亢 继发结甲 呈结节性肿大 不对称 无突眼 易累及心脏 46 甲亢分类 高功能腺瘤 少见 腺体内有单发的自主性高功能性结节 47 甲亢病因 Graves病 自身免疫性疾病 血内有两类抗体 长效甲状腺刺激因子 longactingthyroidstimulatorLATS 及甲状腺刺激素免疫球蛋白 thyroidstimulatingimmunoglobulinTBI 48 甲亢病因 继发性甲亢和高功能腺瘤病因不明 49 甲亢诊断 临床表现 甲状腺肿大 突眼 心动过速 双手震颤 情绪急躁 容易激动 失眠 多汗 怕热 皮肤潮湿 食欲亢进但体重减轻 心悸 脉快有力 P 100次 分 脉压增大 主要由于收缩压升高 内分泌紊乱 无力 疲惫及肢体近端肌萎缩 其中脉压增大及脉率增快常作为判断病情及治疗效果的重要标志 50 甲亢诊断 特殊检查 基础代谢率 BMR BMR 脉率 脉压差 111 正常值 10 20 30 轻度甲亢 30 60 中度甲亢 60 以上为重度 甲状腺摄131碘率 正常24小时摄取30 40 甲亢时2小时摄取 25 24小时摄取 50 且吸碘高峰提前出现 血清T3T4测定 甲亢时 T3可高于正常4倍 T4可高于正常2 5倍 51 甲亢外科治疗 对中度以上甲亢手术是目前最有效的治疗方法 治愈率90 以上 死亡率低于1 复发率约4 5 手术方式 甲状腺大部切除术 52 甲亢手术适应症 operativeindication 继发性甲亢和高功能腺瘤中度以上原发性甲亢有压迫症状或胸骨后甲状腺肿等类型甲亢 53 甲亢手术适应症 operativeindication 4 抗甲状腺药物和放射性碘治疗后复发者 或坚持长期用药有困难者 妊娠早中期甲亢病人有上述指征者 仍应考虑手术治疗 54 甲亢手术禁忌症 contraindication 青少年症状较轻者老年疾病或有严重器质性疾病不能耐受手术者 55 甲亢术前准备 preoperativepreperation 甲亢患者基础代谢率高亢 机体处于严重消耗状态下 手术危险性极大 因此 术前必须进行充分的准备 降低基础代谢率 以保证手术的顺利进行并避免术后并发症的发生 56 甲亢术前准备 preoperativepreperation 一般准备 消除紧张和恐惧 控制心率 改善心功能 增强营养 术前检查 血尿常规 血生化 颈部正侧位片 胸片 心电图 超声 喉镜 BMR测定 57 甲亢术前准备 preoperativepreperation 3 药物准备 目的 降低BMR和手术难度 原则 应用药物降低BMR 然后应用碘剂 58 甲亢术前准备 preoperativepreperation 方法 先用硫脲类药物控制甲亢后 BMR 20 P稳定在90次 分左右 停服并改服碘剂2周 59 甲亢术前准备 preoperativepreperation 单用碘剂2 3周 如果效果不好 可加用硫氧嘧啶类药物控制甲亢症状后继续单独服用碘剂1 2周 60 手术和术后注意事项 麻醉 全麻或颈丛阻滞麻醉术中操作应轻柔细致 必须做到严格止血 保护甲状旁腺 避免损伤喉返神经 切除体积80 90 严格止血 大血管双重结扎 术野放置引流管或引流片 61 手术和术后注意事项 术后处理 postoperativemanagement 密切注意病人呼吸 体温 脉搏 血压变化 作好应对甲状腺危像的准备 62 手术并发症 operativecomplication 术后呼吸困难和窒息 postoperativedyspneaorsuffocation 多发生在术后48小时内 喉返神经损伤 injuryofrecurrentlaryngealnerve 单侧声嘶 双侧失声或呼吸困难甚至窒息 63 手术并发症 operativecomplication 3 喉上神经损伤 injuryofsuperiorlaryngealnerve 内支损伤喉粘膜感觉丧失致误咽呛咳 外支损伤引起环甲肌瘫痪致音调降低 4 手足抽搐 tetany 误伤误切甲状旁腺所致 术后1 3日出现 发作时立即补钙 64 手术并发症 operativecomplication 5 甲状腺危像 thyrotoxiccrisis 与术前准备不充分 甲亢症状未能很好控制 感染及手术应急有关 主要表现为神经循环及消化系统的严重功能紊乱 如 高热 大汗 谵妄 脉快 120次 分 房颤 呕吐 水泻等 若不及时处理 可迅速发展至昏迷休克甚至死亡 死亡率10 65 甲状腺危像的治疗 原则 对抗应急反应 抑制甲状腺素的合成和释放 降低甲状腺素的效应 补充能量和体液及对症治疗 肾上腺素能阻滞剂 利血平1 2mg肌注 碘剂 口服碘化钾 危急时静滴碘化钠 氢化可的松 每日200 400毫克 分次静脉滴注 66 甲状腺危像的治疗 丙硫氧嘧啶 首剂量600mg口服 继而200mgTid口服镇静 鲁米那100mg肌注 降温 退热剂 冬眠药物 物理降温 静脉输入大量葡萄糖液补充能量 心衰者加用洋地黄制剂 67 甲状腺癌 thyroidcarcinoma 占全身恶性肿瘤1 病因不明 儿童时期接触射线增加患病危险度 68 甲状腺癌病理分类 pathologicalclassification 乳头状癌 papillarycarcinoma 约占成人甲状腺癌的2 3 儿童甲状腺癌的全部 30 45岁女性多见 大部分呈多中心生长 约1 3累及双侧腺体 生长慢 预后好 69 甲状腺癌病理分类 pathologicalclassification 2 滤泡状腺癌 follicularcarcinoma 多见于40 50岁女性 生长慢 晚期易血行转移 预后不及乳头状癌 70 甲状腺癌病理分类 pathologicalclassification 3 未分化癌 anaplasticcarcinoma 几乎全部见于60岁以上老年人 恶性度高 生长迅速 早期即有局部淋巴结转移 并经血运向肺骨脑等远处播散 预后极差 多1年内死去 71 甲状腺癌病理分类 pathologicalclassification 4 髓样癌 medullarycarcinoma 起源于滤泡旁细胞 生长慢 预后介于乳头状癌和未分化癌之间 72 甲状腺癌临床表现 甲状腺内出现单发肿块 质硬 表面高低不平 随吞咽上下移动度减小 晚期侵犯气管 食管 喉返神经 而出现呼吸吞咽困难 声嘶 交感神经受压引起Horner综合征 73 甲状腺癌诊断 病史 存在多年的甲状腺肿块 突然生长迅速 排除结甲囊内出血后 应高度怀疑为甲状腺癌 74 甲状腺癌诊断 体检 单发 质硬 固定 表面不平或有压迫症状应怀疑为甲状腺癌 B超 CT 同位素扫描有参考意义 确诊靠病理 75 甲状腺癌治疗 甲状腺大部或甲状腺全切是大部分甲状腺癌的标准治疗手段 乳头状癌 患侧腺体及峡部全切加对侧大部切除 如有颈部淋巴结转移 则同时清除患侧颈部淋巴结 患者终身口服甲状腺素 76 甲状腺癌治疗 滤泡状癌 早期治疗同乳头状癌 晚期行甲状腺全切加放射性碘治疗 未分化癌 通常采用外放射治疗 对于有严重压迫症状者 可行姑息性手术 髓样癌 甲状腺全切加颈部及上纵隔淋巴结清扫 77 甲状腺肿瘤鉴别 78 甲状腺结节的诊断和处理原则 病史 儿童时期出现的甲状腺结节 发生于青年男性的单个结节 突然发现结节 且在短期内发展较快 60岁以上的老年人 体检 恶性肿瘤通常表面不平 质地较硬 吞咽时移动度小 常有颈部淋巴结肿大 79 甲状腺结节的诊断和处理原则 核素扫描 单个冷结节 边缘模糊 恶性可能性大 温结节多为良性腺瘤 较少为癌 热结节几乎均为良性 细针穿刺细胞学 是明确甲状腺结节性质的最有效方法 90 以上甲状腺结节可得到正确诊断 80 甲状腺结节的处理原则 良性多发小结节可服药观察 无改善则行腺叶大部切除术 81 甲状腺结节的处理原则 核素扫描为热结节的甲状腺单发结节 可试用核素治疗 但推荐手术切除 冷结节应手术治疗 生长迅速 质硬 特别是伴有颈部淋巴结肿大的单发结节 或儿童及男性患者的单发结节 应尽早手术治疗