病理学-肾小球肾炎.ppt

1 第九章泌尿系统疾病 Diseasesofurinarysystem 王晓晖副教授 2 肾小球肾炎肾小管 间质性肾炎肾和膀胱常见肿瘤 3 第一节肾小球肾炎 glomerulonephritis GN 4 原发性肾小球肾炎 继发性肾小球肾炎 自身免疫性疾病 如系统性红斑狼疮 血管性疾病 如原发性高血压 代谢疾病 如糖尿病 遗传性肾炎 一 概述 是一组以肾小球损伤为主要病变的变态反应性炎症性疾病 5 肾脏功能1 产生 排出尿液 排泄代谢产物 维持水 电解质 酸碱平衡2 分泌激素 肾素 促红细胞生成素 1 25 二羟胆骨化醇 调节血压 RBC生成 钙吸收 6 肾脏包括实质和间质 二 正常肾脏的组织学结构 肾实质由皮质和髓质构成 7 正常肾小球 肾球囊 肾小球Cap 丛 8 9 1 细胞成分 内皮细胞 有70 100nm窗孔 带负电荷 1 肾小球的组成成分 系膜细胞 10 1 细胞成分 1 肾小球的组成成分 合成系膜基质和基膜物质 吞噬和降解沉积于基膜上的免疫复合物 具有收缩功能 调节血管管径 控制肾小球血流量 内皮细胞 系膜细胞 11 1 细胞成分 1 肾小球的组成成分 脏层上皮细胞 表面被覆带负电的唾液酸糖蛋白 内皮细胞 系膜细胞 12 1 细胞成分 1 肾小球的组成成分 壁层上皮细胞 单层扁平上皮 脏层上皮细胞 内皮细胞 系膜细胞 13 2 两种物质 基膜 系膜基质 14 肾单位 血管球 肾小囊 毛细血管袢 血管系膜 系膜细胞 系膜基质 脏层上皮 足细胞 壁层上皮 近曲小管 髓袢 远曲小管 肾小球 肾小管 内皮细胞 基底膜 15 2 彼此之间的关系 从外 内 壁层上皮 肾小囊 脏层上皮 基底膜 内皮细胞 毛细血管腔 系膜 内皮细胞 16 3 滤过膜 1 滤过膜的构成 17 内皮细胞 基底膜 内 疏松层 中 致密层 外 疏松层 脏层上皮足突间的滤过隙膜 3 滤过膜 1 滤过膜的构成 18 2 滤过膜的功能 机械屏障 电荷屏障 三层结构都含阴离子糖蛋白 滤过膜特点 小分子 阳离子物质通透性强 19 4 几个部位 上皮下区 内皮下区 基膜区 系膜区 20 5 肾小球与肾小管的关系 21 二 光镜 HE染色 PAS染色 过碘酸 schiff染色 显示基膜和系膜基质 糖蛋白 呈红色 PASM染色 显示基膜和系膜基质 糖蛋白 呈黑色 过碘酸六氨银染色 Masson三色染色 三 肾小球肾炎的病理学检查方法 基膜和系膜基质呈蓝色 胶原纤维 核呈蓝褐色 红细胞呈红色 一 肉眼 22 23 PASM染色 24 MASSON染色 25 二 电镜 准确定位 但不能确定免疫复合物的类型 观察超微结构改变 免疫复合物 电子致密物 的沉积部位 26 三 免疫荧光标记 原理 荧光标记抗体与抗原特异性结合 优点 可确定免疫复合物的类型 结果 线性荧光 抗GBM性GN 颗粒状荧光 免疫荧光 无免疫复合物沉积 免疫荧光 27 四 病因和发病机制 抗原 antigen 外源性 细菌 病毒 真菌 支原体 寄生虫 药物 异种血清和食物等 内源性 甲状腺球蛋白等 DNA 核抗原 免疫球蛋白 肿瘤抗原 肾小球性 系膜细胞 内皮细胞 足细胞 基膜 非肾小球性 28 一 循环免疫复合物的沉积 circulatingimmunecomplexnephritis 肾小球损伤 抗原 非肾小球 可溶性 免疫复合物 沉积在肾小球 抗体 型变态反应 颗粒状荧光 循环免疫复合物 免疫荧光 颗粒状 方式 29 免疫复合物沉积的部位 系膜区 电荷中性 大分子免疫复合物 内皮下 含阴离子 中分子免疫复合物 上皮下 含阳离子 小分子免疫复合物 30 二 原位免疫复合物的沉积 抗原 肾小球本身的成分或经血液循环种植于肾小球的抗原成分 抗体 在抗原部位形成免疫复合物 肾小球病变 31 1 抗基膜性肾小球肾炎 anti GBMnephritis 基膜成分成为抗原 免疫荧光 连续的线性荧光 免疫复合物沿基膜沉积 32 2 Heymann肾炎 与人类膜性肾小球肾炎有相似病变的肾炎动物模型 抗原 足细胞膜 形成上皮下沉积物 免疫荧光 颗粒状荧光 Heymann肾炎抗近曲小管刷状缘抗体与足细胞小凹抗原结合 引起膜性肾病 33 3 植入性抗原 DNA 核小体 细菌 病毒等 颗粒状荧光 34 三 抗体介导的细胞毒作用 肾小球抗原 系膜 脏层上皮 内皮细胞等 抗体依赖的细胞毒反应 型变态反应 肾小球损伤 与相应抗体结合 35 四 细胞免疫 型变态反应 致敏T淋巴细胞 肾小球损伤 无抗体参与 五 补体替代途径的激活 微小病变性肾小球肾炎 36 机理 免疫复合物 循环 原位 激活补体系统 炎症介质 肥大细胞嗜碱性细胞血小板 C3a C5a C3b等 中性粒细胞在局部聚集 蛋白酶 氧自由基 组织的损伤 型变态反应 37 参与肾小球损伤的炎症介质 1 补体成分 C3a C5a C3b等 2 炎细胞释放 蛋白酶 氧自由基 4 肾小球内固有细胞释放的多种介质 3 血小板释放 花生四烯酸衍生物 5 纤维素及其产物 38 方式 循环免疫复合物的沉积 原位免疫复合物的沉积 抗体介导的细胞毒作用 细胞免疫 补体替代途径的激活 39 五 基本病理变化 一 增生 主要 1 壁层上皮细胞 弥慢性增生 肾小囊狭窄 闭锁 局限性增生 1 细胞的增生 肾小球 40 2 毛细血管内皮细胞 增生的内皮细胞产生基膜物质 基膜增厚 41 3 系膜细胞 系膜细胞增生 系膜区扩大 系膜硬化 系膜基质 42 2 基膜增厚 增生的足细胞 内皮细胞 系膜细胞合成的基膜增多 沉积的免疫球蛋白 43 二 变质 轻 主要是肾小球滤过膜损伤 电荷屏障的破坏 结构完整性的破坏 毛细血管壁纤维素样坏死 44 三 渗出 是滤过膜损伤的结果 渗出的成分 细胞 白细胞 红细胞 各种蛋白 白蛋白 纤维蛋白原 45 肾小球 肾小管 缺氧性损伤 细胞内水肿 脂变 玻变 肾间质 充血 水肿 炎细胞浸润 五 基本病理变化 46 47 六 临床表现 急性肾炎综合症 血尿 蛋白尿 水肿 高血压急进性肾炎综合症 血尿 蛋白尿 水肿 少尿或无尿肾病综合症 蛋白尿 水肿 低蛋白血症 高脂血症无症状性血尿或蛋白尿 IgA肾病慢性肾炎综合症 多尿 夜尿 低比重尿 高血压 贫血 氮质血症和尿毒症 48 七 肾小球肾炎的病理类型 一 急性弥漫性增生性肾小球肾炎 acutediffuseproliferativeglomerulonephritis 毛细血管内增生性肾小球肾炎 endocapillaryproliferativeglomerulonephritis 感染后肾小球肾炎 链球菌和非链球菌 多见于儿童 概述 49 病因 大多为A族B型溶血性链球菌感染 肾炎菌株 循环免疫复合物短时间大量沉积 沉积部位 上皮下区 发病机制 50 中性粒细胞和巨噬细胞浸润 轻 病理变化 光镜 肾小球 系膜细胞和内皮细胞增生 特征性改变 血管壁节段性纤维素样坏死 轻 出血 血尿 蛋白尿 部分病例壁层上皮细胞增生 51 Normal PSGN 52 53 毛细血管内增生性肾小球肾炎 54 电镜 上皮下驼峰状致密物沉积 55 免疫荧光 颗粒状荧光 为IgG IgM C3 56 肾小管 肾小管上皮变性 管腔内可见蛋白和细胞管型 间质 充血 水肿 炎细胞浸润 57 肉眼 大红肾 蚤咬肾 大 光 红 病变重者有出血点 切面 皮质增厚 58 临床病理联系 急性肾炎综合症 结局 极少数转为新月体性肾炎 多数痊愈 儿童预后好 成人预后差 少数转为慢性 起病急 血尿常见 尿中见管型 少尿 蛋白尿 水肿和高血压 血容量增加 严重者出现氮质血症 59 二 急进性 快速进行性 肾小球肾炎 rapidlyprogressiveGN RPGN 概述 好发于青年 中年人 病变特征 新月体形成 新月体性肾小球肾炎 壁层上皮细胞增生 60 病因 发病机制 成分 IgG和C3 I型 抗GBM肾炎 Goodpasture综合症 原位免疫复合物沿基膜沉积 免疫荧光 线形荧光 属于I型抗GBM肾炎 抗基膜抗体与肺基膜发生交叉反应引起肺泡壁的损伤 临床除新月体性GN的表现外 有咳嗽 咯血 61 ThisimmunofluorescencemicrographshowspositivitywithantibodytoIgGhasasmooth diffuse linearpatternthatischaracteristicforglomerularbasementmembraneantibodywithGoodpasture ssyndrome 型 62 II型 免疫复合物性肾炎 免疫荧光 显示颗粒状荧光 抗原来源不清 电镜 电子致密物沉积 我国多见 63 III型 免疫反应缺乏型 免疫荧光 电镜 血清抗中性粒细胞胞质抗体 64 病变 基底膜损伤 纤维蛋白原大量滤出 壁层上皮细胞增生 新月体形成 光镜 壁层上皮细胞增生形成新月体 肾小球 原因 65 新月体性肾小球肾炎 66 新月体性肾小球肾炎 67 68 病变 光镜 壁层上皮细胞增生形成新月体 肾小球 原因 演变过程 69 早期 壁层上皮细胞 单核细胞 纤维素 少量 细胞性新月体 成纤维细胞 胶原纤维 纤维 细胞性新月体 70 细胞纤维性新月体 71 早期 壁层上皮细胞 单核细胞 纤维素 少量 细胞性新月体 成纤维细胞 胶原纤维 纤维 细胞性新月体 纤维组织 纤维性新月体 晚期 72 73 新月体的影响 肾球囊囊腔变窄甚至闭锁 少尿 无尿 毛细血管球受压萎缩 肾小管缺血性损伤 74 病变 光镜 壁层上皮细胞增生形成新月体 肾小球 肾小管 上皮细胞内玻变或上皮细胞萎缩 间质 血管壁节段性纤维素样坏死 内皮细胞 系膜细胞增生 水肿 炎细胞浸润 后期纤维化 75 电镜 各型均见基膜不同程度缺损 断裂 免疫荧光 I型 线性荧光 II型 颗粒状荧光 III型 阴性 新月体形成 76 肉眼 双侧肾脏体积增大 色苍白 表面有点状出血 切面皮质增厚 77 临床病理联系 快速进行性肾炎综合症 急进性肾炎综合症 结局 发展迅速 预后较差 新月体 80 肾小球 出现血尿 蛋白尿 水肿改变后 迅速发生少尿或无尿 氮质血症 并发展为急性肾功能衰竭 起病急 进展快 78 membranousglomerulonephritis 三 肾病综合征相关肾炎1 膜性肾小球肾炎 概述 成人肾病综合症的最常见原因 膜性肾病 病变特征 毛细血管基膜弥漫增厚 肾病综合症肾小球毛细血管壁损伤 血浆蛋白滤过增加 大量蛋白尿 低蛋白血症 血浆胶体渗透压降低 水肿 肝脏脂蛋白合成增加 高脂血症 79 病因 发病机制 抗原 足细胞膜 原位免疫复合物沉积在上皮下 C5b C9复合物 补体 激活系膜细胞 足细胞 氧自由基 蛋白酶 毛细血管壁损伤 自身抗体 80 光镜 基膜弥漫性增厚 病理改变 81 足细胞肿胀 足突融合消失 电镜 病理改变 82 足细胞肿胀 足突融合消失 电镜 上皮下有多数小的电子致密物沉积 病理改变 83 足细胞肿胀 足突融合消失 上皮下有多数小的电子致密物沉积 基膜增厚 电镜 病理改变 84 85 免疫复合物在上皮下沉积 基膜形成钉突呈梳齿状插入沉积物之间 基膜继续增多 包绕免疫复合物 免疫复合物溶解 消失 留下的空洞呈虫蚀状 基膜不断增多填充空洞 GBM弥漫增厚 严重受损 86 87 颗粒状荧光 免疫荧光 IgG和C3 88 肉眼 大白肾 89 临床病理联系 肾病综合症 大量蛋白尿 明显水肿 低蛋白血症 高脂血症和脂尿 结局 对激素不敏感 病程长 预后差活检 肾小球硬化提示预后不佳 非选择性蛋白尿 90 2 微小病变性肾小球肾炎 minimalchangeglomerulonephritis 概述 儿童肾病综合症的最常见原因 病变特点 脂性肾病 光镜 肾小球基本正常 电镜 弥漫性脏层上皮细胞足突消失 91 病因 发病机制 免疫荧光 与免疫机制有关 细胞免疫功能异常 细胞因子 上皮细胞损伤 92 病理变化 光镜 肾小球基本正常 近曲小管上皮细胞明显脂变和玻变 93 电镜 脏层上皮细胞足突融合消失 脏层上皮细胞足突消失 94 95 肾肿胀 色苍白 皮质可见黄白色条纹 肉眼 免疫荧光 96 临床病理联系 肾病综合症 水肿为最早表现 高度选择性蛋白尿 结局 对激素治疗敏感 预后较好 97 微小病变性GN 膜性GN 年龄 儿童 成人 激素治疗 敏感 不敏感 临床表现 非选择性 病变特点 肾小球正常 基膜弥漫增厚 选择性 98 3 局灶性节段性肾小球硬化 focalsegmentalglomerulosclerosis FSG 概述 发病机制 足细胞损伤 通透性增高 血浆蛋白和脂质滤出 系膜细胞激活 节段性玻变硬化 病变特点 局灶性 节段性 99 光镜 局灶性 节段性 肾小球系膜基质增多 玻璃样变 病理改变 100 101 免疫荧光 病变处有IgM和C3沉积 弥漫性脏层上皮细胞足突消失 上皮细胞从GBM剥脱 结局 电镜 多发展为慢性肾小球肾炎 小儿患者预后较好 临床病理联系 多数 肾病综合症 102 与微小病变性肾小球肾炎鉴别诊断 共同点 肾病综合症 慢性经过 微小病变性局灶性节段性 血尿 高血压 少 多见 蛋白尿 选择性 非选择性 激素治疗 敏感 不敏感 免疫荧光 IgM C3 区别 病变 肾小球正常 局灶性肾小球硬化 103 4 膜增生性肾小球肾炎 membranoproliferativeglomerulonephritis MPGN 又称系膜毛细血管性肾小球肾炎 病变特点 肾小球基膜增厚呈双轨状 系膜细胞增生 系膜基质增多 低补体血症性肾小球肾炎 104 电镜 系膜区和内皮下有电子致密物沉积 循环 病因 发病机制 I型 2 3 免疫荧光 IgG及C1q和C4 C3 105 II型 致密物沉积病 血清C3明显降低 血清中有C3肾炎因子 抑制C3转化酶的降解 降解C3 补体替代途径 基膜致密层内有大量块状高电子密度沉积物呈带状沉积 C3沉积 常无IgG C1q和C4 免疫荧光 电镜 II型与补体替代途径的激活有关 106 膜性增生性肾小球肾炎右 型 左 型 免疫复合物 107 病理变化 光镜 型与 型相似 肾小球内细胞数目增多 系膜细胞 系膜基质增多 基膜增厚 双轨状 六胺银和PAS染色 108 109 PAS染色 110 膜增生性肾小球肾炎 嗜银染色 车轨状 111 增生的系膜细胞形成长的突起插入内皮与基底膜之间 在突起周围形成新的基底膜物质与原来的基底膜形成双层车轨样结构 112 临床病理联系 多表现为肾病综合征 慢性进展 预后差 致密沉积物病复发率高 结局 113 5 系膜增生性肾小球肾炎 mesangialproliferativeglomerulonephritis 病变特征 弥漫性系膜细胞增生及系膜基质增多 病理变化 114 光镜 系膜细胞弥漫性增生 系膜基质增多 系膜区增宽 Masson染色 115 系膜增生性肾小球肾炎 电子致密物 d 沉积于系膜区 系膜区电子致密物沉积 电镜 116 免疫荧光 我国 IgGC3 西方 IgMC3 病因及发病机制 未明 117 临床表现 无症状蛋白尿和 或 血尿 严重 肾病综合征 结局 取决于病变的严重程度 多样性 118 四 IgA肾病 IgAnephropathy Berger于1968年最先描述 又称Berger病 血清中半数有IgA 常有上呼吸道感染史 概述 病变特征 免疫荧光显示系膜区有IgA沉积 119 病因和发病机制 先天或获得性对IgA分泌的调节紊乱 轻微的刺激 血液中IgA IgA复合物沉积于系膜区 食物蛋白 细菌感染 呼吸道分泌IgA 120 病理变化 组织学改变差异很大 无特异性改变 多数 系膜细胞增生和系膜基质增多 少数 为局灶性节段性增生或硬化 偶尔 有较多新月体形成 光镜 121 IgA肾病 122 系膜区有电子致密沉积物 电镜 免疫荧光 系膜区有IgA或以IgA为主的免疫球蛋白沉积 诊断IgA肾病的依据 123 124 主要症状 反复发作的镜下或肉眼血尿 临床表现 少数 肾病综合症急进性肾炎综合症 结局 取决于病变的严重程度 125 五 慢性肾小球肾炎 chronicglomerulonephritis 此型是以上各型肾炎的共同结局 终末阶段 轻微病变型除外 概述 病变特点 大量肾小球玻璃样变