年心肺复苏(住院医师规培).ppt

心肺复苏 Cardio pulmonaryResuscitation CPR 急诊科李燕 心肺复苏的历史 800 BCElijah口对口地救活了淹溺孩子 我国心肺复苏悠久历史 东汉张仲景著 金匮要略 约145 208 晋 葛洪 肘后方 284 364 隋 著名医学家巢元方 诸病源候论 唐 孙思邈 千金要方 581 682 清代胡其重 急救危症简便验方 1673 叶廷荐的 救急备用经验汇方 程鹏程的 急救广生集 人工呼吸与心脏按压 Prof Kouwenhove Dr Safar 15 2 2000 30 2 2005 30 2 2010 2010 80 100次 分 100次 分 至少100次 分 指南更新 CPR的概念 心脏 泵 血液循环氧 CPR的概念 呼吸 心跳骤停组织缺氧通气人工呼吸O2 循环心外按压 心肺复苏 当人突然发生心跳 呼吸停止时 必须在4至8分钟内建立基础生命维持 保证人体重要脏器的基本血氧供应 直到建立高级生命维持或自身心跳 呼吸恢复为止 其具体操作即心肺复苏 各脏器对无氧缺血的耐受能力 大脑 4 6分钟正常脑血流40 60ml 100g min 20ml 100g min脑组织不可逆损害 10秒 数分钟昏迷 3分 昏迷24小时以上 8分 脑皮质细胞不能生存 小脑 10 15分钟延髓 20 25分钟心肌和肾小管细胞 30分钟肝细胞 1 2小时肺组织 大于2小时 时间就是生命 早期复苏的目的 减少有害物质产生的时间 心肺复苏的意义 心跳呼吸骤停是临床上最紧急的情况70 以上的猝死发生在院前心跳停止4分钟内进行CPR BLS 并于8分钟内进行进一步生命支持 ALS 则病人的生存率43 强调黄金4分钟 通常4分钟内进行心肺复苏 有32 能救活 4分钟以后再进行心肺复苏 只有17 能救活 10分钟以上开始复苏者几乎无存活可能 心肺复苏目标 初级目标 自主循环恢复 ROSC 次级目标 减少神经系统损害最初的缺血损伤能引起一系列凝血反应和炎症反应 进而导致细胞毒性脑水肿 脑细胞坏死和凋亡 只有早期心肺复苏 才能更好地恢复神经系统的功能 终极目标 提高出院存活率 基本生命支持 BLS basiclifesupport高级生命支持 ACLS advancedcardiovascularlifesupport持续生命支持 PLS persistentlifesupport 现代心肺复苏技术 生存链 2010版指南 第一阶段 基础生命支持 是初步生命急救或现场急救 是复苏的关键 复苏开始越早 存活率越高 院外死亡较院内死亡 8倍院外抢救及时有效成功率提高15 心跳骤停的识别 心跳骤停的识别 评估意识 呼吸及呼救 判断现场安全性判断意识 轻拍高喊快速判断有无呼吸或不能正常呼吸 即 无呼吸或仅仅是喘息 呼救 拨打 120 启动救护体系 AED 医院内 通知医生护士 4 6人 准备急救药品 器械和设备 心肺复苏体位 触摸颈动脉 示指 中指指腹触及喉结 然后向外侧轻轻滑动2 3厘米 需在10秒内完成 心脏在整个血液循环中起着泵的作用 一旦停跳 血液循环停滞 生命终止 我们在现场急救促使心脏复跳的方法即为胸外心脏按压 C胸外心脏按压 circulation 正确的胸腔挤压可产生60 80mmHg动脉压 挤压的心输出量仅是正常心输出量的1 3或1 4 胸外心脏按压原理 心泵 直接挤压心脏 人工循环机理胸泵 胸内压的变化 患者仰卧于硬板床或地上 如为软床 身下应放一木板 以保证按压有效 抢救者体位 抢救者应紧靠患者胸部一侧 一般在其右侧根据患者所处位置的高低 采用跪式或用脚凳等体位 胸外按压的方法 剑突上两横指处 两乳头联线的中点 婴幼儿 两乳头连线正中下一横指 按压部位常用定位方法 按压部位 胸骨下半部定位 双手手指交叉 并翘起 掌根部贴紧胸壁 肘关节伸直 并锁住 上肢呈一直线 保证每次按压的方向与胸骨垂直 有效的按压标准 正确按压姿势示意图 错误1肘部弯曲 错误2手法 按压深度 成人 至少5cm婴幼儿 至少为胸部前后径的1 3 大约4 5CM 最理想效果可触及颈或股动脉的搏动按压频率 至少100次 min 胸外心脏按压标准 胸外心脏按压 每次按压后 放松时使胸骨恢复到按压前位置 在按压时保持双手位置固定不变 不要离开胸壁按压与放松时间大致相等 充分减压按压 通气比 成人 30 2 单人或双人 儿童或婴儿 单人 30 2 双人 15 2五个按压周期后要再次评估病人的循环体征一位以上急救人员现场CPR时 每隔2分钟应相互轮换按压 轮换 按压者 应在5秒钟以内完成 A开放气道 airway 仰头抬颏法 被推荐的开放气道的方法必须是简单 安全 易学和有效的 仰头抬颏法满足这一要求 托颌法 用人工的方法使不能自主呼吸 呼吸机能不正常 呼吸困难的病人得到被动式呼吸 方法 口对口 口对鼻 口对口鼻 口对呼吸面罩 口对呼吸面膜 球囊面罩通气 B人工呼吸 breathing 保持气道开放 捏紧鼻翼救护人吸一口气 用双唇包病人口周吹气 缓慢 松开鼻翼 侧头吸气连续2次吹气每次吹气在1秒以上 要看到有胸廓起伏 口对口人工呼吸 常用 简易呼吸器 球囊 面罩 四大部分 面罩 球体 储氧袋 氧气导管六个阀 鸭嘴阀 出气阀 压力安全阀 储氧阀 漏气阀 进气阀 简易呼吸器优点 简易呼吸器可以代替口对口呼气 人工通气对训练有素的急救人员来说 一个适合的面罩可有效 简便地行人工通气 透明面罩便于观察到胃的返流 转运中通气简易面罩在氧源耗尽或无氧源与电源均可使用 方法 单人法 体位 仰卧 头后仰体位抢救者位于患者头顶端 手法 EC手法固定面罩1 C法 左手拇指和食指将面罩紧扣于患者口鼻部 固定面罩 保持面罩密闭无漏气 2 E法 中指 无名指和小指放在病人耳垂下方下颌角处 下颌向前上托起 保持气道打开位 3 用右手挤压气囊 方法 双人法 1人位于病人头侧 双手扣紧面罩 固定 另1人帮助挤压气囊 双手挤压呼吸囊的方法 两手捏住呼吸囊中间部分 两拇指相对朝内 四指并拢或略分开 两手用力均匀挤压呼吸囊 待呼吸囊重新膨起后开始下一次挤压 应尽量在病人吸气时挤压呼吸囊 使用简易呼吸器的注意事项 球囊 面罩通气 有氧 球囊挤压1 26 7mL kg 约400 600mL O2 40 氧气流量从8 12L min至30L min 无氧 球囊挤压2 310mL kg 约700 1000mL 挤压时间1 2秒有心跳时 10 12次 分钟 间隔5 6秒钟 球囊 面罩装置操作要点 小结 选择适合面罩操作者在患者头侧 手法提下颌 开放气道固定面罩防止漏气适量通气 关键是开放气道吹气量6 8ml kg 约500 700ml 每次吹气时间为1秒以上如果仅需要人工呼吸 10 12次 分吹气不能太急太多 以免胃扩张 吹气 问题 胃膨胀 人工呼吸注意事项 BLS 简单却最重要的核心 D除颤 defibrillation 初级生命支持CABD除颤作为公众普及常规技术室颤是心跳骤停前必由之路只有除颤才能转复心律AED是心搏骤停 灭火器 第一期 电时期此期为4分钟 多为室颤第二期 循环期此期为4 10分钟 高质量心肺复苏 除颤前CPR第三期 代谢期 10分钟 预后极差 心脏停搏的三个时相 心脏骤停的三种形式 无脉电活动 PEA 无脉电活动包括各种规则或半规则但不可扪及脉搏的心律 包括 心室自身心律 室性逸搏心律 除颤后心室自身心律 窦性心律不包括 VF VT 心搏停止等无脉性心律 识别两类心脏停搏性心律失常 有除颤指征 心室颤动 VF 无脉搏性室速 pulselessVT 无除颤指征 心室静止 asystole 无脉性电活动 电 机械分离 PEA 除颤每延迟1分钟成功率下降10 如果在症状发生的3 5分钟内立即给予除颤 其生存率最高 要求社区除颤的时间达到5分钟以内 医院除颤时间在3分钟以内 双相波除颤仪 自动体外除颤器 AED 除颤仪 具有心律分析和除颤指令系统 操作者在指令的指导下按下电击按钮 实施除颤 自动分析心脏节律 分析体表心电图信号 频率 幅度 波形 过滤装置检测QRS样信号 无线电波 电极松脱 接触不良等 自动体外除颤器 AED AutomatedExternalDefibrillator 将适量的导电糊涂到除颤器电极板上和病人胸部打开电源并设置到非同步位置 调节除颤器能量至所需读数并开始充电 一个电极板置于胸骨右缘第2肋间 右锁骨下 另一电极板放在与左乳头齐平的左胸下外侧部 尽量使胸壁与电极板紧密接触 以减少肺容积和电阻 充电至所需能量后两手同时按压放电开关 除颤 VF VT应立即电除颤 只做1次电击 之后做5组CPR 再检查心律能量选择 成人单相波 首次电击能量360J双相波 首次能量150 200J 儿童初始能量 2 4J kg后续电击 4 10J kg 除颤能量 研究表明 200J单相波除颤的首次电击成功率为66 360J为73 双相波除颤仅用150J首次成功率为92 200J为98 除颤 如室颤为细颤 除颤前应予以0 1 肾上腺素1ml 使之转为粗颤再行电除颤 困惑 先除颤与先胸外按压 在现场有AED的情况下 任何人目击成人突然意识丧失 应立即除颤 当急救人员到达未被目击的院外猝死现场 在检查心电图和除颤前 应该给予5个周期 约2分钟 的CPR 急救者不应在电击后立即检查患者心跳或脉搏 而是应该重新进行CPR 先行胸外按压 心跳检查应在实施5个周期CPR 约2分钟 后进行 因为大部分除颤器可1次终止室颤 除颤后VF终止 5秒视为除颤成功 中断按压去检查可能并不存在的室颤 其合理性值得怀疑 而且 室颤终止后数分钟内 心脏并不能有效泵血 立即实施CPR十分必要 先除颤与先胸外按压 基础生命支持 CABD C 胸外心脏按压A 打开气道B 口对口人工呼吸D 除颤 成人基本生命支持简化流程 非专业施救者 成人 儿童和婴儿的关键基础生命支持步骤的总结 医务人员 通常由专业急救人员用人工气道或机械通气 建立静脉液体通道并给予复苏药物的进一步支持治疗 第二阶段 高级心脏生命支持 ACLS 人工气道 机械通气 ACLS A B 寻找心脏骤停原因 D 建立液体通道血管加压药物抗心律失常药 C 高级心脏生命支持 高级A B C D 鼻 口 咽管 已知或怀疑颅底骨折喉罩 食道 气管联合导气管气管插管气管切开 A 建立人工气道 气管插管的临时替代方式 口咽通气道 Oropharyngealairways 鼻咽通气道 Nasopharyngealairways 其他侵入性人工气道 喉罩 Laryngealmaskairway 食道 气管联合导气管 Esophageal trachealcombitube 气管插管 方法 插管前要用面罩 气囊 100 纯氧 吹气2 3分钟 插管时由助手按压环状软骨有助暴露声带 又可防止胃内容物返流 宜在30秒钟内插入 如需要再次插管 应用面罩 气囊吹气30秒钟 一般插入深度为19 23cm 用牙垫把插管固定 防止移位 病人在搬运时应用颈托和背垫固定 确定插管位置用气囊吹气 在上腹部听诊及观察胸廓运动 如上腹部听到气过水声 无胸廓运动 此为插入食道 如上腹部无气过水声 吹气时胸廓抬举 双侧胸前及腋中线有呼吸音 再次听上腹部无气过水声后 可确定插入气管内 如仍有疑问 可用喉镜证实 用仪器证实 如潮气末CO2监测仪 定性或定量 食道探查器及比色法监测器等 气管插管 不同气道管理时按压和通气的比较 B 机械通气 开始可先用100 纯氧 潮气量6 7ml kg 呼吸频率为12 16分 次 监测血氧饱和度或做血气检查 C 开放静脉 心电监测及药物复苏 无脉性猝死的给药时间 要求给药应在检查心律后即行CPR时给药 可在CPR期间除颤器充电时给药 或在释放电击后进行CPR时给药 给药时不应中断CPR 在下次检查心律前 急救人员准备下次给药 静脉通路 首选气管通路 气管使用复苏药及剂量未列在无脉搏猝死ACLS处置标准中 肾上腺素 阿托品 利多卡因 血管加压素 注射用水稀释 多数药物的最佳气管用药剂量是未知的 一般建议是静脉用量的2 2 5倍 骨内通路 适用于各种年龄 给药途径 开放静脉 复苏给药的最好途径是中心静脉 但是外周静脉套管针则更为迅速 安全和容易施行 首选外周静脉 肘前静脉或颈外静脉 但药物需经1 2分钟才能到达中心循环 故通过外周静脉给药时 必须将药物迅速推进静脉 再用20ml输液液体冲击 并抬高肢体10 20秒钟 根据监测心律 选用急救药物 常见有室颤 室速 无脉搏电活动 PEA 心室停搏 心电监测 药物复苏 常用药物 血管加压药物肾上腺素 epinephrine 血管加压素 vasopressin 抗心律失常药胺碘酮 amiodarone 利多卡因 lidocaine 碳酸氢钠 sodiumbicarbonate 阿托品 atropine 血管活性药 冠脉和脑血流增加收缩压和舒张压增加心肌电活动增加 使细颤转为粗颤全身血管阻力增加心肌收缩长度增加心肌耗氧增加剂量 1mg 3 5min重复一次途径 静脉1mg气管内2 3mg 稀释到10ml 肾上腺素 一线 血管加压素作为心脏停搏一线用药与肾上腺素对比可能有效 在1mg肾上腺素对自主循环无效时 可以考虑应用40IU血管加压素 此类情况也可考虑替代后者 但其并未能改善出院存活率 二者可同时使用要比单独使用肾上腺素对改善预后更有益 血管加压素 对心脏停搏患者 如持续性室颤或室速在除颤或使用肾上腺素无效后对血流动力学稳定的室速 多行性室速和不明原因的复杂心动过速心功能不全患者的心律失常用量 初始剂量为300mg 20ml5 GS快速静推 室颤 室速复发再加用150mg静注 以1mg min维持 6小时后再以0 5mg min维持直至总量达到2g 胺碘酮 利多卡因虽能降低室颤发生率 却同时有使死亡率增加的趋势 这可能与心脏收缩力减弱有关 其中毒剂量与治疗剂量接近 已不建议心肌梗死患者常规预防性使用利多卡因 用量 初始剂量1 5mg kgIV 5 10min可再给0 5 0 75mg kg 最大剂量3mg kg 利多卡因 适应症 心脏骤停超过10分钟 原有代谢性酸中毒 因三环类抗抑郁药或苯巴比妥中毒 伴有高钾血症 血气结果 PH 7 0用量 1mEq kg 5 1 667ml kg 首次剂量100ml过早补充有可能加重呼吸性酸中毒 碳酸氢钠 阿托品 2010版指南不再建议在治疗无脉性心电活动 PEA 心搏停止时常规性地使用阿托品 建议输注增强节律药物 作为有症状的不稳定型心动过缓进行起搏的替代方法之一 血管活性药物 在心跳恢复后 一般收缩压60mmHg左右 应及时给血管活性药物 首选多巴胺 D 鉴别诊断 低氧血症低血容量酸中毒高 低 钾血症及其他代谢紊乱低体温 寻找可逆病因 便于记忆把10种可逆病因归纳为 5H 和 5T 5T 药物过量 意外事件张力性气胸心脏填塞冠脉血栓肺栓塞 5H 高级生命支持流程 第三阶段 持续生命支持 PLS PLS主要是脑复苏及其他器官损害的处理 密切监测重要器官的功能特异性脑复苏措施 亚低温疗法 脱水 控制抽搐 镇静及肌松剂 糖皮质激素脑细胞营养药 高压氧复苏后循环支持呼吸支持一般性的治疗 补液 肠外营养 控制血糖及感染等 积极寻找和治疗原发病 P 脑复苏 亚低温 高压氧 心肺功能评价 SWAN GANZ PICCO 肝肾功能评价 CRRT 2010版指南进一步强调了生理参数监测以优化心肺复苏质量并检测是否恢复自主循环 持续生命支持 2010年研究 复苏开始 32 34 复苏48小时方法 冰袋冷敷 装有循环冷却剂的冰毯 通过颈动脉冷却液体灌注 冰水鼻腔灌洗 鼻腔吸入氧氟混合气问题 1 局部或全身2 时间 开始时间和持续时间3 温度4 降温方式5 升温方式 亚低温治疗 2010版指南建议进行二氧化碳波形图 呼气末CO2定量分析 以确认并监测气管插管位置和心肺复苏质量 PETCO2