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诊断学 实验诊断LABORATORYDIAGNOSIS 绪论 一 实验诊断学的概念 地位和内容二 实验诊断学的进展三 标本的采集和处理四 实验诊断学的临床应用五 实验诊断学的评价六 学习实验诊断学的方法与要求 一 实验诊断学的概念 运用物理 化学和生物学等实验技术和方法进行检验 病人的血液 体液 分泌液 排泄物以及组织细胞等标本 了解机体的功能状态 获得病因或病理变化的客观资料 为临床诊断提供科学依据对疾病的防治 疗效观察和判断预后等方面起着重要作用 实验诊断学 laboratorydiagnostics 的任务是将检验的结果 结合病史 家族史 症状 体征以及影象检查 病理检查等 对病人作出正确的诊断 鉴别诊断 疗效观察和预后判断 实验诊断学的地位 实验诊断在临床诊治疾病的过程中发挥越来越重要的作用 成为诊断学中不可分隔的组成部分 科学技术的飞速发展 科技成果应用到实验诊断领域 给实验诊断带来日新月异的变化 检验项目不断增加 灵敏度明显提高 达到了ng甚至pg水平 许多原来无法测定的微量物质现在都可准确地测定出来 人类的疾病基因序列也被破译 实验诊断学的内容 一 一般检验血液 尿液 粪便以及其他体液的常规检验等 二 血液学检验造血及其调节 血细胞形态 功能 血栓与止血 贫血检验等 三 生化学检验血糖 血脂 蛋白质及其代谢物 水和电解质 血气及酸碱平衡 临床酶学 激素与内分泌功能 药物及毒物分析 四 免疫学检验免疫成分及功能 临床血清学 肿瘤标志物 自身免疫病 器官移植 五 病原学检验感染病 医院感染 性传播病 细菌耐药性检验 六 遗传性疾病检验染色体 FISH等 七 分子生物学检验PCR扩增 DNA测序 芯片技术 产前诊断等 二 实验诊断学的进展 一 仪器的自动化从手工操作 自动化仪器1 常用仪器 2 仪器特点 二 试剂的多样性由自配简单试剂 专业化 配套化 批量化试剂盒 选用试剂的原则 按精密度和敏感性选择按仪器性能 仪器匹配选择按说明书 实践经验选择 三 方法的标准化由自行建立方法 国标 国家标准化方法 要求其精密度 准确性最佳 简单 快速 适合需要 功能测定法理化测定法免疫测定法衍生测定法 三 标本的采集和处理 血液标本的采集和处理尿液标本的采集和处理呼吸道标本的采集和处理粪便标本的采集和处理创伤 组织和脓肿标本的采集和处理特殊项目标本的采集和处理 血液标本采集前病人的准备 1 大部分的试验要求在采血前禁食12小时避免进食后消化吸收的营养物质对化验结果的影响 但禁食时间太长 在饥饿状态下采血可使部分测定值降低 测定血肌酐 特别是测定内生肌酐清除率前必须禁肉食3天 且不能饮咖啡和茶等 血液标本采集前病人准备 2 测定尿17 羟皮质类固醇 17 酮类固醇等需停服有色药物及激素类药物3天 测定尿儿茶酚胺 香草扁桃酸除停服上述药物外 还需停食香蕉 咖啡 巧克力等3天病人应在安静状态下采血 避免剧烈运动 过度劳累和情绪激动等 采血的时间 为了减少由于采血时间而造成的检验结果波动 每次采血最好固定在同一时间进行血液内的许多成分在1天之内会出现周期性的变化 皮质醇早上高 晚上低 生长激素入睡后增高 血浆蛋白夜间降低 白细胞上午比下午低 血钙中午最低 女性激素与月经的关系 采集时间 发热初期和高峰期 38 或低温 36 已用抗菌药物治疗者 在下次用药前采集采血量 成人5 10ml 次 婴儿和儿童1 2ml 次采集次数 24小时内收集2 3次 采血的体位 从卧位到直立位 所采血液标本的测定值有升高的趋势 红细胞 白细胞 血红蛋白 总蛋白 白蛋白 免疫球蛋白 胆固醇 甘油三酯 载脂蛋白 甲状腺素 醛固酮 肾上腺素 肾素 总钙 碱性磷酸酶 天门冬氨酸氨基转移酶等 直立位时静脉渗透压增加 部分水分转移到间质 血浆总量较卧位少12 左右 使血液浓缩 采血部位 常用的采血部位是前臂肘窝的头静脉 正中静脉处此处穿刺比较方便 疼痛也少 对正在进行静脉输液的病人应在另一侧手臂采血 若双臂都在输液 则不能在静脉输液装置的近端采血 否则所测结果易受输液成分的影响 多次采血时应在不同的部位采集 止血带的使用 采血时尽可能缩短止血带压迫上臂静脉的时间系止血带3分钟后 白蛋白 钙 碱性磷酸酶 天门冬氨酸氨基转移酶 AST 胆固醇 血钾 铁等浓度都可升高5 10 特别是AST最明显 抗凝剂的正确使用 常用的抗凝剂肝素是一种较常用的抗凝剂 常用于血气分析和部分生化项目测定1g L的肝素溶液0 5ml可使5ml血液不会发生凝固 Na2或EDTA K2用于血液细胞分析和血细胞比容测定1 5 2 2mgEDTA可阻止1ml血液凝固 抗凝剂的正确使用 草酸钾 氟化钠主要用于测定血糖时使用因氟化钠可抑制红细胞无氧酵解 使血标本中萄葡糖水平在2 3天内保持不变枸橼酸钠枸椽酸钠溶液常用于凝血因子 PT APTT 检查抗凝剂与血液比为1 9 用于血沉试验为0 4ml枸橼酸钠溶液加1 6ml血液 血液标本的保存和运输 血液标本采集后应尽快地送到实验室 及时分离出血清或血浆进行测定 耽误时间越少 检验结果越可靠因为血清中K Cl 含量随放置时间延长而增高 但酶活性则相反 若条件限制不可能及时测定 则要注意标本的运输和保存 血液标本的保存和运输 防止蒸发和外溅 血样应贮存在密闭的试管中 避免光线照射 因有些成分如胆红素在光线照射下会分解 血液标本的保存和运输 不能当天测定的标本最好将标本离心 取血清或血浆置4 冰箱低温保存 淀粉酶测定除外 某些特殊项目如促肾上腺皮质激素 ACTH 浆胰高糖素 PG 等在室温下运输和保血存不稳定 应置冰浴中送检 然后低温离心 分离血浆冰冻保存待测 尿液标本 1 中段尿 最常用清洁外阴 包皮消毒尿道口留取中段尿2 肾盂尿采集法3 耻骨上膀胱穿刺术4 留置导尿管取尿法 应在用药前或停药5d后留取标本 并使尿液在膀胱中停留6 8h以上 尿液标本的采集和保存 尿液标本的正确采集留取新鲜尿液及时检查否则尿液中的化学成分会变性 有形成分如管型 红细胞 白细胞易破坏 造成假阴性结果女性留尿时应避开月经期尿作细菌培养时应作外阴消毒 用无菌试管留取中段尿送检 尿液标本的保存和防腐剂的正确使用 留取24小时尿液或12小时尿液进行某些化验项目检查时 为防止尿液变质应加适量化学防腐剂 常用防腐剂 浓盐酸用量0 5 1 0ml 100ml尿液 适用于尿儿茶酚胺 香草扁桃酸 VMA 17 羟和17 酮类固醇等24小时定量测定 甲苯用量0 5 1 0ml 100ml尿液 适用于尿肌酐 尿糖 蛋白质 丙酮等测定 常用防腐剂 冰醋酸用量5 10ml 24小时尿液 适用于24小时尿醛固酮测定 甲醛用量0 2 0 5ml 100ml尿液 具有防腐和固定尿中有形成分的作用 用于尿液中细胞与管型的保存 常用于12小时尿沉渣计数 Addis计数 测定 粪便标本 1 自然排便法 取含脓 血或粘液的粪便根据细菌种类选用合适运送培养基2 直肠拭子法 呼吸道标本 1 自然咳痰法 以清晨第一口痰为宜 留出气管深处痰液2 支气管镜采集法 不宜接受3 气管穿刺法 厌氧菌培养4 鼻咽拭子 应在用药前或停药1d后留标本对较粘稠的标本 用胰蛋白酶消化后再接种 创伤 组织和脓肿标本 创伤 首先清除污物 消毒皮肤开放性脓肿 取脓液及病灶深部分泌物封闭性脓肿 穿刺抽取厌氧培养 特殊顶目标本的采集和处理 一 脑脊液脑脊液标本由腰椎穿刺后取得 穿刺后应先作脑脊液压力测定 然后将脑脊液分别收集于3个无菌试管中 第一管作细菌学检查 第二管作化学或免疫学检查 第三管作细胞学检查 每管收集1 2ml 标本采集后应立即送检 二 胸 腹水 胸水或腹水由胸穿或腹穿后用注射器吸取 采集量一般10 20ml 分两管一管用109mmol L的枸椽酸钠溶液抗凝 进行生化 免疫 细胞学检查 查找胸水瘤细胞至少应送检100ml 抗凝剂的量占标本量的1 10另一管不加抗凝剂 观察有无凝集现象发生 三 骨髓细胞学检查 骨髓细胞学检查的骨髓标本由骨髓穿刺后用注射器吸取骨髓穿刺的常用部位是髂前上棘和髂后上棘 必要时也可从胸骨穿刺获取 骨髓标本取材时注意 抽吸骨髓时勿用力过猛 以避免骨髓标本被血液稀释吸取骨髓的量一般以0 2 0 3ml为宜抽取的骨髓液立即滴于玻片上迅速推片3 5张 及时送检作骨髓细胞形态学和细胞化学染色检查 送检同时要附上外周血的血涂片以作对照分析 四 血气分析 动脉血的采集和注意事项 1 动脉血采集的部位是易于摸到的表浅动脉 常取股动脉 桡动脉和肱动脉 取2ml的消毒注射器 抽取1g L的肝素0 2ml 来回抽动注射器使针管内全部湿润 排出多余肝素和全部空气 动脉血的采集和注意事项 2 针头刺入动脉后尽量让血液自动流入 不宜用力抽吸而产生气泡拨针后立即用小橡皮封针头用双手搓动注射器 使血液和肝素充分混匀 避免血液凝固立即送检及时测定 否则应放冰水中保存和运送 以减少细胞的新陈代谢 影响检验结果 四 实验诊断学的应用 用于病因诊断 临床诊断 鉴别诊断 疗效观察 病情演变和预后判断等 一 病因诊断例如 微生物诊断培养结果阳性对诊断具有肯定性的意义 培养结果阴性对排除诊断具有肯定性意义 但受多因素的干扰和影响 基因诊断对携带者 产前诊断具有主要意义 特别需结合临床诊断 家系调查 实验检测 构成完整的技术平台 二 支持诊断和确定诊断例如支持诊断WBC 伴中性粒细胞 Eos Bas 或碱性磷酸酶积分 支持慢性 CML 的诊断 确定诊断ph染色体阳性 abl bcr融合基因阳性 确定CML的诊断 鉴别诊断与类白血病反应鉴别 WBC 但AKP积分 无ph染色体和abl bcr融合基因异常 三 疗效观察和预后判断例如糖尿病患者用胰岛素治疗 必须以血糖 尿糖检测为指标以调节使用胰岛素的剂量 若胰岛素用量过大 会导致血糖过低 引起低血糖症 危及生命 若胰岛素用量过少 会导致血糖过高 引起糖尿病性酮症酸中毒 危及生命 所以 血糖测定在诊治糖尿病中意义重大 四 即时检测 pointofcaretest POCT 或称床边 旁 检验具有快速 简便 设备 技术要求低的特点 适用于急诊 监护 ICU 病房 诊所 家庭使用等 检测项目血糖 凝血象 心肌标志物 酸碱平衡 药物浓度等 如毛细管血糖测定 POCT测定PT INR等 五 检验项目的优化组合应用 六 实验监测下的个体化治疗 七 为科研提供数据 八 为预防疾病提供依据 五 实验诊断学的评价 一 循征实验医学 evidencebasedlaboratorymedicin EBLM 是按循征医学原则 规范研究 设计和文献评价 目的是向临床提供有效的实验证据 EBLM包括 实验诊断的质量评估 即实验的敏感性 特异性等 实验诊断为准确性评估 即实验的敏感性 特异性 似然比 LR 机会比 QR 等 二 实验的质量控制全面质量控制 分析前 分析中和分析后三个环节 1 分析前质量控制实验的准确性受下列因素干扰 影响 生理因素 性别 年龄 饮食 运动等标本因素 全血 血浆 血清 体液等标本运送 人工运送 交通运送 管道运送等试剂因素 准确度 精密度 稳定性 抗干扰性能力等仪器 各种不同品牌 信号 类型 原理 功能的仪器等 影响检验结果的生理因素 一 生理因素年龄从胎儿出生到儿童 成年和老年的各个时期检验的正常参考值都不完全相同 不能用同一个标准来衡量 新生儿出生的头几天红细胞计数和血红蛋白含量比成人高 儿童血液中碱性磷酸酶含量较成人高 老年人胆固醇含量较高所以易患动脉粥样硬化症 性别 许多检验结果男女有较大的差别男性肌肉比较发达 所以血液中肌酐 肌酸激酶含量较女性高 其他男性较女性高的指标有甘油三酯 谷胺酰转移酶 胆红素 转氨酶 尿素 红细胞 血红蛋白等 女性比男性高的指标有高密度脂蛋白胆固醇 载脂蛋白AI 女性激素和网织红细胞等 妊娠 随着孕期的延长 孕妇各系统将发生一系列的生理性变化 如 甲状腺素分泌增加 总蛋白 白蛋白含量减少 肾小球滤过率增加 尿量增多 红细胞沉降率加快 凝血因子活性增强 纤维蛋原增多 甲胎蛋白升高等 生活习惯 饮食饮食对血液生化检验指标的影响取决于饮食的成分和进食时间 餐后抽血检查对血脂 血糖 转氨酶 胆红素 无机磷 尿酸 尿素 总蛋白 钾 钠 钙等都有较大的影响 因此在测定这些指标时应禁食12小时 饮酒可使糖异生受到抑制 从而导致血糖降低 血乳酸 尿酸升高 长期酗酒可引起肝脏损害 谷氨酰转移酶升高 运动 由于呼吸加快 出汗较多 体液分布发生改变导致血液生化指标的明显变化 如马拉松运动员跑完全程后45分钟抽血检查与赛前相比 钾 钠 钙 碱性磷酸酶 白蛋白 血糖 无机磷 转氨酶 尿素 尿酸 胆红素等将升高1倍以上 因此采集标本前应注意休息 避免剧烈运动 药物和毒品 药物和毒品对生化检验可带来复杂的影响 它们不仅可改变某些物质在体内的代谢过程 同时也可干扰实验过程中的化学反应如维生素C 它是一种还原剂 可干扰萄葡糖氧化酶法测定血糖 使之降低而误认为低血糖 长期口服避孕药和雌激素类药物可使转铁蛋白 甘油三酯升高 因此在采血前应停用这药物 药物和毒品 吗啡可使血淀粉酶 脂肪酶 转氨酶 碱性磷酸酶 胆红素等升高 使胰岛素 去甲肾上腺素等降低 大麻可使血钾 钠 氯 尿素和胰岛素等升高而使肌肝 尿酸 血糖降低 因此在评价检验结果时要了解病人是否有服药和吸毒的历史 2 分析中质量控制工作环境 人员素质 室内质控 室间质评 仪器设备 试剂准备 质控物及方法以及质控结果分析 处理 特殊因素等 3 分析后质量控制临床医生仔细分析实验结果与临床需求的吻合度 符合率 若基本符合 完全符合 具有准确性 可心度 若不符合 应寻找原因 药物 治疗因素干扰 病情变化因素干扰 实验因素干扰等 三 实验诊断学的局限性实验诊断所提供的结果或数据是反映整个病程中一瞬间的实情 实验结果对动态变化和人体状态有一定局限性 所以临床医生必须结合临床病情进行分析和判断 对临床诊断 鉴别诊断 疗效观察和预后判断才有帮助 当实验室检查结果与临床不符时 必须结合病史和体格检查作系统全面的分析 必要时作动态化验检查实验诊断虽然具有重要地位 但由于标本的采集 保存 运输的问题 试剂和仪器的稳定性问题 技术人员操作的水平问题 以及机体的个体差异等问题 往往会使检验结果出现差异 四 检验项目的选择1 选择原则 满足临床诊断 治疗和预防的需求 符合循证实验医学与检验项目优化组合的要求 减轻患者的负担 2 选择次序 筛查实验 诊断实验 监测实验 在实验诊断学中 除少数单项实验的异常结果有确诊意义外 多数实验的结果仅供结合临床参考使用 1 检查的目的是什么 哪些项目最适合 2 实验的特性 敏感性 特异性 准确性等 和参考范围 3 各种疾病中实验结果的频率分布 4 阳性结果确定诊断和阴性结果排除诊断的概率是多少 5 检查对患者的利