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文档简介

胆总管结石个案查房 肝胆外科2018 7 19 护理评估 一般情况 患者孙牛女 女 66岁 汉族 农民 因阻塞性黄疸 胆总管结石 胆囊结石伴胆囊炎于2018 07 0217 51分由肝科转入我科 睡眠 一般饮食 欠佳 体重减轻二便 大便瓷白色 小便较黄社会支持 家庭支持良好 护理评估 现病史 患者于20天前无意中发现小便黄 无发热 无头痛头晕 无胸闷气喘心悸 无咳嗽咳痰咯血 无恶心呕吐 无腹痛腹胀腹泻 无呕血黑便以及粘液脓血便 无尿频尿急及血尿 无盗汗 午后潮热 无皮疹 无二便失禁 当时未给予重视 一周前发现双眼及皮肤亦出现黄染 故来我院就诊 后转入我科 护理评估 既往史 平素健康状况一般 高血压病史10年与 余 血压最高250 110mmHg 未治疗 否认有 糖尿病 史 否认有 病毒性肝炎 伤寒 等传染性疾病史及密切接触史 按社会预防接种 否认有手术外伤史 否认有输血史 否认有食物及药物过敏史 护理评估 家族史 家庭健康状况无特殊个人史 无烟酒等嗜好体格检查 上腹部隐痛 皮肤巩膜黄染 护理评估 实验室检查 注意 黄疸严重 肝细胞损害严重 营养不良 护理评估 实验室及其他检查 PTCD 护理评估 1 肝内胆管 胆总管多发结石2 胆囊结石 胆囊炎 治疗经过 护理诊断 1 疼痛与结石突然嵌顿以及手术创伤有关2 管道滑脱的危险与术后导管较多有关3 营养不良与术后禁食摄入不足有关4 躯体移动障碍与疼痛以及体力耐力降低有关5 潜在并发症 出血 感染 下肢静脉血栓 胆瘘 护理措施 1 病情观察 术前观察病人生命体征 腹痛 黄疸等情况 观察胆红素变化情况 2 纠正凝血功能障碍 补充维生素K1 纠正凝血功能 防止术后出血 3 营养支持 给予低脂 高蛋白 高维生素半流质饮食 4 保持皮肤完整性 清洁皮肤 保持皮肤完整性 5 心理护理 为患者结解释手术的方法 目的 进行术前宣教 呼吸功能锻炼 缓解紧张焦虑的情绪 术前 护理措施 术后 护理措施 术后 护理措施并发症 护理评价 1 患者目前生命体征平稳 睡眠 食欲尚可 精神状况良好 2 各项评分良好 痛尺评分1分 跌倒评分3分 压疮评分19分 3 各管道固定良好
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