病历书写(新)PPT课件.ppt

病历书写基本规范 南方医院李荣 1 第一章基本规则和要求一 定义1 病历 病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字 符号 图表 影像 切片等资料的总和 包括门 急 诊病历和住院病历 2 2 病历书写 指医务人员通过问诊 查体 辅助检查 诊断 治疗 护理等医疗活动获得有关资料 并进行归纳 分析 整理形成医疗活动记录的行为 3 二 病历的价值 作用 1 是医疗的科学依据2 是医 教 研的基础资料3 是医务人员及单位工作绩效评价的主要依据4 是医疗保险和法律诉讼的重要证据 4 三 法律对病历书写的要求1 按法律规定制作病历和保管病历 2 严禁涂改 伪造 隐匿 销毁或者抢夺病历资料 3 发生医疗纠纷时 应当在患者或者其代理人在场的情况下封存死亡抢救记录 等 5 4 患者有权复印或者复制门诊病历 住院志 体温单医嘱单 化验单 医学影像资料 特殊检查同意书 手术及麻醉记录单 病理资料 护理记录以及国务院卫生行政部门规定的其他病历资料 6 实习医生没有处方权 不能擅自开处方 如要开处方 医嘱 必须经有处方权的带教老师审核 签名 书写的病历 如入医记录 必须经有处方权的带教老师修改 签名 实习医生不得模仿带教老师的签名 如果违犯相关规定 当事人要负法律或纪律责任 7 8 四 对书写内容的要求 1 客观 真实 准确 及时 完整 规范 2 规格 严格按各种资料的规范格式书写 3 诊断 手术名称 治疗操作名称和编码应符合 国际疾病分类 ICD 10 的要求 9 格式及文字 言辞的要求1 书写工具 蓝黑色或碳素墨水笔2 改错方法 在错字名上用双横线标示右下例如 左上肺可闻及湿罗音注明修改时间 修改人签名3 过敏药物名称用红笔写 10 4 文字 用中文 规范汉字 通用的外文缩写 5 日期和时间 一律使用阿拉伯数字书写 采用24小时制记录 写法 2010 08 1208 09 11 6 辞语 使用医学术语 文字工整 字迹清晰 表述准确 语句通顺 标点正确 7 签名 实习医务人员 试用期医务人员书写的病历 应当经过本医疗机构注册的医务人员审阅 修改并签名 在右下角签名 如 王 8 知情同意书 注意应用范围及签名权限要求 12 第二章病历书写的种类 格式与内容 第一节住院期间病历 13 住院病历的要求及内容 1 一般项目 包括姓名 性别 年龄 民族 婚姻状况 出生地 职业 入院时间 记录时间 病史陈述者 一般项目也很重要 不能马虎 草率 14 例 姓名 张三民族 汉性别 男职别 工人年龄 33岁入院日期 2008 11 1512 30婚否 已婚记录日期 2008 11 1520 15出生地 广东省广州市陈述者 患者本人 可靠 15 2 主诉 Chiefcomplaints 就诊最主要的原因 即主症 体征十持续时间主诉要医生提炼才能得到 一般20字左右 举例 以症状就诊 持续腹痛8小时 以体征就诊 发现颈前肿大2个月 以检查结果就诊 发现肝功能异常1周 以病名称就诊 患白血病3年 前来再次化疗 16 3 现病史 historyofpresentillness 是病史的主体部分 主要内容 包括疾病的发生 演变 诊疗的全过程 内容全面 简明扼要文笔流畅 符合逻辑最少200字以上 以腹痛为例 17 七要素 起病情况与时间 病因与诱因 主要症状特点 伴随症状 病情发展与演变 诊疗经过及结果 发病以来的一般情况 18 凡与现病直接有关的病史 虽年代久远亦应包括在内 若患者存在两个以上不相关的未愈疾病时 现病史可以分段叙述或综合记录 现病史和主诉的时间必需一致 19 4 既往史 pasthistory 定义 指患者过去的健康和疾病情况 主要内容 健康状况 疾病史 传染病史 预防接种史 手术外伤史 输血史 食物或药物过敏史等 20 5 系统回顾 reviewofsystems 主要作用 了解除现患疾病外的各系统是否发生目前尚存在或已痊愈的疾病 以及这些疾病与本次所患疾病之间是否存在着因果关系 避免遗漏重要内容 21 顺序及内容 呼吸系统 咳嗽 咳痰 呼吸困难循环系统 心悸 气急 心前区痛消化系统 腹痛 腹胀 反酸嗳气泌尿系统 尿频 尿急 尿痛造血系统 出血 淤点 头晕内分泌系统及代谢 多饮 多尿神经精神系统 失眠 晕厥 痉挛肌肉骨骼系统 麻木 萎缩 关节肿痛 按系统逐项记录 22 6 个人史 personalhistory 主要内容 社会经历 从出生到现在 生活习惯与嗜好职业及工作条件有无冶游史 23 7 婚育史 月经史 婚姻状况 结婚年龄 配偶健康状况 生育情况 孕3产2 流产 引产及避孕情况 24 月经史 行经期 天 初潮年龄 末次月经 绝经 时间月经周期 天 经血的量 色 带下 有无痛经的等症状 25 8 家族史 familyhistory 父母 兄弟 姐妹健康状况 有无与患者类似疾病 有无家族遗传倾向的疾病 直系亲属的死因要问清楚 26 9 体格检查按项目及内容逐项记录专科应记录专科情况 27 10 辅助检查 化验检查 器械检查 影像检查 病理检查 应分类按检查时间顺序记录检查结果 如系在其他医疗机构所作检查 应当写明该机构名称及检查号 28 11 摘要简明扼要 高度概括 300字 患者女性 49岁 工人 因右上腹痛一月 伴黄疸半个月入院 患者月初起感右上腹部持续性肿痛 向背部放射 平卧时加重 半个月后出现巩膜皮肤黄染 大便呈陶土色 无发热 食欲不振 恶心 乏力 消瘦 体重减轻6公斤 黄疸进行性加重 体检 生命体征无特殊变化 不发热 巩膜皮肤明显黄染 心 肺无异常 ALT 94U L AKP 24U L TBIL188 1 mol L DBIL140 2 mol L 尿胆红素 29 12 初步诊断 主病 并发症 伴发病包括病因诊断 病理和功能诊断13 最后诊断 由主治医师确定14 修正 补充 诊断 上级医师确定15 医生签名 上级医师 实习医师 30 临床诊断的内容与格式 1 病因诊断 乙型肝炎病毒性 2 病理解剖诊断 肝硬化 3 病理生理诊断 失代偿期 4 疾病的分型 期 小结节性 5 并发症的诊断 肝肾综合征 肝性脑病 6 伴发病的诊断 胃溃疡 慢性浅表性胃炎 31 初步诊断 1 乙型肝炎后小结节性肝硬化 失代偿期 肝肾综合征肝性脑病2 胃溃疡3 慢性浅表性胃炎 32 初步诊断中的疾病排列顺序 本科病在前 他科病在后 主要疾病在前 次要疾病在后 原发疾病在前 继发疾病在后 急性病在前 慢性病在后 后遗症在前 原手术或疾病史在后 危及病人生命的疾病在前 其他疾病在后 花费医疗时间多的在前 少的在后 33 第二节住院期间常用医疗文件 一 入院记录与住院病历的主要区别 免去系统回顾体格检查中不列小标不写摘要 34 2 再次住院病历 记录 1 旧病 上次住院前病史摘要加上次出院后的情况 重点 2 新病 按新病历写 将旧病写入既往史 3 既往史 个人史 婚育史 家族史参阅前病历加补充新情况 35 36 37 二 病程记录1 定义 是病人入院后经治医师对其病情及诊疗过程的连续记录 38 2 内容 病情变化会诊意见上级医师意见重要的检查结果分析分析讨论意见诊疗措施及效果医嘱更改及理由告知的重要事项等 39 3 首次病程记录内容 1 病例特点 包括阳性发现和具有鉴别诊断意义的阴性症状和体征 重要的辅助检查等 2 拟诊讨论 初步诊断 诊断依据及鉴别诊断 3 诊疗计划 提出具体的检查及治疗措施安排 要求 确切 重点突出 有分析 判断 综合 40 首次病程记录2008 02 1810 00患者田平 男 32岁 因反复牙龈出血5年 加重2天 于2008 2 1808 30入院 病例特征1 5年来在刷牙时牙龈反复少量出血 2天来因 感冒 牙血较多 10ml 伴头痛 头晕 咳嗽及少量黄痰 曾有黑便史 41 2 既往有肺结核 血吸虫感染 对 阿司匹林 过敏 3 体检 皮肤苍白 左上侧牙龈肿胀 咽充血 其他未见异常 4 辅助检查 血小板1093G L 红细胞4 58T L 骨髓示增生性贫血 B超见脾大 42 诊断依据 1 有牙龈反复出血的病历 2 皮肤苍白 左上侧牙龈肿胀 咽充血等体征 3 血小板明显增高 1093G L 43 诊断 原发性血小板增多症 急性上呼吸道感染 贫血 诊疗计划 1 止血 抗感染 2 用杀细胞毒药物 3 对症治疗 止头痛等 4 继续复查血常规等 以了解贫血的性质 44 病程中的各种特殊记录 45 上级医师查房记录 主治医师首次查房记录应当于患者入院48小时内完成 内容包括查房医师的全名 专业技术职务 补充的病史和体征 诊断依据与鉴别诊断的分析及诊疗计划等 科主任或具有副主任医师以上高级职称查房记录 内容包括查房医师的全名 专业技术职务 对病情的分析和诊疗意见等 首次查房记录应当于患者入院7天内完成 46 有创诊疗操作记录 是指在临床诊疗活动过程中进行的各种诊断 治疗性操作 如胸腔穿刺 腹腔穿刺等 的记录 应当在操作完成后即刻书写 内容包括操作名称 操作时间 操作步骤 结果及患者一般情况 记录过程是否顺利 有无不良反应 术后注意事项及是否向患者说明 操作医师签名 病程中单独记录 47 48 交 接 班记录 交班记录应当在交班前由交班医师书写完成 接班记录应当由接班医师于接班后24小时内完成 患者住院3天以上更换主管医师 应写交接班记录 同一科室由监护室转入普通病房应写交班记录 交 接 班记录不另立专页 49 50 转科记录 是指患者住院期间需要转科时 经转入科室医师会诊并同意接收后 由转出科室和转入科室医师分别书写的记录 转出记录由转出科室医师在患者转出科室前书写完成 紧急情况除外 转入记录由转入科室医师于患者转入后24小时内完成 转入记录应单立页书写 51 52 53 阶段小结 是指患者住院时间较长 由经治医师每月所作病情及诊疗情况总结 交 接 班记录 转科记录可代替阶段小结 再次阶段小结的时间应以转入或交班记录时间为基础进行计算 54 55 术前小结 是指在患者手术前 由经治医师对患者病情所作的总结 内容包括简要病情 术前诊断 手术指征 拟施手术名称和方式 拟施麻醉方式 注意事项 并记录手术者术前查看患者相关情况等 56 57 术前讨论记录 是指因患者病情较重或手术难度较大 手术前在上级医师主持下 对拟实施手术方式和术中可能出现的问题及应对措施所作的讨论 讨论内容包括术前准备情况 手术指征 手术方案 可能出现的意外及防范措施 接病程记录书写 不要另立页 58 59 麻醉术前访视记录 是指在麻醉实施前 由麻醉医师对患者拟施麻醉进行风险评估的记录 麻醉术前访视可另立单页 也可在病程中记录 内容包括姓名 性别 年龄 科别 病案号 患者一般情况 简要病史 与麻醉相关的辅助检查结果 拟行手术方式 拟行麻醉方式 麻醉适应证及麻醉中需注意的问题 术前麻醉医嘱 麻醉医师签字并填写日期 60 麻醉记录 是指麻醉医师在麻醉实施中书写的麻醉经过及处理措施的记录 麻醉记录应当另页书写 内容包括患者一般情况 术前特殊情况 麻醉前用药 术前诊断 术中诊断 手术方式及日期 麻醉方式 麻醉诱导及各项操作开始及结束时间 麻醉期间用药名称 方式及剂量 麻醉期间特殊或突发情况及处理 手术起止时间 麻醉医师签名等 61 手术记录 是指手术者书写的反映手术一般情况 手术经过 术中发现及处理等情况的特殊记录 应当在术后24小时内完成 特殊情况下由第一助手书写时 应有手术者签名 手术记录应当另页书写 62 姓名 性别 年龄 手术日期 术前诊断 术中诊断 手术名称 手术医师 助手 护士 麻醉医师 麻醉方法 手术时间手术记录 手术经过 术中出现的情况及处理签名时间 63 手术安全核查记录 是指由手术医师 麻醉医师和巡回护士三方 在麻醉实施前 手术开始前和病人离室前 共同对病人身份 手术部位 手术方式 麻醉及手术风险 手术使用物品清点等内容进行核对的记录 输血的病人还应对血型 用血量进行核对 应有手术医师 麻醉医师和巡回护士三方核对 确认并签字 64 手术清点记录 是指巡回护士对手术患者术中所用血液 器械 敷料等的记录 应当在手术结束后即时完成 手术清点记录应当另页书写 内容包括患者姓名 住院病历号 或病案号 手术日期 手术名称 术中所用各种器械和敷料数量的清点核对 巡回护士和手术器械护士签名等 65 术后首次病程记录 是指参加手术的医师在患者术后即时完成的病程记录 另立专页记录 内容包括手术时间 术中诊断 麻醉方式 手术方式 手术简要经过 术后处理措施 术后应当特别注意观察的事项等 手术后须连续记录3天病程 并术后3天内要有术者或上级医师查房记录 66 麻醉术后访视记录 是指麻醉实施后 由麻醉医师对术后患者麻醉恢复情况进行访视的记录 麻醉术后访视可另立单页 也可在病程中记录 内容包括姓名 性别 年龄 科别 病案号 患者一般情况 麻醉恢复情况 清醒时间 术后医嘱 是否拔除气管插管等 如有特殊情况应详细记录 麻醉医师签字并填写日期 67 68 抢救记录 是指患者病情危重 采取抢救措施时作的记录 因抢救急危患者 未能及时书写病历的 有关医务人员应当在抢救结束后6小时内据实补记 并加以注明 内容包括病情变化情况 抢救时间及措施 参加抢救的医务人员姓名及专业技术职称等 记录抢救时间应当具体到分钟 69 70 71 三 病历书写的时间要求 72 各种病情病历书写中的时间要求 类别完成时间备注危重者及时特殊时6h内完成住院病历24h24h内入 出 死 病历24h首次病程记录8h危重者病程记录随时一般病程记录1次 天病情稳定者1次 3天 73 上级医师房记录医师级别完成记录时间主治医师48h内查新病人高级职称医师随时查危重病人稳定 慢性病人1次 3天 74 交接记录记录项目完成时间交班记录及时完成接班记录24h完成阶段小结每月一次转出记录及时完成转入记录24h完成 75 其他记录项目完成时间死亡记录24h完成死亡讨论记录一周内完成出院记录24h完成手术记录24h完成门 急 诊病历及时书写 76 四 医疗知情同意书 2010年3月卫生部公布了新版 医疗知情同意书 范本近300个样板 供全国各级医院参考使用 新版知情同意书主要分为患者基本信息 疾病介绍及治疗建议 手术潜在风险及对策 特殊风险和主要高危因素 患者知情选择签字和医生陈述签字确认六部分 77 1 填写完整2 简明书写病历摘要 诊断 目的3 其他