压疮的预防及护理-试讲ppt.ppt

第四节压疮的预防及护理 PreventionandCareofPressureSores 学习目标 正确解释压疮的定义 阐述其发生原因及易发部位 能对压疮的高危人群进行正确评估 掌握压疮各期的临床表现及护理要点 一 概述 压疮 pressuresores 也称为压力性溃疡 presssureulcer 是由于身体局部组织长期受压 血液循环障碍 组织营养缺乏 致使皮肤失去正常功能而引起的组织破损和坏死 二 压疮发生的原因 压力因素 年龄 潮湿 营养状况 垂直压力 pressure 摩擦力 friction 剪切力 shearingforce 压力因素 一般 压疮的发生是两种或两种以上的力共同作用的结果 与力的大小和作用时间有很大关系 垂直压力 pressure 当压力超过终末毛细血管动脉压 就会引起血管的闭塞 导致组织缺氧 与机体的重力有关 压力作用时间亦是不可忽略的因素 损伤皮肤的角质层 增加了经皮的水丢失 使得体表水分聚积 摩擦力 friction 潮湿使得摩擦力进一步增加 使皮肤温度增高 增加组织代谢 剪切力 shearingforce 由两层组织相邻表面间的滑行而产生的进行性的相对移动所引起的 由摩擦力与压力相加而成 与体位有密切关系 二 营养状况 营养不良 蛋白质合成减少 负氮平衡 继发间质水肿 皮下脂肪减少 肌肉萎缩 骨隆突处皮肤缺乏肌肉和脂肪的保护 血液循环障碍 出现压疮 大量出汗伤口引流大 小便失禁 三 局部潮湿 过度潮湿 酸碱度改变 皮肤破溃 四 年龄 老年人皮肤松弛干燥 皮下脂肪萎缩 变薄 皮肤易损性增加 三 压疮的评估 Assessment 神经系统疾病患者老年人肥胖者消瘦者水肿病人 疼痛病人石膏固定病人大 小便失禁病人发热病人使用镇定剂的病人 一 易患因素的评估 二 危险因素的评估 通过评分的方式 对病人发生压疮的危险性进行评估 评分 16分 易发生压疮 分数越低 发生压疮的危险性越高 评估项目 精神状态 营养状况 运动情况 活动情况 排泄控制 循环 体温 使用药物 压疮危险因素评估表 P 217 三 易患部位的评估 多发生在缺乏脂肪组织保护 无肌肉包裹或肌层较薄的骨突处及受压部位 最好发的部位是 骶尾部 仰卧位 枕骨粗隆 肩胛部 肘 脊椎体隆突处 骶尾部 足跟 肩胛部 肘 骶尾部 足跟 枕骨粗隆 侧卧位 耳部 肩峰 肘部 髋部 膝关节的内外侧 内外踝 耳部 肩峰 肘部 髋部 膝关节内外侧 内外踝 俯卧位 耳 颊部 肩部 女性乳房 男性生殖器 髂嵴 膝部 脚趾 耳 肩部 颊部 女性乳房 髂嵴 膝部 脚趾 坐骨结节 足跟部 坐位 骶尾部 枕骨粗隆 肩胛部 NursingDiagnosis Impairedskinintegrity relatedtopressureandnutritionaldeficiency Riskforimpairedskinintegrity Riskforinfection 一 避免局部组织长期受压 经常翻身是卧床病人最简单有效地解除压力的方法 一般每2小时翻身一次 必要时每30分钟翻身一次 四 压疮的预防措施 2020 3 18 22 可编辑 翻身记录卡 二 避免摩擦力和剪切力 采取正确的卧位 脚底放置搁脚板 防止足下垂 头部 腰背部 股部 脚踝处加衬垫 仰卧位 床头抬高至45 60度角 半坐卧位 采用正确的Fowler s体位 1 瘫痪肢体禁用刺激性强的清洁剂 凡士林软膏严禁在破溃的皮肤上涂抹 三 保护病人的皮肤 保持病人皮肤和床单位的清洁和干燥 2 臀部烤灯法 25瓦白炽光灯泡的鹅颈灯照射 灯泡距臀部33cm 每次20 30min 每日3次 四 背部按摩护理 1 促进皮肤血液循环 预防压疮等并发症的发生 2 观察病人的一般情况 满足其身心需要 目的 准备 1 50 52 的温水 50 乙醇2 室温24 25 以上 操作 1 背部按摩 2 局部按摩 向心方向 保护患者隐私 防止受凉 注意事项 按摩的力量要足够刺激肌肉组织 以起到促进血液循环的作用 若局部出现压疮的早期症状 按摩时不可在该处加重压力 可用拇指指腹以环状动作在近压疮处向外按摩 促进炎症的消散 水肿病人限制水和盐的摄入 脱水病人及时补充水和电解质 五 增进病人营养 保证维生素C及锌的摄入量 以促进愈合 高热量 高蛋白 高维生素饮食 保证正氮平衡 六 鼓励病人活动 七 健康教育 1 防止因长期卧床而导致的各种并发症 2 制定活动计划 静 动结合 3 遵医嘱给予止痛药 让病人及其家属了解压疮的各期症状及预防 护理的措施 并与病人一起制定适当的活动计划 五 压疮的治疗及护理措施 临床分为四期 瘀血红润期炎性浸润期浅度溃疡期坏死溃疡期 瘀血红润期 特点 1 红 肿 热 痛或麻木 2 解除压迫后30min不消退 3 限于表皮 为可逆性改变 去除病因 避免继续发展 1 增加翻身次数 护理 2 局部按摩 手法与背部按摩相区分 3 保持床铺整洁 干燥 避免排泄物的刺激 4 加强营养 增强抵抗力 炎性浸润期 特点 1 受压部位呈紫红色 2 皮下硬结 3 出现水泡 1 正确处理水泡 保护皮肤 避免感染 护理 小水泡 直径1cm 无菌操作下用注射器抽出泡内液体 涂以消毒液 用无菌敷料包扎 2 紫外线照射 可起到消炎和干燥的作用 对一 二期压疮疗效明显 3 红外线照射 有消炎 干燥 促进血液循环 增强细胞功能等作用 浅度溃疡期 特点 1 水泡扩大 破溃 疮面有黄色渗出液 2 感染后创面表面有脓液覆盖 浅层组织坏死 形成溃疡 3 疼痛加重 3 新鲜鸡蛋内膜 纤维蛋白膜 骨胶原膜原理 a 溶菌霉b 蛋白质 清创 控制感染 护理 2 无菌换药法处进创面 1 鹅颈灯照射 距疮面25cm 1 2次 天 10 15分 次 坏死溃疡期 特点 1 侵入真皮下层和肌层 甚至可达骨面 2 脓液较多 坏死组织呈黑色 有臭味 3 可引起败血症 导致全身感染 1 中草药治疗 2 较轻者 无菌等渗生理盐水或1 5000呋喃西林溶液 溃疡较深 引流不畅者 3 过氧化氢 4 感染创面作细菌培养及药敏试验 1次 周 5 有窦道形成者 可采用 T 管引流 护理 清创 引流 3 局