北京协和-多发伤病例讨论.ppt

多发伤救治病例讨论 北京协和医院专家组 生命相托分秒把握 讨论内容 多发伤的救治 2 病例讨论 1 几个相关问题 3 生命相托分秒把握 一 病例介绍 患者男 45岁 因汽车追尾 胸腹部被汽车方向盘顶伤20分钟后 于2010年1月7日下午2时10分急诊入院 体检 意识深昏迷 血压未测及 脉搏52次 min 呼吸8次 min 双侧瞳孔等大同圆 对光反射迟钝 头颅无畸形 头部无血肿 无头皮裂伤 胸廓无畸形 两侧肋弓交汇处可见皮肤淤血 压之有骨擦感 腹部明显膨隆 脊柱四肢检查阴性 生命相托分秒把握 诊断1多发伤 胸部闭合性损伤肋骨骨折 腹部闭合性损伤腹腔出血 2失血性休克 生命相托分秒把握 立即行气管插管及呼吸机辅助呼吸 查血常规 血型 配血 予三通道输入平衡盐 双上肢及右股静脉通道 706代血浆 静滴止血药物等处理 问题目前还需哪些处理 生命相托分秒把握 辅助检查 右侧胸腹腔穿刺抽出不凝血液 胸腹腔彩超示胸腔少量积液 心包正常 腹腔大量积液 肠管漂浮其中 肝脏轮廓清晰 胰腺及脾脏显示不清 问题目前还需哪些检查 目前诊断 生命相托分秒把握 请专家会诊建议立即行腹腔探查 但预后极差 患者被推入手术室 入院1小时后 行剖腹探查术 术中所见 胰腺碎裂 生命相托分秒把握 术中所见 生命相托分秒把握 病例介绍 生命相托分秒把握 问题此例诊断思路 目前诊断 整个抢救过程有无缺陷 合理的抢救程序应该怎样进行 生命相托分秒把握 二 多发伤的救治 1 发生率高 平时占29 4 31 5 战时达45 50 生命相托分秒把握 临床特点 器 直接造这些重要脏器损害 2 伤情复杂 生命相托分秒把握 常累及脑 心 肺 肝 肾 胃肠 血管等脏 3 生理紊乱严重 生命相托分秒把握 急性血容量减少组织低灌流状态全身应激反应全身炎症反应综合征 SIRS 常迅速发生一系列并发症而危及伤员生命 4 死亡率高 生命相托分秒把握 三个高峰 伤后数分钟内 脑 脑干 高位颈髓的严重创伤或心脏 大动脉撕裂伤 伤后6 8小时内 脑内 硬脑膜下及硬膜外血肿 血气胸 肝脾破裂 骨盆骨折致大出血 伤后数天或数周内 严重感染 器官衰竭 失血性休克 损伤广泛而严重 失血量大心源性休克 胸部创伤 心脏压塞 心肌损伤 5 休克发生率高 早期发生率可高达90 6 严重低氧血症 漏诊率一般为12 15 原因 开放性创伤与闭合性创伤同时存在明显创伤与隐匿创伤共存伤员伤势危重或意识障碍 不能自诉伤情 7 容易漏诊 误诊 满足于一个部位的创伤忽略了隐蔽和潜在的创伤注意局部创伤 而忽略全身反应仅注意本专业创伤未行必要的辅助检查 多个部位的创伤严重 处理顺序上就可能发生矛盾 8 处理矛盾多 诊断 1 了解病史因严重多发伤伤情重 要求迅速进行抢救 故应当是急救措施 了解病史及诊断检查同时进行 通过详细询问病史 分析受伤机制 了解伤后现场处理的方法等 对诊断具有重要指导意义 血常规和血细胞比容 可提示贫血 血浓缩或感染等 尿常规可提示泌尿系损伤 2 实验室检查 可帮助判断胸腹腔出血等病变 不便于作复杂检查的伤员意义更大 可及时明确出血等损伤 3 胸 腹腔穿刺 超声检查对胸腹腔积血积液敏感性高 但损伤脏器定位正确率偏低 对隐匿性损伤或延迟性肝脾破裂等 动态床旁B超检查意义较大 4 B超检查 5 X线检查 X线透视或拍摄平片对各部位的骨折 胸 腹部伤或异物存留具有重要诊断意义 CT检查对损伤脏器的定位诊断正确率较高 多排螺旋CT对腹腔或腹膜后血管损伤等诊断正确率较高 注射血管造影剂增强扫描对确定血管损伤意义很大 血管重建更可立体显示血管损伤情况 几分钟内即可完成 因此 如果怀疑腹部脏器或血管损伤 病人情况不是特别紧急的情况下 应行CT检查帮助明确诊断 6 CT检查 6 CT检查 数字减影血管造影可明确出血的准确部位 7 数字减影血管造影 除一般诊断措施外 胸 腹腔穿刺如穿刺抽出大量不凝血 病人有失血性休克的临床表现 立即送手术室行剖胸或剖腹探查手术治疗 解决胸腔事腹腔出血性损伤后 再做进一步检查明确有无其他部位合并损伤 紧急救治中怎样选择检查及诊断 怀疑有头 胸部及腹部脏器伤 如病人血压心率呼吸等生命征稳定 快速行头 胸 腹部CT检查以进一步确定 怀疑有大血管损伤者同时注射血管造影剂增强扫描及血管重建 可清地晰显示胸腹部等血管损伤情况 对高能量损伤如高速状态下的车祸伤 高处坠落伤可能造成头 胸 腹等多部位损害 应作头 胸 腹部全面CT检查 以防漏诊重要损伤 整个检查过程由专科医生陪同下快速完成 经过以上检查 需要紧急手术的病人 立即送手术室手术 不危及生命的损伤在紧急手术后再补充检查诊断 四 治疗严重多发伤救治的基本条件缩短院前时间完善救治体系加强救治队伍 1 多发伤救治组织实施 多发伤因重要脏器严重损伤及大出血等损害 迅速危及生命 救治常需在严密组织下争分夺秒进行 且需要多专业医师密切合作 按最优方案实施 1 多发伤救治组织实施 救治队伍需要高度严密 人员需要创伤救治专业培训 救治程序需要一体化 1 多发伤救治组织实施 传统救治方法的不足多科室会诊势必延迟抢救时机且各科室医师难配合密切救治程序衔接不紧密 1 多发伤救治组织实施 如何解决问题 有条件的医院可设创伤科没有创伤科的由急诊外科统一组织相关人员需要创伤救治专业培训救治各环节尽量保持一体化 1 多发伤救治组织实施 怎样处理与专科的关系 组织指挥高度集中专业技术依托专科建立良好的合作关系 院前死亡约占总死亡人数的2 3或更多 如能做到及时而合理的救治 35 的死亡者是可以救活的 因此 院前急救非常重要 2 急救 2 急救 院前急救是一项综合性的工作 院前反应时间 responsetime 指从接到呼叫电话至急救车和医务人员到达事故现场所需要的时间 是评价院前急救水平的重要标准 应尽可能缩短院前反应时间 2 急救 转运中对伤员的生命体征严密监护 在院外有限的环境条件下 伤员情况不稳定者应由可以提供适当医学处理的人员护送 通常需要有1名高级医师来完成 转运小组必须要有继续心肺支持和补充血容量不足的能力 转运中向接收伤员的医疗机构提供即时的病情变化 2 急救 多发伤伤早期对机体的主要危害是呼吸障碍和因脏器或血管损伤造成大出血 可很快危及生命 因此 黄金时间 的救治特别重要 黄金时间指从伤后至诊断 复苏和确定治疗方案的时间 应尽量缩短院前时间 快速完成检诊 伤情评估 诊断及手术前准备等工作 2 急救 值得重视的是部分病人胸腹部脏器或血管损伤合并大出血 需要立即手术控制出血 抢救需要争分夺秒 不允许实施较复杂的检查 如病人有失血性休克的临床表现 胸腹腔穿刺抽出不凝血应立即手术探查 解决胸腹腔出血性损伤后 再做进一步检查 明确有无其他部位合并损伤 迅速清除口咽腔凝血块 呕吐物及分泌物放置口咽通气管昏迷伤员应及早气管插管开放性气胸凡士林纱布填塞伤口血气胸应行胸腔闭式引流 保持有效通气 迅速输液 输血扩充血容量 防治休克休克伤员15 30分钟内输平衡液1000 1500ml及代血浆500ml 必要时输血300 600ml高渗盐水对失血性休克可改善血流动力学 10 15分钟内输注7 5 氯化钠液200 400ml 容量复苏 动物实验和临床研究均表明 在创伤出血未有效控制的情况下 大量液体复苏可增加血液丢失 引起稀释性凝血功能障碍 及组织氧供减少导致代谢性酸中毒等 不仅不能改善病人的病情 反而会加重创伤的病理损害 容量复苏 延迟复苏能尽快接受手术的病人强调积极手术 在控制出血的基础上再加强液体复苏 容量复苏 容量复苏 限制性液体复苏在短时间内不能实施手术者 可采用低压复苏 即维持血压在能满足重要脏器基本灌注的较低水平 尽快手术控制出血后再加强液体复苏 3 手术优先解决危及生命的损伤 颅脑损伤伤员CT检查颅内血肿较大 幕上者 40ml 幕下者 10ml 血肿不大但中线结构移位 1cm 脑室脑池受压明显 意识障碍逐渐加深 颅内压进行性升高等情况下应行颅内血肿清除术 术前已有明显脑疝或CT检查中线结构明显移位者应将硬脑膜敞开并去骨瓣减压 3 手术优先解决危及生命的损伤 凡在心脏损伤危险区的胸部开放伤如同时伴有大出血 休克或疑有心脏压塞者应立即送手术室或于急诊室行开胸术 到达急诊室有生命征 进行性或不能控制的血胸 怀疑有胸门或大血管损伤 心脏压塞 均应行紧急剖胸 对严重的胸部钝性伤 应高度警惕心脏破裂的可能性 床旁进行二维超声心动图检查确诊并及时手术 3 手术优先解决危及生命的损伤 有心脏压塞者紧急行心包切开 手术对心脏裂口行修补 3 手术优先解决危及生命的损伤 连枷胸引起反常呼吸运动 导致呼吸功能障碍和严重低氧血症 需行早期内固定手术 3 手术优先解决危及生命的损伤 开放性及张力性气胸应紧急处理严重肺及支气管损伤行肺部分切除 3 手术优先解决危及生命的损伤 胸腹腔联合伤一旦确诊或高度怀疑时应积极手术 3 手术优先解决危及生命的损伤 3 手术优先解决危及生命的损伤 腹腔实质脏器损伤肝 脾等损伤及血管损伤而伴大量出血 由于失血性休克而危及生命 因此 必须紧急手术处理 3 手术优先解决危及生命的损伤 4 胸 腹部血管损伤的处理 严重多发伤常伴胸腹部血管损伤 胸腹部血管众多 支配体内重要脏器 一旦损伤出血迅猛 可很快导致病人死亡 胸腹部血管部位深而隐蔽 损伤后早期定位诊断及治疗困难 因此 胸腹部血管损伤的早期诊治是严重创伤救治的难点和重点 4 胸 腹部血管损伤的处理 怀疑有血管损伤者紧急行螺旋CT加造影剂增强检查 造影剂增强扫描及血管重建 可清地晰显示胸腹部等血管损伤情况 4 胸 腹部血管损伤的处理 患者男性 16岁 因 刀刺伤致右颈部 腹部出血 呼吸困难7天 入院 4 胸 腹部血管损伤的处理 4 胸 腹部血管损伤的处理 4 胸 腹部血管损伤的处理 4 胸 腹部血管损伤的处理 4 胸 腹部血管损伤的处理 4 胸 腹部血管损伤的处理 4 胸 腹部血管损伤的处理 大部分腹膜后血肿需要探查并清除 不论是由于钝性伤或贯通伤引起的搏动性 膨胀性血肿均应探查 先阻断腹主动脉再认真探查 在明确损伤血管的基础上能作血管修补者立即行修补 血管吻合或血管移植 可用直接缝合或间位PTFE移植快速修复腹主动脉 肠系膜上动脉 4 胸 腹部血管损伤的处理 4 胸 腹部血管损伤的处理 对伤情严重不便于行复杂的血管修补或重建者可暂时性腔内插管分流 按损害控制的原则待病人情况稳定后再行确定性手术 非搏动性肾周的血肿 肝后血肿或钝性盆腔血肿不应探查 可用腹腔填塞处理 随后采用血管造影及栓塞术 复杂的血管重建术应避免 可行血管内分流术 4 胸 腹部血管损伤的处理 4 胸 腹部血管损伤的处理 数字减影血管造影及栓塞治疗在创伤应用近年来日益增多 对CT 超声等检查提示腹腔脏器出血及血管出血 病人生命征及血流动力学尚稳定者 可行选择性动脉造影及栓塞 4 胸 腹部血管损伤的处理 适用于肝 脾 肾 肠系膜 髂内动脉等血管分支破裂引起的出血 骨盆骨折引起盆腔动脉损伤出血栓塞效果非常好 一些严重腹部脏器损伤 经损伤控制手术填塞控制出血后 可通过血管造影可明确损伤血管 并行选择性动脉栓塞治疗可有效止血 4 胸 腹部血管损伤的处理 4 胸 腹部血管损伤的处理 5 正确掌握多发伤的处理顺序 严重多发伤如果几个部位的创伤都很严重时 处理好各种矛盾非常困难 顾此失彼或处理顺序错误都可能使病人丧失生命 因此合理掌握损伤的处理顺序非常重要 颅脑损伤伴其它脏器损伤双重型 颅脑损伤如广泛的脑挫裂伤 颅内血肿 其它伤如胸腹腔大量出血 二者均需紧急手术 应同时进行 5 正确掌握多发伤的处理顺序 颅脑损伤伴其它脏器损伤颅脑伤重 合并伤轻 手术重点应放在颅脑伤 轻伤可放在后面处理 合并伤重 颅脑伤轻 因颅脑伤轻 不急于手术或不需手术 而应先处理肝脾破裂等严重合并伤 5 正确掌握多发伤的处理顺序 胸外伤伴其它脏器损伤胸部伤重腹部伤轻者先开胸腹部伤重胸伤轻者 先胸腔闭式引流后开腹手术胸部伤和腹部伤均严重 两组分别开胸开腹 5 正确掌握多发伤的处理顺序 腹部创伤因肝脾破裂及大血管损伤致严重大出血时 应先进行剖腹探查 空腔脏器破裂 可待其它危及生命的创伤处理后再行处理 腹部外伤伴其它脏器损伤 5 正确掌握多发伤的处理顺序 6 损伤控制外科技术应用 严重创伤时 患者难以承受复杂及长时间的手术 而采用早期简化手术 解决必须紧急处理的外科情况 此项技术称为损伤控制外科技术 damagecontrolsurgery DCS 控制出血预防污染避免进一步损伤 应用原则 决定越早越好 应在手术开始5分钟内作出决定选用限制性手术 应用时机 尽量缩短院前和急救部的时间所有不影响伤员紧急处理的不必要的检查暂不做手术前容量复苏将加重低温 凝血障碍 胶体液也影响凝血 因此不作为主要措施 术前准备 切口由剑突到耻骨 根据损伤情况切口延至右胸或中间胸骨切开 控制出血是DCS的首要任务 进腹后立即开始腹腔填塞 填塞腹腔四个象限 先右上腹 再左上腹燃后左右下腹 控制出血 可吸收材料 如采用生物工程技术制造的敷料 粉剂 泡沫剂 海绵不可吸收材料 如手术巾 单及外科敷等自体材料 网膜 填塞材料 肝周压迫可控制除了大的动脉出血外的大多数出血 严重的肝脏出血可用无损伤血管钳夹肝门而部分控制出血 肝实质先用手压迫 然后依次填塞 肝脏损伤的处理 行肝填塞术后立即行血管造影以确定进行的动脉出血 可用选择性血管造影栓塞术控制出血 肝脏损伤的处理 未累及胰管的轻度损伤 可放置密闭型抽吸引流 如胰远端严重损伤 可行远端胰切除术 严重胰十二指肠损伤 不能承受胰管十二指肠切除术 应当仅行清创术 十二指肠损伤应当行清创 缝合暂时关闭断面 待二期处理 胰腺损伤的处理 骨盆骨折引起的盆腔腹膜后血肿应该用大的腹部敷料填塞盆腔 可在关闭腹腔后立即进行血管栓塞 骨盆骨折引起出血的处理 为了控制出血或大量的空气漏需要行肺部分切除 并去除失活组织