小儿急性中毒.ppt

小儿急性中毒 定义 某些物质接触人体或进入体内后 与体液和组织相互作用 破坏机体正常的生理功能 引起暂时或永久性的病理状态或死亡 这一过程称为中毒 小儿急性中毒 acutepoisoning 多发生在婴幼儿至学龄前期 是儿科急诊的常见疾病之一 婴幼儿时期常为误服药物中毒 而学龄前期主要为有毒物质中毒 小儿的中毒与周围环境密切相关 常为急性中毒 小儿接触的各个方面 如食物 环境中的有毒动 植物 工 农业的化学药品 医疗药物 生活中使用的消毒防腐剂 杀虫剂和去污剂等 都可能发生中毒或意外事故 造成小儿中毒的原因主要是由于年幼无知 缺乏生活经验 不能辨别有毒或无毒 婴儿时期往往拿到东西就放入口中 使接触毒物的机会增多 因此小儿中毒的诊断和急救工作显得十分重要 中毒的途径 1 经消化道吸收中毒为最常见的中毒形式 可高达90 以上 毒物进入消化道后可经口腔黏膜 胃 小肠 结肠和直肠吸收 但小肠是主要吸收部位 常见的原因有食物中毒 药物误服 灭鼠或杀虫剂中毒 有毒动 植物中毒 灌肠时药物剂量过量等 2 皮肤接触中毒小儿皮肤较薄 脂溶性毒物易于吸收 毒物也可经毛孔到达毛囊 通过皮脂腺 汗腺吸收 常见有穿着有农药污染的衣服 蜂刺 虫咬 动物咬伤等 3 呼吸道吸入中毒多见于气态或挥发性毒物的吸入 由于肺泡表面积大 毛细血管丰富 进入的毒物易迅速吸收 这是气体中毒的特点 常见有一氧化碳中毒 有机磷吸入中毒等 4 注入吸收中毒多为误注药物 如毒物或过量药物直接注入静脉 则被机体吸收的速度最快 5 经创伤口 面吸收如大面积创伤而用药不当 可经创面或创口吸收中毒 中毒机制 因毒物种类难以统计 很难了解所有毒物的中毒机理 常见的中毒机制包括 1 干扰酶系统毒物通过抑制酶系统 通过竞争性抑制 与辅酶或辅基反应或相竞争 夺取酶功能所必需的金属激活剂等 2 抑制血红蛋白的携氧功能如一氧化氮中毒使氧合血红蛋白形成碳氧血红蛋白 亚硝酸盐中毒形成高铁血红蛋白 使携氧功能丧失 3 直接化学性损伤 4 作用于核酸如烷化剂氮芥和环磷酰胺 使DNA烷化 形成交叉联结 影响其功能 5 变态反应由抗原抗体作用在体内激发各种异常的免疫反应 6 麻醉作用 7 干扰细胞膜或细胞器的生理功能 8 其他 毒物在人体内的分布与排泄 1 毒物的分布主要在体液和组织中 影响分布的因素有毒物与血浆蛋白的结合力 毒物与组织的亲和力等 2 毒物的排泄肾脏毒物排出的主要器官消化道毒物排泄的主要部位呼吸道排出速度与肺功能 毒物的血气分配系数有关皮肤可排出少量毒物乳腺 急性中毒的诊断 病史 仔细询问 摄入毒物的名称 进入途径摄入的量 时间出现症状的时间已进行的治疗 急性中毒的诊断 病史 病史不详者有下列情况应考虑中毒 健康小儿急性起病有异食癖或可疑接触药物及毒物史临床表现中毒症状及生命体征改变皮肤改变 瞳孔改变或呼吸异常气味 急性中毒的诊断 体格检查 观察 神志 瞳孔变化及光反应生命体征皮肤 粘膜变化体表温度及湿度有无肌颤或痉挛 肌张力呕吐 排泄物性状 呼出气气味衣物有无药渍 颜色及气味 常见中毒的特征性症状和体征 急性中毒的诊断 化学检查及毒物鉴定 收集血 尿 粪 呕吐物或胃液等标本进行毒物鉴定是确诊中毒的最可靠方法酌情进行 肝 肾功能检测胸片 心电图 血气分析血胆碱酯酶测定 遇下列情况疑诊中毒 1 集体同时或先后发病 症状相似的患者 2 临床遇到病史不明 症状与体征不符 或各种病象不能用一种病解释的患者 3 多器官受累或意识明显变化而诊断不明的病人 4 病人经过 认为是有效治疗 而收不到应有效果时 5 病人具有某种中毒的迹象 立即抢救 争分夺秒 分四个步骤尽快清除未被吸收的毒物防止毒物吸收促使已经吸收的毒物解毒和排泄对症治疗 中毒的治疗 根据毒物种类 进入途径和时间 采取相应排毒方法 呼吸道吸入者脱离中毒现场后给氧吸入 必要时应用机械通气皮肤或粘膜接触毒物者脱去污染衣物 用清水清洗皮肤或眼结膜消化道摄入者催吐 洗胃 导泻止血带应用 注射或有毒动物咬伤所致的中毒 在肢体近心端加止血带 阻止毒物经静脉或淋巴管弥散 止血带应每10 30分钟放松1次 尽快清除毒物 催吐 适用24小时以内 神志清楚 一般情况尚好 年龄6月以上能合作的小儿 最好在服毒2 4小时内进行 物理刺激催吐 简单易行药物催吐 高锰酸钾 吐根糖浆 洗胃适用于流质食物和水溶性毒物中毒最适合用于流质食物或水溶性毒物中毒 应尽早进行 一般于服入毒物4 6小时内进行有效 下列情况下则不应受时间限制 毒物量进入较多 毒物在胃内排空时间延长者 如有机磷 毒物吸收后又可再从胃分泌者 鸦片类 有机磷 带肠衣的药片 禁忌 严重腐蚀性毒物中毒或有食道静脉曲张的病人洗胃可至穿孔或大出血 毒物进入肠道应服导泻剂 以使毒物尽快排出 但对强酸或强碱中毒及严重腹泻者禁用 泻剂的选择以对胃肠道黏膜没有刺激又能减少毒物吸收为佳 临床最常用的是硫酸镁或硫酸钠 导泻 中毒时间稍久 一般超过4小时 毒物主要存留在小肠或大肠 有些中毒可使肠蠕动减弱 泻药不能发挥很好作用时 洗肠尤为必要 洗肠 促进毒物排泄 利尿 输液 20 甘露醇 速尿20 甘露醇0 5 1g kg 速尿1 2mg kg静脉注射血液净化血液透析 适用于可析性毒物中毒血液灌流血浆置换 毒物必须经肾脏排泄 血液中药物浓度较高 血循环和肾功能良好 应用利尿药的先决条件是 摄入大量可透析性毒物 血药浓度高 已达到致死量 临床症状中一般治疗无效 有肝 肾功能损害 已发生严重并发症 本疗法适用于可透析毒物中毒 对分子量在350以下 水溶性 不与蛋白结合 在体内分布比较均匀的物质 可经透析排出体外 急性中毒血液透析的适应证 血液灌流此法是将患儿血液经过体外循环 用吸附剂吸收毒物后再输回体内 应用指征与血液透析相同 有的毒物血液透析不能析出 用血液灌流则有效 血浆置换能清除患者血浆蛋白结合的毒物 解毒剂的应用 毒性物质明确时应尽早 合理使用解毒剂防止解毒剂的不良反应 高压氧仓治疗 适用于各种中毒引起的严重缺氧 创造高气压环境和高氧浓度的环境 增加血液中的物理溶解氧和组织储存氧 主要针对休克 肺水肿 心脏骤停 昏迷 抽搐 脑水肿 急性肝肾损害和过高热做紧急处理 以保护重要脏器功能 使患儿度过生命危险 重获新生 对症及支持疗法 几种小儿常见的急性中毒 有机磷中毒 农业常用杀虫剂 对人 畜有很大毒性 途径 消化道误食 皮肤黏膜局部吸收以及呼吸道吸入 急性有机磷农药中毒是指短时间内大量有机磷化合物进入人体与胆碱酯酶 ChE 结合后造成乙酰胆碱 Ach 蓄积 使胆碱能神经先兴奋后抑制 从而出现一系列中毒表现 磷酰化ChE Ach ChE 有机磷 分解 中毒机制 Ach在体内大量蓄积 即可引起以Ach为递质的胆碱能神经功能紊乱 出现骨骼肌 平滑肌和腺体等过度兴奋而活动增强 最后转入抑制和衰竭的中毒症状 胆碱能受体分为 毒蕈碱型受体 分布于胆碱能神经节后纤维所支配的心肌 平滑肌 腺体等效应器官 烟碱型受体 分布于植物神经节及骨骼肌的运动终板内 剧毒类 如甲拌磷 内吸磷 对硫磷 甲胺磷等 中等毒类 如敌敌畏 乐果 二嗪农 稻瘟净等 低毒类 如马拉硫磷 乙硫磷 灭蚜松等 按毒性大小分为3类 一 病史有接触或服用有机磷农药史 二 临床表现 诊断要点 出现较早 主要是副交感神经末梢兴奋所至 表现为腺体分泌亢进及平滑肌痉挛 临床表现有恶心 呕吐 腹痛 多汗 流泪 流涕 流涎 腹泻 尿频 大小便失禁 瞳孔缩小 支气管痉挛和分泌物增多 咳嗽 气促等 严重时发生肺水肿 1 毒蕈碱样症状 2020 3 17 66 可编辑 ACH在横纹肌神经肌肉接头处过多蓄积和刺激 表现为肌束震颤 常先从小肌群如眼睑 面部 舌肌开始 逐渐发展至全身 甚至出现全身肌肉收缩 而后出现肌无力 瘫痪 可因呼吸肌麻痹而死亡 2 烟碱样症状 4 其他症状少数病人可出现上消化道出血 中毒性肝 肾病及心肌损害等 3 中枢神经系统症状头痛 头晕 疲乏 共济失调 烦躁不安 谵妄抽搐和昏迷 特异体征 瞳孔缩小 肌束震颤 分泌增加如多汗 流涎 流泪 肺部罗音 皮肤出现红斑或水疱等 辅助检查 3 神经 肌电图检查 1 全血ChE活性测定 2 心电图检查 2 中度中毒除有明显的毒蕈碱样症状外 还有烟碱样症状 神志恍惚 血压升高 血ChE活性为30 50 3 重度中毒除上述表现外 发生肺水肿 惊厥 昏迷或呼吸麻痹 血ChE活性在30 以下 1 轻度中毒轻度中枢神经系统及毒蕈碱样症状 血ChE活性为50 70 病情分度 二 特效解毒剂的应用 急救措施 一 尽早彻底清除毒物1 尽快脱离中毒现场 用肥皂水 碱水清洗皮肤 2 口服中毒者立即催吐 洗胃 敌百虫中毒忌用碳酸氢钠洗胃 洗胃后用硫酸钠导泻 禁用油脂性泻剂 解救中毒的关键性药物 阿托品能阻断毒蕈碱胆碱Ach受体 对抗Ach对副交感神经和部分中枢神经系统的作用 消除或减轻毒蕈碱样症状 对抗呼吸中枢抑制 但对烟碱样症状和ChE活性的复活无作用 1 阿托品 早期 足量 反复给药及快速阿托品化而避免阿托品中毒 使用原则 瞳孔散大 口干和皮肤干燥 颜面潮红 肺部罗音减少或消失 心率增快 阿托品化的特征 如出现瞳孔扩大 神志模糊 烦躁不安抽搐昏迷和尿潴留等 提示阿托品中毒 轻度中毒 阿托品0 02 0 03mg kg 次 口服或肌肉注射 2 4小时后可以重复 中度中毒 阿托品0 03 0 05mg kg 次 肌肉注射或静脉注射 每30 60分钟一次 重度中毒 阿托品0 05 0 1mg kg 次 静脉注射 10 20分钟一次 首剂可用0 1 0 2mg kg 具体用法为 目前临床常用的复能剂有 氯磷定和解磷定 2 胆碱酯酶复能剂 轻度中毒 氯磷定和解磷定10 15mg kg 次 肌肉注射 每2 4小时可重复1次 中度中毒 15 30mg kg 次 静脉注射 每2 4小时可重复1次 重度中毒 30mg kg 次 静脉注射 如症状无好转 可于30分钟后重复1次 剂量减半 以后视病情需要 每2 4小时1次 氯磷定和解磷定用法 保持呼吸道通畅 缺氧者吸氧维持水 电解质及酸碱平衡 应用抗生素预防感染有休克 心律紊乱 心力衰竭 肺水肿时应积极采取相应措施纠正 三 对症处理 对药物治疗无效或摄入毒物量极大者 给予血液净化治疗 选用血液灌流或血浆置换 其他疗法 此病包括肠原性紫绀症 硝酸盐 亚硝酸盐 磺胺 非那西汀等中毒 高铁血红蛋白血症 摄入大量变质青菜或腌渍不久的青菜 取饮含亚硝酸盐较高的苦井水 服用大量磺胺 非那西汀等类药物 误服亚硝酸盐和含苯胺的化学药品或接触有关染料等 都可引起中毒 病因 发病机制 氧化剂 亚硝酸盐 使正常血红蛋白 含二价铁 氧化成高铁血红蛋白 含三价铁 高铁血红蛋白没有携带氧的能力 正常不超过0 2 当血液中含量高至1 5 时 皮肤黏膜即出现青紫 轻症主要是皮肤 黏膜青紫 尤以口唇 口周 甲床明显 常不伴相应的缺氧症状 重症表现为青紫加重 头晕 乏力 嗜睡 呼吸急促 心率加快 恶心 呕吐 严重者可有昏迷 惊厥 血压下降 心律不齐 呼吸衰竭死亡 临床表现 病人突出的表现是青紫与缺氧不成比例 青菜要保持新鲜 不吃变坏 变质的青菜 腌渍青菜要超过一定时间再吃 用井水在铁锅内做饭做汤避免时间过长 药品应用必须严格按照规定剂量 化学制剂或药品必须标明名称 妥善保管 严防小儿拿到 预防 治疗要及时 迅速催吐 洗胃 导泻 1 亚甲蓝 美蓝 轻症者可口服 每次3 5mg kg 每日3次 重症者立即以每次1 亚甲篮1 2mg kg 缓慢静脉注射 1 2小时症状不消或重现 可再重复注射1次 2 静脉注入大量维生素C3 对症治疗4 输新鲜血或换血 治疗 杀鼠药中毒 又名敌蚜胺或灭鼠灵 是一种高效 剧毒的有机氟杀虫 杀鼠农药 氟乙酰胺中毒 毒理 有机氟杀鼠剂 进入体内脱胺形成氟乙酸氟乙酸与CoA作用形成氟乙酰辅酶A 阻断三羧酸循环 氧化磷酸化不能正常进行使中枢神经系统 消化系统 心血管系统 糖代谢受影响 1 轻度中毒表现为头痛 头晕 视力模糊 黄视 无力 四肢麻木 肢体小抽动 口渴 恶心 呕吐 上腹部烧伤感 腹痛 心动过速 体温降低等 2 中度中毒除上述症状外 可有呼吸困难分泌物增多 烦躁不安 肢体间歇性抽搐 血压降低 心电图提示轻度心肌损害等 临床表现 3 重度中毒除上述症状外 可发生惊厥 心律失常 早搏 房室传导阻滞甚至心室颤动 心力衰竭 肠麻痹等 诊断要点 病史 误服毒物史临床表现毒物鉴定 一 误服毒物处理 二 特效解毒剂的应用特效解毒剂乙酰胺用量0 1 0 3g kg d 分2 4次静脉或肉注射 直至病情平稳后停药 无水乙醇5 10ml 稀释于50 葡萄糖液20 40ml中静脉注射 急救措施 三 对症处理抽搐者静脉注射苯巴比妥10mg kg 次 或安定0 3 0 5mg kg 次静脉注射高热者降温 腹痛剧烈者可肌肉注射维生素K3或654 2 四 维生素C 能量合剂的应用 五 透析疗法误服时间长 失去洗胃时机 中毒症状严重者 毒鼠强中毒 毒鼠强属急性杀鼠剂 对人畜有剧毒 1991年 化工部 农业部分别发文禁止使用 毒鼠强又名没鼠命 四二四 TEM 化学名称为四次甲基二砜四胺 毒理 对r 氨基丁酸有拮抗作用对中枢神经系统尤其脑干有兴奋作用 临床表现 1 神经系统 患者