河洛英才计划创业类.doc

河洛英才计划创业类 -12-资格初审意见见市公安局局资格初审意市公安（盖章）年月日（盖章）年月日（盖章）年月日年月日市人社局局市人社评估意见见评估意核准意见见核准意洛阳市“河洛英才计划”创新创业人才（团队）申报表（创业类）申请人才（团队）层次领军型高层次紧缺型申报人才（团队带头人）姓名所从事产业或领域项目所在地区县（市、区）联系人电话传真洛阳市人才工作领导小组办公室制表-11- 七、相关单位意见所在县（市）区所在县（市）区推荐意见推荐意见（盖章）年月日资格初审意见见市教育局局资格初审意市教育（盖章）年月日（盖章）年月日市科技局局市科技-10-实收资本明细情况实收资本明细情况出资形式出资形式团队出资（万元）团队出资（万元）其中带头人出资（万元）其中带头人出资（万元）货币出资货币出资实物出资实物出资知识产权出资知识产权出资土地使用权出资土地使用权出资其他出资其他出资实收资本总额（万元）实收资本总额（万元）已认定为民营科技企业已认定为民营科技企业是否是否已认定为高新技术企业已认定为高新技术企业是否是否企业建立研发机构情况企业建立研发机构情况序号序号机构名称机构名称机构级别机构级别1122 六、诚信声明诚信声明诚信声明兹保证提供的所有电子信息和纸质材料的内容均真实有效。 因提供不真实、虚假的、伪造的信息资料而造成的一切后果由本人承担。 申请人（带头人）（核心成员）年月日填表须知 一、本申报表适用于申报洛阳市“河洛英才计划”中的创业类人才（团队）填写，其中申报人填写第一至六部分（非团队的人才单独申报不用填写本表的第 二、三部分），其他项目由洛阳市相关市直委局、县（市）区填写。 二、申报表中有关栏目需选择填写的，请在相应的“”内打“”。 三、申报表内容要逐项填写，实际内容不发生的，请注明“无”；有字数限制的，应严格控制在限定字数以内。 四、本申报表和创新创业计划书及相关附件材料合订成册形成申报材料，一式三份。 -9- 五、创办企业信息企业名称企业名称组织机构代码组织机构代码企业成立时间企业成立时间企业国税纳税识别号企业国税纳税识别号企业地税纳税管理码企业地税纳税管理码所在地区所在地区所在园区所在园区企业地址企业地址注册资本注册资本实收资本实收资本验资报告出示日期验资报告出示日期法定代表人法定代表人主营业务主营业务主营产品名称主营产品名称在职员工构成在职员工构成博士人数博士人数硕士人数硕士人数本科人数本科人数大专及以下大专及以下总计人数总计人数认缴注册资本明细情况认缴注册资本明细情况出资形式出资形式团队出资（万元）团队出资（万元）其中带头人出资（万元）其中带头人出资（万元）货币出资货币出资实物出资实物出资知识产权出资知识产权出资土地使用权出资土地使用权出资其他出资其他出资认缴注册资本总额（万元）认缴注册资本总额（万元）-8- 四、拟在洛实施项目基本情况项目名称项目名称项目现处阶段阶段所属行业领域领域项目现处所属行业项目执行期项目执行期20年月至20年月20年月至20年月项目简介及总体目标总体目标项目简介及主要研究内容及技术指标技术指标主要研究内容及主要创新点主要创新点对洛阳经对洛阳经济社会发济社会发展的作用展的作用和意义和意义-1- 一、人才（团队带头人）基本情况姓名姓名性别性别出生年月出生年月照片照片国籍国籍身份证或护照号身份证或护照号学位学位职称职称专业学科领域专业学科领域执业资格执业资格有无海外工作学习经历学习经历有无海外工作每年在洛工作时间时间是否已参加社保是否已参加社保是否是否每年在洛工作来洛后在单位担任职务来洛后在单位担任职务移动电话移动电话E-mail E-mail获得省部级以上（含省部级）人才荣誉称号情况情况荣誉称号荣誉称号当选年度当选年度授予单位授予单位获得省部级以上（含省部级）人才荣誉称号入选其他省市引才计划支持情况情况入选年度入选年度计划名称计划名称计划级别别资助金额资助金额（万元）（万元）入选其他省市引才计划支持计划级省级市级市级省级市级市级省级市级市级省级省级省级资助金额总计（万元）资助金额总计（万元）学习（从本科起）和工作经历学习（从本科起）和工作经历起止时间起止时间学校或工作单位学校或工作单位身份或职务身份或职务-2-取得学历（学位）和资质证书情况取得学历（学位）和资质证书情况证书名称证书名称发证机关/单位发证机关/单位发证时间发证时间以往所从事工作的经历和业绩以往所从事工作的经历和业绩（应重点反映其创业或创新经历与业绩，限800字内）竞业禁止情况（和其他任何单位签订过仍然有效的竞业禁止协议）竞业禁止情况（和其他任何单位签订过仍然有效的竞业禁止协议）-7-取得学历（学位）和资质证书情况取得学历（学位）和资质证书情况证书名称证书名称发证机关/单位发证机关/单位发证时间发证时间以往所从事工作的经历和业绩以往所从事工作的经历和业绩（应重点反映其创业或创新经历与业绩，限800字内）竞业禁止情况（和其他任何单位签订过仍然有效的竞业禁止协议）竞业禁止情况（和其他任何单位签订过仍然有效的竞业禁止协议）-6- 三、团队核心人员基本情况（每人一表）姓名姓名性别性别出生年月出生年月照片照片国籍国籍身份证或护照号身份证或护照号学位学位职称职称专业学科领域专业学科领域执业资格执业资格有无海外工作学习经历学习经历有无海外工作每年在洛工作时间时间是否已参加社保是否已参加社保是否是否每年在洛工作来洛后在创业单位担任职务来洛后在创业单位担任职务移动电话移动电话E-mail E-mail获得省部级以上（含省部级）人才荣誉称号情况情况荣誉称号荣誉称号当选年度当选年度授予单位授予单位获得省部级以上（含省部级）人才荣誉称号入选其他省市引才计划支持情况情况入选年度入选年度计划名称计划名称计划级别别资助金额资助金额（万元）（万元）入选其他省市引才计划支持计划级省级市级市级省级市级市级省级市级市级省级省级省级资助金额总计（万元）资助金额总计（万元）学习（从本科起）和工作经历学习（从本科起）和工作经历起止时间起止时间学校或工作单位学校或工作单位身份或职务身份或职务-3- 二、团队总体情况团队人员构成团队人员构成总人数（人）总人数（人）40周岁以上40周岁以上40周岁以下（含）40周岁以下（含）技术职称技术职称正高级正高级副高级副高级其他其他学位学位博士博士硕士硕士其他其他近五年团队承担主要创新项目（5项以内）近五年团队承担主要创新项目（5项以内）序号号项目名称项目名称项目经费经费起始年度年度终止年度年度团队承担人员人员序项目起始终止团队承担1122334455近五年团队重要获奖情况（5项以内）近五年团队重要获奖情况（5项以内）序号号获奖项目名称名称奖励名称奖励名称奖励等级等级授奖单位及国别及国别奖励年度年度团队获奖人获奖人排名排名序获奖项目奖励授奖单位奖励团队1122334455-4-近五年团队申请及获授权专利和其他知识产权情况近五年团队申请及获授权专利和其他知识产权情况已授权专利共已授权专利共项，按重要性填写，总共不超过10项项，按重要性填写，总共不超过10项序号号专利或著作权名称专利或著作权名称授权国家授权国家专利或著专利或著作权号作权号授权公授权公告日告日团队团队拥有人拥有人排名排名序1122334455667788991010已申请，但尚未授权专利共已申请，但尚未授权专利共项，按重要