第二节 传染病科门诊记录.doc

第二节传染病科门诊记录门诊记录（一）姓名*性别男年龄30门诊号920210初诊记录1992-2-10乏力、纳差、腹胀半年，加重5天。2月5日起，无明显诱因见尿色加深，食欲不振，50100g/d，腹胀，乏力明显，偶有恶心，未吐。半年前患急性乙型肝炎住院1月后肝功能恢复正常，但HBsAg及HBeAg仍阳性。3个月前作胆总管切除术输血后肝功能又有波动。体检神志清，精神稍软弱，皮肤、结膜轻度黄染，舌质红，舌苔黄腻。心率53/min，律齐。两肺未闻及干、湿罗音。腹软，平坦，腹壁未见静脉怒张。肝肋下2cm，剑突下5cm，质中，边缘钝，有触痛。脾肋下未触及。腹部无移动性浊音。未见肝掌、血管蛛。Laboratory examination Urine bilirubin+,urobilinogen1:20+ Blood for liven functions,anti-HAVIgM，HBsAg,anti-HBs,anti-HBc, anti-HBcIgM,HBeAg,anti-HBe,HBVDNA,DNAP,anti-HCVRp Tab Vit Bco no40 S.no.2 tid Tab Glucurolacton somg40 S.100mg tid Impression:Chonic persistent hepatitis B？复诊记录1992-2-12 Lab.exam. SB51.3mol/L(3.0mg),ALT(SGPT)800U,TTT8U,HBsAg+,Anti-HBsO, anti-HBc+,anti-HBcIgM+,HBeAg+,anti-HBeO ,anti-HAVIgMo ,anti-HCV+ Treat 1.Report to the Hygiene &Antiepidemic Station 2.AdmitImp.1.Viral Hepatitis C,Acute icteric2.Viral Hepatitis B,Chronic persistent？出院小结1992-3-16患者因乏力、纳差、腹胀半年，加重5天于今年2月12日入院。半年患急性无黄疸型乙型病毒性肝炎经治疗好转，3月前在阑尾切除术输血400ml后，乏力、纳差等状加重，抗HCV阳性，认为乙型与丙型肝炎病毒重叠感染，经用-IFN、HGF、FDP、黄芩甙、心肝宝等治疗半月后渐见好转，现感肝区轻度不适、下肢乏力，余无不适。进食每日300g，二便正常，睡眠好。体检结膜无黄染，心、肺无特殊，腹平软，肝肋下1cm，剑突下4cm，质中，触痛不明显；脾未触及。右侧附睾有黄豆大结节一个，无明显压痛。肛门6点处有黄豆大皮瓣一个。复查血肝功能正常。HBsAg、HBeAg、抗HBcIgM、抗HCV仍阳性。今日出院，共住院32天。出院诊断1.急性黄疸型丙型病毒性肝炎2.慢性迁延型乙型病毒性肝炎3.肺吸虫病，肺型及皮下型，右侧4.血吸虫病，慢性5.班氏丝虫病6.马来丝虫病7.肠蛔虫病8.前哨痔9.足癣，双嘱咐1.继续全休2月，门诊随访、复查肝功药物治疗。2.禁酒2年以上。3.待肝炎病情疗效巩固稳定后，考虑对血吸虫病、肺吸虫病、丝虫病等进行治疗。？复诊记录1992-5-15患者出院已2月，肝区胀痛已消失，多走路感双腿乏力。肝肋下1cm，质中，无触痛，脾侧位恰触及，肝功能复查2次均正常。主治医师同意予吡喹酮治疗血吸虫病、肺吸虫病及丝虫病。R Tab Praziquantelum0.212,S.0.81/12h Tab Glucorolacton 50mg100,S. 100mgtid Tab VitBco100 S.2tid Tab VitC0.1100 S.0.2tid？1992-8-15无特殊主诉，上周分别取周围血查微丝蚴及痰找卫氏并殖吸虫卵均阴性。复查肝功能正常，B超查肝、脾，提示肝、脾稍肿大，今起治疗肠蛔虫病。处理驱蛔灵片0.5g12,S.3g/日，2天。？门诊记录（二）姓名#性别男年龄38岁门诊号 910910初诊记录1992-3-10腹痛、腹泻5天。3月5日起脐下腹痛，腹泻，大便3-5次/d开始稀便，后见少许脓血粘液，无明显发热，无恶心、呕吐，自服黄连素，0.3g3/d，次日不见好转，至某医院肠道门诊，大便镜检WBC23/HP，RBC715/HP，拟“菌痢”予氟哌酸治疗3日仍未见效，来我院门诊。现大便710次/d 果酱样，恶臭，量中等，无里急后重。体检T37.6,神志清，无脱水貌，结膜无黄染，舌淡红，苔白腻，心律齐，心率72/min，两肺未闻罗音。腹软，平坦，腹壁未见静脉怒张。右下腹轻压痛，肝脾未触及，肠鸣音稍活跃。大便常规检查，脓血粘液便，暗红色，镜检见成串聚集的陈旧的RBC,破碎WBC35/HP并查见夏科雷登氏晶体及痢疾阿米巴滋养体。处理1.甲硝唑片0.2g30，S.0.4g3/d2.复方颠茄片10片，S.13/d3.胃肠道隔离4.传染病报告初步诊断急性阿米巴痢疾，典型？复诊记录1992-3-15腹痛消失，大便12/d ,糊状。大便常规复查：糊状便，无粘液脓血，镜检未见红白细胞。处理多酶丸 40，S 3. 3/d？急诊记录姓名*性别女年龄32岁门诊号9209181992-4-1815：18间歇发作寒战、高热、头痛3天。患者于2天前（16日）下午3时骤起发冷战慄，约半小时后发热，最高达39.5,伴剧烈头痛，口干，无恶心，以为感冒而服头孢氨苄（先锋号）4片，安乃近2片，盛汗退热，次日无热，今下午2时许，又见同上发作，即来急诊。10天前出差海南岛返沪。过去无疟疾病史。体检T40.3，P128/min，R26/min，BP16/10.7kPa，发育、营养中等，高热病容，神志清，左鼻唇部见绿豆大疱疹一枚，全身皮肤粘膜未见出血点，浅表淋巴结不肿大。结膜无黄染。颈软。心律齐，心率128/min，心音稍增强，两肺阴性。腹软，平坦，肝肋下未扪及，脾侧位恰及，质软，无触痛。神经系统检查未见异常。RpImpression 1.Blood routine statTertian malaria 2.Ch