DSM-5-抑郁障碍-中文翻译版.pdf

1 抑郁障碍 杨红 1和郑毅2 1 山西大医院 2 首都大学附属北京安定医院 抑郁障碍包括破坏性心境失调障碍 抑郁症 包括抑郁发作 持续抑郁障碍 恶劣心 境 经前期焦躁症 物质 药品引发的抑郁障碍 其他躯体情况所致抑郁障碍 其他特定 的抑郁障碍 未特定的抑郁障碍 与 DSM 不同 抑郁障碍 这一章节是从原来的 双相及 其相关障碍 中分离开来 这类障碍的共同特点是悲伤 空虚和易激惹的情绪 伴随显著影 响患者功能的躯体及认知改变 不同之处是病程 持续时间或病因 为了加强对儿童双相情感障碍过度诊断与治疗的关注 破坏性心境失调障碍这一新的诊 断被提出 以适用于表现为持续易激惹和频繁的极端行为失控发作的 7 18 岁儿童 有研究 发现 具有上述症状特点的儿童一般会在青春期和成年期发展为单相抑郁或焦虑障碍 而不 是双相障碍 抑郁症是抑郁障碍的典型代表 它的特征是至少持续 2 周的发作 尽管大多数发作都 长于 2 周 包括情绪 认知及植物神经系统的显著变化及发作间期的缓解 虽然大多数抑 郁症易于复发 但是单次发作即可诊断 诊断时需仔细区分正常的悲伤 悲痛与抑郁发作 失去亲人可能带来巨大的悲痛 但一般不会引起抑郁症发作 相对于无抑郁症的居丧反应而 言 患抑郁症居丧反应个体的症状和功能失调更严重 其预后也更差 居丧相关的抑郁障碍 更易发生在有其他抑郁障碍易感因素的个体身上 一般需要借助于抗抑郁药才能痊愈 持续抑郁障碍 恶劣心境 是慢性的抑郁障碍 适用于情绪障碍在成人持续至少 2 年 以上 或者儿童至少 1 年以上 DSM 5 诊断标准涵盖了 DSM 中慢性抑郁症以及心境恶 劣障碍 经过审慎地系统回顾 经前期焦躁症从 DSM 附录部分 有待进一步研究的诊断标准 和诊断轴 转移到 DSM 5 的 部分 近 20 年的研究证明 这种抑郁障碍具有特定的治疗 反应模式 始于排卵后 在月经期间数天缓解 并显著影响功能 大量的物质滥用 处方药物以及某些躯体状况均可表现出抑郁样症状 这类问题可被诊 断为物质 药品引发的抑郁障碍 其他躯体情况所致抑郁障碍 破坏性心境失调障碍 诊断标准 296 99 F34 8 A 频繁地脾气爆发 其激烈程度与情境或受到的激惹严重不相符 可以是言语 如言语的怒 骂 和 或行为上的 如对人身或物品的攻击 B 脾气爆发与发育水平不相符 C 脾气爆发平均每周发作至少 3 次 D 在发作间期 每天的大部分时间 几乎每天情绪都是处于持续的易激惹或愤怒状态 且能 被周围人 如父母 老师 同伴 感知 2 E 标准 A D 持续至少 12 个月 期间完全没有 A D 症状的持续时间不超过 3 个月 F 标准 A 和 D 至少在以下 3 个情境中的 2 处存在 如家里 学校 和同伴一起时 且至少 在 1 个情境中有严重发作 G 首次诊断不适用于年龄小于 6 岁或大于 18 岁者 H 病史及观察发现 标准 A E 首发年龄小于 10 岁 I 发作期间 存在完全符合躁狂或轻躁狂诊断标准症状 不考虑病程 的时间不超过 1 天 注 与发育水平协调的情绪高涨 如有极其让人兴奋的事件或期待 不能视为躁狂或轻躁狂 症状 J 这类行为不仅限于抑郁症发作时存在 也不能被其他精神疾病所解释 如孤独谱系障碍 创伤后应激障碍 分离性焦虑障碍 持续抑郁障碍 恶劣心境 注 此诊断不能与对立违抗障碍 间歇性爆发障碍 双相障碍等同时诊断 但可与抑郁症 注意缺陷 多动障碍 品行障碍和物质滥用等同时诊断 如果儿童的症状既符合破坏性心境 失调障碍 又符合对立违抗障碍 那么只能诊断为破坏性心境失调障碍 如果儿童曾有过躁 狂或者轻躁狂发作 也不能再被诊断为破坏性心境失调障碍 K 症状的存在不是由于物质 躯体或神经系统疾病的生理效应所致 诊断特征 破坏性心境失调障碍的核心特点是慢性的 严重的易激惹 这种严重的易激惹有两个重 要的临床特征 一 频繁的情绪爆发 一般由受挫引发 可表现在言语或行为上 如针对物 品 自身或他人的攻击 频繁出现 1 周至少 2 3 次 即标准 C 至少 1 年 且在 2 个以 上情境 如家里和学校 标准 E 和 F 与发育水平不协调 标准 B 二 严重易激惹还包 括发作间期慢性 持续的易激惹或愤怒情绪 这种易激惹和愤怒情绪在每天的大部分时间 几乎每天出现 而且能被儿童周围的人所感知 标准 D 破坏性心境失调障碍需与其他相关疾病仔细鉴别 尤其是儿童双相障碍 事实上 破坏 性心境失调障碍加入到 DSM 5 诊断中正是为了强调对有慢性 持续易激惹的儿童和经典双 相障碍 如间断发作性 的儿童进行恰当的区分和治疗 尽管 DSM 和 DSM 5 对儿童和成人双相 障碍中躁狂或轻躁狂的诊断标准要求是发 作性的 一些学者仍认为严重的 非发作性的易激惹是儿童双相障碍的特征 在 20 世纪后 期 学者们认为严重的 非发作性的易激惹是儿童青少年躁狂发作的表现 与此同时 越来 越多的儿童被诊断为双相障碍 这种患病率的急剧上升在一定程度上可归因于医生将至少两 种临床表现混为一谈 即儿童经典的 发作性的躁狂表现和非发作性的 严重的易激惹都被 列入了双相障碍 在 DSM 5 中 双相障碍专指发作性的双相症状 DSM 没有专门为儿 童期特征性的严重 非发作性的易激惹设立诊断 而 DSM 5 中的破坏性心境失调障碍为此 类表现提供了专门的诊断标准 患病率 破坏性心境失调障碍在精神科门诊就诊的儿童中很常见 但其社区估计患病率尚不明确 基于慢性 严重 持续易激惹这一核心症状而言 儿童和青少年 6 个月到 1 年期间的患病 率可能介于 2 5 之间 估计男孩和学龄儿童中的患病率可能高于女孩和青少年 3 发展和病程 破坏性心境失调障碍的首发年龄小于 10 岁 且不适用于发育年龄小于 6 岁的儿童 但 是否仅限于此种年龄划分仍未知 由于破坏性心境失调障碍的症状有可能随着儿童发育成熟 而有所变化 诊断应限于已得到证实的年龄组 7 18 岁 大约半数严重 慢性易激惹的儿 童在 1 年后其临床表现仍符合诊断标准 严重 非发作性的易激惹很少转变为双相障碍 相反 慢性易激惹的儿童在成年期有发展成为单相抑郁和 或焦虑障碍的风险 经典的双相障碍和破坏性心境失调障碍也可根据年龄相关变异而区分 双相障碍在青春 期前患病率很低 1 而成年早期的患病率则平稳增长 1 2 破坏性心境失调障碍 在青春期前较双相障碍更常见 成年后其症状逐渐减少 风险和预后因素 气质类型 慢性易激惹的儿童一般有复杂的精神疾病史 这些儿童在未达诊断标准前 慢性易激惹症状就很常见 而这种症状可能满足对立违抗障碍的诊断 许多诊断为破坏性心 境失调障碍的儿童其症状也符合注意缺陷 多动障碍及焦虑障碍的诊断标准 此种诊断一般 在年龄较小儿童中出现 某些儿童可能符合抑郁症的诊断标准 遗传和生物因素 在家族聚集性和遗传方面 慢性 非发作性的易激惹儿童与双相障碍 儿童的家族患病风险有区别 但这两组儿童在焦虑障碍 单相抑郁障碍或物质滥用中家族患 病率没有区别 与患双相障碍或其他精神疾病的儿童相比 破坏性心境失调障碍的儿童在信 息加工处理缺陷上既有共同点 又有特定表现 如面部 表情识别缺陷 决策困难和认知控 制缺陷在双相障碍和破坏性心境失调障碍以及其他精神障碍儿童中都存在 而该病特有功能 损害也有报道 如在评估注意分配的情感刺激反应任务中 仅有慢性易激惹的儿童存在功能 损害 性别相关诊断问题 因破坏性心境失调障碍相关症状就诊的大多是男孩 这在社区样本中已得到证实 这与 双相障碍不同 后者的患病率性别没有差异 自杀风险 总的来说 有证据表明 在评估慢性易激惹的儿童时 应该重视评估破坏性心境失调障 碍的自杀行为 攻击行为以及其他严重的后果 破坏性心境失调障碍对于功能的影响 慢性 严重的易激惹 如破坏性心境失调障碍 与患儿恶劣的家庭关系 同伴关系和学 校表现有密切联系 因为他们很难忍受挫折 这种儿童一般很难取得学业成就 经常不能参 加正常儿童热衷的活动 家庭生活也受到他们脾气爆发和易激惹的破坏 也很难开始和维系 友谊 双相障碍和破坏性心境失调障碍的儿童功能损害水平相当 他们的个人和家庭生活也 受到严重的影响 同样 在这两类患者中 危险行为 自杀意念和自杀未遂 严重攻击行为 和精神科住院也很常见 鉴别诊断 慢性易激惹的儿童和青少年有复杂的病史 在确定破坏性心境失调障碍的诊断时必须考 4 虑是否存在其他疾病 尤其是双相障碍及对立违抗障碍 双相障碍 区分破坏性心境失调障碍和双相障碍的重点是二者的长期核心症状 双相 和双相 障碍的儿童和成人一样 表现为与平时不符的发作性心境紊乱 躁狂发作时的心境 变化与患儿平时的心境显著不同 且伴随认知 行为和躯体症状出现或进一步恶化 如注意 力不集中 目标指向行为增多 这与儿童的平时表现也显著不同 因此 在躁狂发作中 父母和儿童 取决于发育水平 都能识别在这个时期内儿童的情绪和行为与平时有着显著的 不同 相反 破坏性心境失调障碍的易激惹是持久的 持续数月的 可能在某种程度上轻重 有别 严重的易激惹是破坏性心境失调障碍的核心特征 因此 双相障碍是发作性的疾病 与破坏性心境失调障碍不同 实际上 曾有躁狂或轻躁狂全病程发作 易激惹或情绪高涨 的儿童和有躁狂或轻躁狂症状超过 1 天的儿童都不能诊断为破坏性心境失调障碍 双相障 碍和破坏性心境失调障碍的另外一个主要区别是情绪高涨 自我膨胀以及夸大 这些症状在 躁狂发作时常见 但并不是破坏性心境失调障碍的特征 对立违抗障碍 虽然对立违抗障碍的症状与破坏性心境失调障碍有重叠 但破坏性心境 失调障碍的情绪障碍却在对立违抗障碍中罕见 如果存在严重 频繁的脾气爆发和发作间期 持续的情绪紊乱 就可诊断有对立违抗障碍症状的儿童为破坏性心境失调障碍 并且 破坏 性心境失调障碍的诊断要求至少在一个情境中的严重发作 如家里 学校和同伴 和另外 一个情境的轻或中度发作 因此大多数符合破坏性心境失调障碍诊断标准的儿童有对立违抗 障碍的症状表现 但反过来并不如此 只有 15 对立违抗障碍的儿童符合破坏性心境失调 障碍的诊断 如果儿童同时符合两个诊断 则只能诊断为破坏性心境失调障碍 最后 破坏 性心境失调障碍的严重情绪症状和在随访中抑郁障碍和焦虑障碍的较高患病比例 都证明将 破坏性心境失调障碍放进 DSM 5 的抑郁障碍章节是合理的 对立违抗障碍详见 破坏 冲动 控制和品行障碍 章节 这表明 与对立违抗障碍相比 破坏性心境失调障碍存在显著的情 绪问题 但是 仍要指出破坏性心境失调障碍存在情绪问题的同时 有行为问题的风险也很 高 注意缺陷 多动障碍 抑郁症 焦虑障碍和孤独症谱系障碍 与双相障碍或对立违抗障碍 儿童不同的是 破坏性心境失调障碍的儿童可以做出注意缺陷多动障碍 抑郁症和焦虑障碍 的共病诊断 但是 仅在抑郁症或持续抑郁障碍 恶劣心境 的背景下存在易激惹的儿童不 能诊断为破坏性心境失调障碍 只能诊断为抑郁症或持续抑郁障碍 恶劣心境 如果破坏性心境失调障碍的儿童符合焦虑障碍诊断标准 可同时诊断两种障碍 但如果 易激惹仅出现在焦虑障碍恶化时 应诊断为相关的焦虑障碍 而非破坏性心境失调障碍 此 外 孤独谱系障碍儿童在其刻板行为受干扰时也会出现情绪爆发 这种情况下 情绪爆发只 是孤独谱系障碍的继发症状 不应诊断为破坏性心境失调障碍 间歇性爆发性障碍 具有间歇性爆发性障碍症状的儿童 有时会出现严重的情绪爆发 同破坏性心境失调障碍儿童很相似 但间歇性爆发性障碍并不要求在两次爆发之间存在持续 的情绪紊乱 此外 间歇性爆发性障碍仅要求症状持续 3 个月 而破坏性心境失调障碍则 要求症状持续 12 个月 因此 不能在同一名儿童身上做出这两种诊断 对于存在情绪爆发 及发作间期持续性易激惹症状的儿童 只能诊断为破坏性心境失调障碍 共病 5 破坏性心境失调障碍的共病率非常高 诊断时 仅符合破坏性心境失调障碍诊断的儿童 很少见 与其他儿童精神障碍相比 破坏性心境失调障碍和其他 DSM 诊断的共病率更高 其中和对立违抗性障碍的重叠度最高 破坏性心境失调障碍不仅总体共病率高 且共病范围 非常广 就诊的儿童大多存在广泛的破坏行为 情绪 焦虑 甚至孤独谱系症状和诊断 然 而 破坏性心境失调障碍儿童不应存在双相障碍的症状 如果存在 只能诊断为双相障碍 如果符合破坏性心境失调障碍诊断的儿童 同时也符合对立违抗障碍或间歇性爆发性障碍的 诊断标准 那么只能诊断为前者 如前所述 当易激惹仅出现在孤独谱系障碍或强迫性障碍 儿童行为受到干扰而产生焦虑时 或处于抑郁发作时 不能诊断破坏性心境失调障碍 抑郁症 诊断标准 A 在连续的 2 周内有 5 或更多 项下述症状 并且是原有功能的改变 其中至少有一项症 状是 1 心境抑郁 2 对活动失去兴趣或愉快感 注 不包括显然由于躯体情况所致的症状 1 几乎每天 大部分时间心境抑郁 可由主观体验 如感觉悲伤或空虚 无望 或他人 观察到 如流泪 注 在儿童及青少年可表现为易激惹 2 几乎每天大部分时间对所有的或几乎所有的活动的兴趣或愉快感显著减低 主观体验 或他人观察到 3 没有节食时体重明显下降 或体重明显增加 如一个月内体重变化超过 5 或几乎 每天有食欲减退或增加 注 儿童要考虑体重没有得到预期增加的情况 4 几乎每天都有失眠或睡眠过多 5 几乎每天都有精神运动性激越或迟滞 不仅主观感到坐立不安或迟滞 而且他人能观 察到 6 几乎每天都感到疲倦或缺乏精力 7 几乎每天都感到自己无用 或有不恰当的或过分的内疚 可达到罪恶妄想的程度 不 仅是为患病而自责或内疚 8 几乎每天都有思维能力或注意集中能力减退 或者犹豫不决 主观体验或他人观察到 9 反复出现死的想法 不只是怕死 反复出现自杀意念但无特定的计划 或有自杀未 遂 或有特定的自杀计划 B 症状引起具有临床意义 或社交 职业及其他重要功能的损害 C 此障碍并非由于物质的使用或躯体情况的直接生理效应所造成 注 标准 A C 代表一次抑郁发作 注 对于重大丧失的反应 如丧亲 经济损失 自然灾害 严重的疾病或残疾 可能包括标准 A 中提到的极度悲伤 对丧失的思绪反刍 失眠 食欲不振 体重减轻 类似一次抑郁发作 虽然这些症状可以理解或被认为是对重大丧失做出的适当反应 但在此适当反应之外是否存 在抑郁发作仍需慎重考虑 诊断必须基于临床决策实践 而后者须建立在个人经历及所处文 化环境中面对丧失时痛苦表达模式 1基础之上 D抑郁发作不能用分裂情感性障碍 精神分裂症 精神分裂症谱系 妄想性障碍 其他特定 6 和非特定精神分裂症谱系或其他精神病性障碍来解释 E从未出现躁狂发作或轻躁狂发作 注 若所有的躁狂样发作 轻躁狂样发作由物质或其他躯体情况的生理效应所致 不适用此 排除标准 在区分丧恸和抑郁发作时 空虚感与丧失感为丧恸的主要表现 而抑郁发作的表现是持久的 抑郁心境和幸福愉悦感的丧失 丧恸时的烦躁不安程度可能在数天或数周降低或波动 也就 是所说的阵发性丧恸 这些波动往往与对逝者的缅怀或遗物相关 抑郁发作中抑郁心境更持 久 且与对特定人和物的思念无关 丧恸可伴有积极情绪和幽默感 这些在抑郁发作中不存 在 后者的特点是泛化的悲痛和痛苦 丧恸时的想法通常以对死者的缅怀和思念为主 而抑 郁发作中的想法主要是自责或悲观的思绪反刍 丧恸时 人通常有自尊 但在抑郁发作中通 常表现出无价值感和自我厌恶 如果丧恸时存在自责 通常表现是面对逝者的愧疚 如没有 经常拜访 没有告诉逝者自己有多爱他 她 如果丧亲的人考虑到死亡时 想法通常围绕逝 者甚至可能包括 加入 逝者行列 而抑郁发作的患者则因为感觉到生命没有价值 不值得活 着 或无法面对抑郁情绪带来的痛苦 大多考虑结束自己的生命 编码和记录程序 抑郁症的诊断编码取决于疾病是单次发作还是复发 目前严重程度 是否伴有精神病性 特征及缓解状态 如果目前符合抑郁发作诊断标准 需标明严重程度和是否伴有精神病性特 征 如果目前不完全符合抑郁发作标准 需标明是否缓解 编码如下 严重程度 病程标明语 单次发作 反复发作 轻度 p 188 296 21 F32 0 296 31 F33 0 中度 p 188 296 22 F32 1 296 32 F33 1 重度 p 188 296 23 F32 2 296 33 F33 2 有精神病性特征 p 186 296 24 F32 3 296 34 F33 3 部分缓解 p 188 296 25 F32 4 296 35 F33 41 完全缓解 p 188 296 26 F32 5 296 36 F33 42 未能标明 296 20 F32 9 296 30 F33 0 如果诊断为反复发作 那么发作间期须至少连续 2 个月不符合抑郁发作的诊断标准 标明 语的定义可在指定页面找到 如果伴有精神病性特征 则 伴随精神病性特征 与发作的严重程度无关 在记录诊断的名称时 术语按下述次序排列 抑郁症 单次或反复发作 严重程度 精神病 性症状 缓解标明语 及以下适用于目前发作的没有编码的标明语 标明 伴焦虑苦恼 p 184 伴混合性特征 pp 184 185 伴忧郁特征 p 185 伴非典型特征 pp 185 186 伴心境协调的精神病性特征 p 186 7 伴心境不协调的精神病性特征 p 186 伴紧张症 p 186 编号 使用附加编码 293 89 F06 1 伴围产期起病 pp 186 187 伴季节性模式 仅限反复性发作 pp 187 188 诊断特征 除了体重变化和自杀意念外 抑郁症诊断标准中提到的症状必须几乎每天都存在 抑郁 心境必须在一天的大多数时间都存在 而且必须几乎每天都存在 失眠以及疲倦是常见主诉 如果不进一步了解伴随的抑郁症状 将导致漏诊 起初患者可能会否认悲伤 但随着交谈的 深入 抑郁情绪则会通过言谈举止表现出来 如果患者关注躯体不适 医生应该确定其是否 与特定抑郁症状相关 疲倦和睡眠障碍出现频率较高 精神运动性障碍不太常见 如果存在 则一般意味着疾病很严重 如同患者存在妄想或接近妄想的自罪感一样 抑郁发作的基本特征是至少持续 2 周 存在抑郁心境或几乎对所有活动失去兴趣或愉 快感 标准 A 在儿童和青少年中 多表现为易激惹而不是悲伤的情绪 此外个体还应有 至少 4 个以下症状 食欲 体重 睡眠 精神活动的改变 无价值感或自罪 思维 集中 注意力或决策困难 经常想到死亡 或有自杀意念 自杀计划或自杀未遂 如果诊断抑郁发 作 必须有新出现的症状或与个体原来的状态相比有明确的恶化 这些症状必须在至少连续 2 周时间内 几乎每天大部分时间存在 几乎每天都出现 发作必须伴有临床上显著的困扰 或社交 职业或其他重要领域方面的障碍 轻度抑郁发作时功能可能正常 但需付出额外努 力 抑郁发作时情绪表现为郁闷 悲伤 绝望 沮丧或 垂头丧气 标准 A1 起初某些患 者可能会否认悲伤 但随着交谈的深入 悲伤情绪可引出 如 指出看起来他 她快要哭了 有些患者主诉感觉 空虚 情感麻木或焦虑 然而抑郁心境仍可从面部表情和言谈举止推测 出来 有些患者强调躯体不适主诉 如躯体疼痛 不提及悲伤情绪 许多患者存在易激惹 如持续的愤怒 遇事易暴怒或责备他人 对小事产生过分的挫败感 在儿童和青少年中 症状常表现为易激惹或情绪暴躁 而不是心境悲伤或沮丧 这些表现应区别于受挫时的易激 惹 至少在一定程度上 患者几乎总是感到兴趣或愉悦感丧失 个体可能会感觉到丧失了原 来的兴趣和爱好 甚至 漠不关心 或以前认为是愉快的活动 再没有任何享受的感觉 标 准 A2 家庭成员会经常发现患者社交退缩或忽略原来的业余爱好 如以前狂热的高尔夫球 手不再挥杆 喜欢足球的孩子找借口躲避踢球 有些患者性兴趣和性欲显著下降 食欲可能减退或增加 有些抑郁症患者报告 他们不得不强迫自己进食 另外一些人可 能会吃更多或对某些特殊的食品需求量增大 如甜食或其他碳水化合物 当食欲改变很大 任一方向 时 可能出现体重显著减轻或增加 儿童可表现为体重没有得到预期的增加 标 准 A3 睡眠障碍可表现为入睡困难或睡眠过多 标准 A4 失眠通常表现为中段失眠 即夜间 醒后再入睡困难 或终末失眠 即早醒 无法再次入睡 早期失眠 入睡困难 也可能发 生 睡眠过度 嗜睡 的人 可有夜间睡眠时间延长或日间睡眠增加 有时睡眠紊乱可成为 患者的就诊原因 8 精神运动性变化包括激越 如静坐不能 来回踱步 绞手及摩擦 揉搓皮肤 衣物或其 他物品 或迟滞 如讲话 思维和身体动作减慢 回答前停顿增多 讲话时音调减低 语调 低平 词汇减少 内容贫乏 沉默不语 标准 A5 精神运动性激越或迟滞必须严重到能 被他人察觉 而不仅仅是主观感受 精力减退 乏力和疲劳是常见的症状 标准 A6 没有体力消耗的个体也感到持续疲劳 哪怕是微小的活动也需极大的努力 且效率也会下降 如有人可能会抱怨 早上的洗漱和穿 衣让人精疲力竭 并且花费了平时两倍的时间 伴随抑郁发作的无价值或自罪感可能包含对自身价值或罪过做出的不切实际的负性评 价 或者对过去微不足道的失败过度反思 标准 A7 这样的人往往将中性事件或琐碎的日 常事件曲解为个人过错 并且对负性事件过分自责 这种无价值感或自罪感可能有妄想的成 分 如患者认为自己应该对世界贫困负责 因患病不能工作或承担社会责任而产生的自责 很常见 不属于妄想 因此不符合此诊断标准 许多患者报告不能思考 集中注意力或做很微小的决定 标准 A8 他们可能容易分心 或者主诉记忆困难 认知相关的活动往往无法进行 对儿童而言 学习成绩急剧下降可能意 味着儿童不能集中注意 记忆力下降可能是老年人的主要就诊原因 也可能被误认为是老年 痴呆的早期征兆 假性痴呆 当抑郁发作成功治愈 记忆问题往往随之消失 然而 对 一些人尤其是老年人而言 有时抑郁发作是不可逆转的痴呆症的早期表现 与死有关的想法 自杀意念或自杀未遂 标准 A9 是常见的症状 这包括早晨不愿醒 来的消极想法 认为自己死后别人会过得更好 短暂却经常出现的自杀意念 或具体的自杀 计划 更严重的自杀倾向者可能已经开始着手安排后事 如更新遗嘱 清偿债务 购买所 需物品 如绳索或枪 选择自杀的地点和时间 自杀的动机可能包括放弃面对难以逾越的 障碍 强烈希望结束无休止的和难以忍受的痛苦情绪状态 无法预见到任何生活乐趣 或者 不想成为别人的负担 除了制止进一步自杀计划之外 应该采取更有效的措施降低自杀风险 在个体同时有躯体情况 如癌症 中风 心肌梗死 糖尿病 怀孕 时 对抑郁发作症 状的评价变得特别困难 一些抑郁发作的症状 体征和躯体情况相同 如未经治疗的糖尿病 患者体重减轻 癌症患者容易疲劳 怀孕早期嗜睡 怀孕或产后失眠 除非可完全归因于 某一躯体情况 这些症状一般诊断为抑郁症 对这种病人的烦躁 缺乏快感 自罪感或无价 值感 注意力不集中或优柔寡断和自杀观念等非植物神经性症状 应该尤其谨慎地进行评估 抑郁发作的定义修改后包括这些非植物神经性症状 专门用于判定这些个体是否患病 辅助性诊断特征 抑郁症死亡率高 其中大部分是自杀 但这不是唯一的原因 如抑郁症患者住进养老院 的第一年死亡风险显著增加 患者经常哭泣 易激惹 反复思虑 强迫性穷思竭虑 焦虑 恐惧 过度担心身体健康以及抱怨躯体疼痛 如头痛 关节痛 腹痛 或其他部位的疼痛 儿童可能出现分离性焦虑障碍 尽管有大量文献描述抑郁症相关的神经解剖 神经内分泌和神经生理学特征 但仍缺乏 具有足够灵敏度和特异度的实验室检查来作为该病的诊断工具 直到最近 下丘脑 垂体 肾 上腺轴亢进已成为抑郁发作研究最多的异常表现 它可能与忧郁 精神病性特征以及自杀死 亡的风险相关 分子生物学研究也涉及到外周因素 包括神经营养因子和促炎细胞因子的遗 9 传变异 此外 功能性磁共振成像研究提供的证据支持成人抑郁症在情绪加工 奖赏寻求以 及情绪调节等特定神经系统的功能异常 患病率 在美国 抑郁症 12 个月患病率估计为 7 在不同年龄组有显著差异 18 29 岁年龄 组患病率是 60 岁以上年龄组的 3 倍 从青春早期开始 女性患病率是男性的 1 5 3 倍 病程和发展 抑郁症可首发于任何年龄 但青春期发病风险更高 在美国 20 多岁是发病高峰 然 而 老年期首发抑郁也非常普遍 抑郁症的病程差别很大 如极少数个体基本不经历缓解 2 个月或以上的一段时间没有 症状 或只有 1 到 2 个症状不超过轻度 而另一些个体则在发作间期很多年很少或根本没 有症状 区分就诊者中慢性抑郁症状加重的患者与新出现症状的患者非常重要 抑郁症状的 慢性特征显著增加了人格 焦虑以及物质使用等障碍的风险 减少了治疗后症状全部消失的 可能性 因此 询问正在经历抑郁症状的个体并确定最近至少 2 个月内是否完全没有抑郁 症状 这一点非常重要 通常 2 5 的抑郁障碍患者可在发病 3 个月内痊愈 4 5 的患者可在 1 年内痊愈 新发病 是短期痊愈的重要决定因素 仅抑郁几个月的个体通常均可自愈 痊愈率低与精神病性特征 显著的焦虑 人格障碍以及症状严重程度有关 与本次发作持续时间无关 复发风险随缓解时间延长而降低 在上次发作程度重 年轻患者以及多次发作的患者中 复发风险较高 在缓解期 即使轻度抑郁症状的持续存在也可有力预测复发 许多双相障碍最初表现为一或多次抑郁发作 很多最初表现为抑郁症的个体 后来诊断 为双相障碍 这在青春期发病 有精神病性特征 有双相障碍家族史的个体中更常见 有 混 合特征 的患者未来诊断为躁狂或轻躁狂的风险也很大 抑郁症 尤其是有精神病性特征的 患者 也可能转变为精神分裂症 反过来的可能性则很小 尽管抑郁障碍的患病率存在性别差异 但是在临床表现 疾病病程或治疗反应中并未见 到此种差异 同样也未见年龄对抑郁症病程或治疗反应的明显影响 然而一些症状还是存在 年龄差异 例如嗜睡和贪食更容易出现在年轻患者 而忧郁症状及精神运动性障碍多见于年 长者 中老年人自杀未遂的可能性较小 然而自杀死亡的风险却较高 发病年龄早的抑郁障 碍患者更可能患人格障碍 抑郁症的病程一般不随个体年龄增加而改变 平均痊愈时间较恒 定 发作的可能性也不会随着时间的推移而增减 风险和预后因素 气质类型 神经质 消极情感 是抑郁症发病的一个明确危险因素 神经质的个体在应 激性生活事件刺激下更容易发展为抑郁障碍 环境因素 童年期不良经历 尤其存在多种不良经历 是抑郁症重要的危险因素 应激 性生活事件是公认的抑郁发作的诱因 但发病前存在与否并不能对预后或选择治疗方案的提 供帮助 遗传和生物因素 一级亲属中有抑郁症的个体患病风险较一般人群高出 2 4 倍 其早期 发病和复发的相对危险度更高 遗传度估计为 40 且神经质人格在遗传易感性中占有重 10 要地位 病程影响因素 基本上所有重性的非情感性精神障碍都增加抑郁障碍的患病风险 在其 他疾病基础上发展的抑郁症也往往更难治疗 其中最常见的是物质使用 焦虑和边缘型人格 障碍 这些疾病也会因抑郁症状的掩盖而延误诊断 抑郁症状的持续临床改善也有赖于上述 相关疾病的恰当治疗 同样慢性或致残的躯体情况也增加抑郁发作的风险 糖尿病 病理性 肥胖和心血管疾病等常见病往往伴有抑郁发作 与健康人相比 它们并发的抑郁发作更有可 能慢性化 文化相关诊断问题 跨文化研究显示 抑郁症的性别患病率 平均发病年龄相近 因疾病增加的物质滥用风 险也类似 而 12 个月患病率不同地区的差异却有 7 倍之大 虽然研究发现对抑郁症的表述 存在显著的文化差异 但并不支持特定文化与特定症状存在简单的联系 医生应意识到 大 多数抑郁症在许多国家的基层医疗机构未能识别 在许多文化中 躯体不适是重要的主诉 标准 A 中的失眠和精力减退症状是诸多文化中最一致的报道 性别相关诊断问题 尽管抑郁症女性发病率较高已在流行病学中得到重复验证 但在症状 病程 治疗反应 或功能损害上未见明显的性别差异 女性自杀未遂的风险高 而自杀死亡的风险低 抑郁障 碍自杀率的性别差异并没有一般人群中那么明显 自杀风险 抑郁发作的任何时期都可能发生自杀行为 公认的危险因素是曾有自杀未遂或自杀威胁 但应注意的是 大多数自杀死亡之前并没有自杀未遂 男性 单身 独居 突出的绝望感可 增加自杀死亡风险 边缘性人格障碍可显著增加自杀行为的发生风险 抑郁症的功能影响 许多抑郁症的功能损害来自于个别症状 损害可以非常轻微 甚至和患者接触的人都没 有意识到抑郁症状 但损害也可以到完全丧失能力的程度 患者无法生活自理 甚至发展为 缄默或木僵 在综合性医疗结构就诊的患者中 抑郁症患者存在更多的疼痛和躯体情况 在 生理 社会和角色功能方面的损害也更明显 鉴别诊断 伴易激惹的躁狂发作或混合发作 重度抑郁发作的突出易激惹情绪很难与伴易激惹的躁狂发 作或混合发作鉴别诊断 因而需要对是否存在躁狂症状进行仔细的临床评估 其他躯体情况所致的心境障碍 如果根据个人史 体格检查 实验室检查 情绪紊乱无法判 断为某特定躯体情况 如多发性硬化 中风 甲状腺功能减退 直接的病理生理结果所致 那么 就可诊断为抑郁发作 物质 药物引发的抑郁或双相障碍 这类障碍与抑郁症的区别在于物质 如成瘾药物 处方药 物 毒素 可能与情绪紊乱存在病因学上的相关 若抑郁心境只在可卡因戒断的背景下发生 则诊断为可卡因引发的抑郁障碍 注意缺陷 多动障碍 注意力不集中和低挫折耐受在注意缺陷 多动障碍以及抑郁发作都可以 出现 如果同时满足两个诊断标准 除了情感障碍外 也要诊断注意力缺陷 多动障碍 然 11 而 当注意缺陷 多动障碍的儿童的情绪紊乱以易激惹为特点而不是悲伤或兴趣减退时 临 床医师须谨慎以免过度诊断为抑郁发作 伴抑郁心境的适应障碍 发生在心理社会应激反应下的抑郁发作要与伴抑郁情绪的适应障碍 相鉴别 后者达不到抑郁发作的全部诊断标准 悲伤情绪 最后 悲伤情绪是人类与生俱来的情感体验 不应被诊断为抑郁发作 除非达到 诊断标准的程度 如 9 条症状中的 5 条 持续时间 例如至少 2 周几乎每天大部分时间 以及临床显著的苦恼或损害 当抑郁情绪引起显著的临床损害但未达到持续时间和程度标准 时 则诊断其他特定性抑郁障碍 共病 抑郁症常与物质相关障碍 惊恐障碍 强迫性障碍 神经性厌食 神经性贪食以及边缘 型人格障碍等共病 持续性抑郁障碍 恶劣心境 诊断标准 300 4 F34 1 指 DSM 中定义的慢性抑郁症和心境恶劣障碍的合并 A 一天中的大部分时间存在抑郁心境 主观体验或他人观察到 的天数比没有抑郁心境 的天数多 至少已 2 年 注 儿童和青少年可以是易激惹 并且持续时间至少 1 年 B 抑郁时存在 2 或更多 项如下症状 1 食欲减退或增加 2 失眠或睡眠过多 3 精力不足或疲倦 4 自我评价过低 5 注意难以集中或犹豫不决 6 绝望感 C 在 2 年 儿童和青少年为 1 年 中 不存在标准 A B 的时间一次不超过 2 个月 D 符合抑郁发作的症状可连续出现 2 年 E 从未有过躁狂发作或轻躁狂发作 从不符合环性情绪障碍的诊断标准 F 症状不能用分裂情感障碍 精神分裂症 妄想性障碍 其他特定或非特定的精神分裂 症谱系或其他精神病性障碍解释 G 症状不是由于物质 例如成瘾药物 处方药物 或躯体情况 例如甲状腺功能减退症 直接生理性效应所致 H 症状引起具有临床意义的苦恼或者社交 职业或其他重要功能的损害 注 由于抑郁发作的诊断标准包含持续性抑郁障碍 恶劣心境 症状清单之外的 4 个症状 少数患者存在持续 2 年以上的抑郁症状 但仍不符合持续性抑郁障碍诊断标准 如果发作 的某个时点达到了抑郁发作的标准 那么应诊断为抑郁症 否则诊断为其他特定或非特定的 抑郁障碍 标明 12 伴焦虑痛苦 p 184 伴混合特征 p 184 185 伴忧郁特征 p 185 伴非典型特征 pp 185 186 伴心境协调的精神病性特征 p 186 伴心境不协调的精神病性特征 p 186 伴围产期发作 pp 186 187 标明 部分缓解 p 188 完全缓解 p 188 标明 早发 21 岁前发病 晚发 21 岁或 21 岁以后发病 标明 最近 2 年持续性抑郁障碍 单纯恶劣心境障碍 至少近 2 年内没有达到抑郁发作标准 持续性抑郁发作 过去 2 年间达到抑郁症发作的标准 间歇性抑郁发作 目前发作 目前达到抑郁发作诊断标准 但在过去 2 年间的 最少 8 周内症状达不到抑郁发作的标准 间歇性抑郁发作 目前不发作 目前未达到抑郁发作诊断标准 但在过去最少 2 年内 达到 1 次以上的抑郁发作标准 标明目前严重程度 轻度 p 188 中度 p 188 严重 p 188 诊断特征 持续性抑郁障碍 恶劣心境 的基本特征是一天中大部分时间存在抑郁心境的天数比没 有抑郁心境的天数多 至少已 2 年 若为儿童和青少年 则至少 1 年 标准 A 这种疾病 指 DSM 中定义的慢性抑郁症和心境恶劣障碍的合并 抑郁症可能先于或发生于持续性抑 郁障碍期间 症状符合抑郁发作标准达 2 年的患者 应同时给予持续性抑郁障碍和抑郁症 的诊断 持续性抑郁障碍的个体常用悲伤或 垂头丧气 描述自己的心情 抑郁心境期间 至少满 足标准 B 的 6 个症状中的 2 个 因为这些症状已经成为个体日常体验的一部分 尤其是在 早期发病的情况下 如 我一直是这样 所以除非被直接问到 他们很少主动提及其抑郁情 绪 在 2 年期间 儿童或青少年为 1 年 无症状期的持续时间不超过 2 个月 标准 C 患病率 持续性抑郁障碍包含了 DSM 的恶劣心境与慢性抑郁发作 在美国 估计持续性抑郁 障碍 12 个月患病率为 0 5 慢性抑郁症为 1 5 13 病程和发展 持续性抑郁障碍通常早期 隐匿起病 如儿童期 青春期或成年早期 慢性病程 对 于同时具有持续性抑郁障碍与边缘性人格障碍的患者 其长期共存的特征提示二者具有共同 的机制 早期发病 如 21 岁前 与较高的共病人格障碍或物质使用障碍风险有关 当达到抑郁发作水平后 症状随之会降至较低水平 然而 在某一时期 与抑郁发作相 比 持续性抑郁障碍的抑郁症状 治愈可能性更小 风险及预后因素 气质类型 远期预后不良的预测因素包括 神经质 消极情绪 症状严重程度 整体功 能不良以及存在焦虑障碍或品行障碍 环境因素 儿童期危险因素包括失去父母或与父母分离 遗传和生物因素 DSM 中恶劣心境与慢性抑郁症在发展 病程或家族史等方面都没有 明显区别 因此 与二者有关的早期发现都可适用于持续性抑郁障碍 与抑郁症相比 持续 性抑郁障碍患者的一级亲属患该病的可能性更大 且总体上更易罹患抑郁障碍 持续性抑郁障碍可能与某些脑区 如前额叶 前扣带回 杏仁核 海马 有关 其多导 睡眠图也可能存在异常 持续性抑郁障碍对功能的影响 持续性抑郁障碍对社会及职业功能的影响差异很大 与抑郁症相当或更为严重 鉴别诊断 抑郁症 如果存在抑郁心境和 2 个或以上符合持续性抑郁发作的症状 达 2 年或以上 持续性抑郁障碍的诊断即成立 该诊断主要依赖于 2 年的病程 这一点可与抑郁发作相区 别 后者持续时间不足 2 年 如果此阶段的任何时间 症状达抑郁发作标准 那么抑郁发 作 应做为持续性抑郁障碍的一个标明语 而不是独立诊断 如果患者目前症状符合抑郁发 作 应标明 间歇性抑郁发作 目前发作 如果抑郁发作持续至少 2 年 且目前仍存在 应 该标明 持续性抑郁发作 如果目前不符合抑郁发作 但在至少 2 年期间有 1 次或以上抑郁 发作 应该标明 间歇性抑郁发作 目前不发作 如果过去 2 年内无抑郁发作 则标明 单 纯恶劣心境 精神病性障碍 抑郁症状是慢性精神病性障碍的常见症状 例如分裂情感障碍 精神分 裂症 妄想性障碍 如果抑郁症状只是在精神病性障碍的病程中 包括残留期 出现 不 能单独诊断持续性抑郁障碍 由于其他躯体情况所致的抑郁或双相及相关障碍 持续性抑郁障碍必须区别于由于其他 躯体情况所致的抑郁或双相及相关障碍 如果基于病史 体格检查 实验室检查判断情绪失 调是某一特定的慢性疾病 例如多发性硬化病 的直接病理生理效应所致 则可以诊断 由 于其他躯体情况所致的抑郁或双相及其相关障碍 如果抑郁症状不是由其他疾病的生理效 应所致 应记录原发的精神障碍 持续性抑郁障碍 躯体情况应作为共病 例如糖尿病 标 明 物质 药物引发的抑郁或双相障碍 物质 药物导致的抑郁或双相及其相关障碍与持续性 抑郁障碍区别在于 前者的病因可归因于物质 成瘾药物 处方药物 毒素 所致 14 人格障碍 研究表明人格问题通常与之共存 当同时符合持续性抑郁障碍和人格障碍的 诊断标准 可以做出共病诊断 共病 与抑郁症相比 通常持续性抑郁障碍患者更易共患其他精神疾病 尤其患焦虑障碍 物 质滥用的风险更高 早发的持续性抑郁障碍与 DSM 中 B 簇和 C 簇人格障碍密切关联 经前期焦躁症 诊断标准 625 4 N94 3 A 在大多数月经周期 月经来潮前 1 周出现至少 5 项症状 月经来潮后几日内开始缓解 月经结束后 1 周逐渐消失 B 下列症状中至少存在 1 项 1 显著的情感紊乱 如情绪波动 突然想哭或悲伤 对拒绝更敏感 2 显著的易激惹或发怒或人际冲突增多 3 显著的情绪低落 绝望感或自责 4 显著的焦虑 紧张和 或感到紧张 坐立不安 C 至少存在下述症状中的 1 项 且符合标准 B C 的症状总数达到 5 项 1 日常活动的兴趣减少 如工作 上学 交友 爱好 2 主观感到注意集中困难 3 嗜睡 易疲乏或者显著的精力缺乏 4 显著的食欲改变 食量过多 或对特定食物的渴望 5 睡眠过多或失眠 6 不知所措或失控感 7 躯体症状如乳房憋胀或触痛 关节或肌肉疼痛 腹胀或体重增加 注 标准 A C 的症状必须在过去 1 年的大多数月经周期出现 D 上述症状引起有临床意义的苦恼 或者影响工作 学习 日常社会活动 人际关系 如 回避社交 工作 学习或家务的能力及效率下降 E 这些紊乱不仅仅是其他疾病症状的恶化 如抑郁症 惊恐障碍 持续性抑郁障碍 恶 劣心境 或人格障碍 尽管该病可能与上述某一障碍同时发生 F 标准 A 症状应每日随访评估至少 2 个症状周期以确定存在 注 在此以前 可先做 出临时诊断 G 这些症状与物质 成瘾药物 处方药物 其他药物 或其他躯体情况 如甲状腺功能 亢进 的生理效应无关 记录程序 如果尚未经过至少 2 个症状周期每日随访评估证实 诊断后需标明 临时的 如 经前 期焦躁症 临时的 诊断特征 经前期焦躁症的基本特征是在经前期反复出现的情感不稳 易激惹 烦躁不安 焦虑情 15 绪 月经来潮前出现 来潮后短时间内缓解 情绪症状常伴随行为和躯体症状 且必须在过 去 1 年的大部分月经周期均出现 并对工作或社会功能产生不利影响 伴随症状的强度和 或广度可能与患者所处社会 文化背景特征 家庭状况以及某些更具体的因素如宗教信仰 社会容忍度 女性角色等相关 通常 症状高峰出现在月经来潮时 症状延续到月经来潮最初的几天是很常见的 但此 后的卵泡期肯定没有症状存在 虽然其核心症状包括情绪和焦虑症状 但行为和躯体症状通 常也会出现 仅有躯体和 或行为症状而没有情绪和 或焦虑症状则不能诊断 症状具有和其 他精神障碍相当的严重度 而不是持续时间 例如抑郁发作或广泛性焦虑障碍 需要在至少 2 个症状周期中完成每日随访评估以证实该临时诊断 支持诊断的相关特征 偶有报道 月经周期的黄体后期可出现妄想和幻觉 有人认为月经前期是自杀的高危期 患病率 经前期焦躁症在经期女性中 12 个月患病率为 1 8 5 8 基于回顾性研究而非前瞻性 观察的估计患病率往往偏大 然而 基于持续 1 2 月每日随访评估的估计患病率又缺乏代表 性 因为多数有严重症状的患者不能完成每日随访评估 经前期焦躁症的最准确的估计患病 率 在达诊断标准不伴功能损害的女性中是 1 8 在达诊断标准伴功能损害不伴其他精神 疾病症状的女性中是 1 3 发展和病程 经前期恶劣心境障碍可发生在初潮后的任何时刻 为期 40 个月的随访研究发现 其发 病率是 2 5 95 CI 1 7 3 7 有趣的是 很多患者在绝经前期症状恶化 尽管周期性的 激素水平改变会引起症状再现 但绝经后症状即消失 风险及预后因素 环境因素 与经前期恶劣心境障碍有关的环境因素包括 应激 人际创伤史 季节改变 社会文化对女性性行为尤其性别角色的影响 遗传和生物因素 经前期恶劣心境障碍的遗传度未知 然而 对于经前期症状而言 估 计遗传度在 30 80 多数稳定的经前期症状约有 50 的遗传倾向 病程影响因素 经常口服避孕药物的女性其月经前期的不适主诉较少 文化相关诊断问题 经前期恶劣心境障碍不属于文化依存症侯群 在美国 欧洲 印度和亚洲其他地区都有 报道 但不同种族间的患病率是否有差异仍不清楚 然而 文化因素可能会显著影响症状的 频率 强度 症状的表达方式以及患者寻求帮助的方式 诊断特征 如前文所述 诊断经前期恶劣心境障碍需至少 2 个月的每日随访评估 问题严重度日常 评定量表 月经前期情绪症状观察量表等量表 具有良好的效度 已广泛用于经前期恶劣心 境障碍的临床试验 月经前期紧张综合征评定量表有自评和他评版本 两者都具有良好的效 度 广泛应用于经前期恶劣心境障碍中患者的疾病严重程度的评估 16 经前期恶劣心境障碍对功能的影响 在月经前 1 周 症状须与有临床意义的情绪低落和 或明显的社会或工作能力损害相关 社会功能受损可能表现为婚姻不和谐 与子女 其他家庭成员或朋友的关系出现问题 长期 的婚姻或工作问题不应与经前期恶劣心境障碍相关的功能紊乱相混肴 鉴别诊断 经前期综合征 经前期综合征不同于经前期恶劣心境障碍 经前期综合征的患者符合经 前期恶劣心境障碍的症状不足 5 项 且没有情感症状 尽管经前期综合征的估计患病率差 异较大 但经前期综合征比经前期恶劣心境障碍更常见 虽然经前期综合征也在月经前期出 现 但一般认为程度轻于经前期恶劣心境障碍 如果经前期只表现为躯体或行为症状 不伴 有情感症状 可诊断为经前期综合征 而不是经前期恶劣心境障碍 痛经 痛经是月经来临时的疼痛综合征 但是不同于以情绪变化为特征的综合征 而且 痛经的症状始于月经来临 但从定义上看 经前期恶劣心境障碍始于月经来临前 虽然也可 能延长至月经初期的数天内 双相障碍 抑郁症 持续性抑郁障碍 恶劣心境 许多患有 不论原发或是物质 药物 引发 双相障碍 抑郁症或持续性抑郁障碍的女性都认为自己患有经前期恶劣心境障碍 然 而 当描述症状时 她们意识到这些症状并不是规律性地出现于月经前 其他精神障碍的女 性患者会出现与月经周期无关的慢性或间断性的症状 然而 月经来临更容易记忆 所以她 们认为症状只发生在月经前期或是在月经前期恶化 因此需要每日随访评估以确定症状的存 在 如果医生只依赖于回顾性症状 那么鉴别诊断很困难 因为经前期恶劣心境障碍与其他 疾病的症状有诸多重叠 在经前期恶劣心境障碍与抑郁症 持续性抑郁障碍 双相障碍 边 缘性人格障碍鉴别诊断时 这些重叠的症状尤其明显 然而 与未患该病的人群相比 经前 期恶劣心境障碍人格障碍的发病率并没有增加 激素治疗 一些存在中度到重度的经前期恶劣心境障碍症状的女性患者 也许会尝试激 素治疗 包括激素类避孕剂 如果此类症状在使用外源性激素的初期出现 则该症状主要由 使用激素所致 而非经前期恶劣心境障碍 如果停用激素后症状消失 那么这种情况与